第9章外科休克病人护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 外科休克病人的护理,一,.,定义,休克,是机体受到强烈的致病因素侵袭后，,有效循环血容量锐减,，,微循环血液灌注不足,所导致的,组织细胞缺血缺氧,、,代谢紊乱,、,重要器官功能受损,的一种危急临床综合征。,第一节,概述,二,.,病因与分类,1.,低血容量性休克,2.,感染性休克,3.,心源性休克,4.,过敏性休克,5.,神经源性休克,各种休克共同的病理生理基础是：,有效循环血容量锐减、,组织血液灌注不足,三,.,病理生理,机体维持有效循环血量的三大因素,1.,有效的心排出量,2.,充足的血容量,3.,适宜的周围血管张力,变化,休克,（一）微循环变化,1.,微循环收缩期（休克早期）：缺血缺氧期,有效循环血量锐减,血压下降、心跳加快,（,机体代偿,）外,周和内脏小血管收缩,“,少灌少出,”,低灌注,回心血量增加,（,1,）心率加快,-,心舒期缩短,-,在心舒期内流出的血量减少,-,心舒,期末主动脉内存留的血量增多,-,舒张压升高,（,2,）在心舒期末主动脉内血量增加的基础上，心缩期动脉内,血量也增加，但动脉血压升高使血流加快,-,较多的血液流,出,-,收缩压升高的少,-,脉压减小,病人皮肤因灌注不足而,苍白，,积极治疗易纠正。,2.,微循环扩张期（休克中期）,休克继续发展,组织,缺血缺氧加重,细胞无氧代谢,乳酸堆积,毛细血管前括约肌舒张（多进）,后括约,肌收缩（少出）,“,多进少出,”,再灌注,状态,血液滞,留,皮肤,发绀,毛细血管压力增高,回心血量减少，,心排血量减少,血压下降,、心脑灌注不足，休克加重。,3.,微循环衰竭期（休克晚期）,血液浓缩,粘稠度，在酸性环境中处高凝,态,红细胞、血小板易凝集形成,微血栓,，甚至,发生,弥散性血管内凝血,DIC,“,不进不出,”,停滞,状态,缺血缺氧严重,组织坏死、多器官功能,受损，病人易出现,广泛性出血现象,。,（二）重要器官损伤,肺,：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，,严重时导致急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）。,肾,：肾血流量水钠潴留、尿量 急性,肾衰,心,：冠状,A,血流缺血缺氧心肌受损心衰,脑,：脑血流量脑缺氧脑水肿、颅高压,肝,：合成、代谢功能受破坏肝昏迷,第二节 休克病人的护理,一,.,护理评估,(,一）,.,致病因素及分类,1.,低血容量性休克：,血容量锐减,（,1,）失血性休克：各种疾病导致的大出血,（,2,）失液性休克：大面积烧伤、严重呕吐、腹泻体,液丢失,2.,感染性休克：,严重感染，病原菌释放毒素造成心,肌损害、血管扩张、细胞损害等。,2.,身体状况,（,1,）,休克代偿期：,微循环收缩期,神志清楚、精神紧张、烦躁不安，皮肤色泽,苍白,、,发冷，脉搏增快，尿量正常或减少。,舒张压升,高，收缩压正常或稍高，脉压缩小,30mmhg,。,此期处理得当，休克易恢复。,（,2,）,休克期：,微循环扩张期,表情淡漠、反应迟钝，面色苍白，皮肤,发绀,，四肢,湿冷，脉搏细速，呼吸急促，尿量减少，,血压下降,。,（,3,）,休克晚期：,微循环衰竭期,意识模糊、甚至昏迷，,皮肤黏膜瘀点、瘀斑,，四肢,厥冷，心音弱、脉搏不清，呼吸微弱，少尿或无尿，,体温不升，,血压测不出,。,分期,休克早期,休克期,休克晚期,神志,清楚 烦躁不安,表情淡漠 迟钝,模糊甚至昏迷,口渴,明显,很明显,非常明显,皮肤粘膜,苍白 发凉,发绀，发冷,瘀点、瘀斑,脉搏,100,次,/,分 有力,100-120,次,/,分,速而细弱、摸不清,血压,血压升高或正常,脉压缩小,血压下降,脉压小,收缩压,70mmHg,或测不到,呼吸,增快,微弱或不规则,尿量,正常或减少,尿少,尿少或无尿,失血量,800ml(1600ml (40%),急促,3.,辅助检查,血、尿常规：血容量、感染,动脉血气分析：呼吸功能、酸碱平衡,凝血功能监测：,DIC,诊断,CVP,：血容量,4.,心理,社会状态,焦虑、恐惧,二,.,护理诊断,1.,体液不足 与大量失血、失液有关。,2.,体温异常 与感染、组织灌注不足有关,3.,气体交换受损 与缺氧、呼吸改变有关,4.,焦虑、恐惧 与病情危重、担心疾病预后有关,5.,潜在并发症 感染、压疮、多器官多系统衰竭,三,.,处理原则,基本措施：,扩充血容量,1.,一般紧急治疗：,立即控制创伤所致的大出血。,保持呼吸道通畅。,采取休克体位：增加回心血量、减轻呼吸困难。,中凹卧位,：头及躯干抬高,20-30,下肢抬高,15-20,2.,补充血容量,：,最基本有效,的措施,3.,积极处理原发病。,4.,纠正酸碱平衡失调。,5.,应用血管活性药物：,血管收缩剂：去甲肾、间羟胺、多巴胺,组织坏死,血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品,前提补足血容量,强心剂：西地兰,减慢心率,6.,治疗,DIC,，改善微循环,DIC,早期：用肝素抗凝,DIC,晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、右旋糖酐,-40,7.,糖皮质激素的应用,调节应激反应,三,.,护理措施,1.,病情观察：,（,1,）生命体征,（,2,）意识,:,反映,脑组织灌流,情况,（,3,）皮肤色泽、温度：反映,体表灌流,情况,（,4,）,CVP,：反映,血容量和右心功能，,正常值,5-10cmH2O,CVP5,血容量不足,CVP15,心功能不全,CVP20,充血性心力衰竭,（,5,）,24h,出入量：尿量,25ml/h,血容量不足,尿量,17ml/h,急性肾衰竭,尿量,30ml/h,休克好转,2.,一般护理,（,1,）,体位 ：中凹卧位。,（,2,）保持呼吸道通畅：,清理呼吸道，吸氧，气管插管,或切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。,（,3,）维持正常体温：降温，皮肤护理，保暖。,（,4,）预防意外损伤：护栏，夹板固定输液肢体。,3.,药物治疗的护理,（,1,）扩容的护理：,首选平衡盐,建立静脉通路,两条以上，迅速,合理补液,根据心肺功能、,BP,、,CVP,调节量和速度,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,高,高,正常,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,心功能不全,/,血容量,相对过多,容量血管过度收缩,血容量不足,/,心功能不全,加快补液速度,适当补液,强心药、纠酸,舒张血管,舒张血管,*补液试验,中心静脉压与补液的关系,（,2,）应用血管活性药物的护理,使用时从,低浓度、慢滴速开始,。,严防药物外渗，,防止组织坏死,。,BP,平稳后，停药前应逐渐降低浓度、减慢速度,血容量补足前提下，方可使用扩血管药物。,（,3,）纠正代谢紊乱的护理。,（,4,）处理原发病的护理。,（,5,）防止感染的护理。,无菌技术、呼吸道护理、导尿管护理、抗生素,（,6,）维护重要器官功能的护理,心,强心 肾,利尿药 肺,气管切开,/,插管,4.,心理护理。,第二节 感染性休克,定义：,感染性休克常继发于以,G,-,杆菌为主,的感,染，如胆道化脓性感染、急性化脓性,腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染,及败血症等，亦称内毒素性休克。,根据血流动力学，心排出量和周围血管阻力,进行分类,1.,高动力型（高排低阻型）：,少见。,外周血管扩张,-,微循环血流加快,-,血容量增多,-,以血管扩张为主。,特点：高心排血量、低外周阻力、低血压、中心静脉压正常或偏高，血流增多，四肢皮肤干燥温暖，又称暖休克。,1.,致病因素及分类,2.,低动力型（低排高阻型）：多见,外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗,出导致血容量减少，以血管收缩为主。,特点：低心排血量、高外周阻力、低血压、低,中心静脉压，四肢皮肤湿冷发绀，又称,冷休克,。,2.,身体状况,冷休克,暖休克,心排出量,低,高,周围血管阻力,高,低,神志,躁动淡漠或嗜睡,清醒,皮肤色泽温度,苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷,潮红 温暖 干燥,CAP,充盈时间,延长,1,2,秒,脉搏,细速,慢，有力,脉压,30,mmHg,尿量,30ml/h,常见致病菌,G,杆菌,G,+,球菌,抗休克和抗感染同时进行,1.,补充血容量,首选以平衡盐溶液为主，配合适量的胶体、,血浆或全血。,2.,控制感染,:,应用抗生素、治疗原发病。,3.,治疗原则,3.,纠正酸中毒,5%,碳酸氢钠溶液,100-200ml,4.,血管活性药物的应用,5.,应用糖皮质激素,早期、足量、短程使用。冲击大剂量给药,一般只用,1-2,次。,3.,护理诊断,体液不足：,与微血管扩张，血液淤滞有关,心输出量减少：,与体液不足、心功能不全有关。,组织灌注量改变：,与心、肺、肾血液供应减少有关。,气体交换受损：,与呼吸型态改变有关。,体温过高：,与细菌感染有关。,4.,护理措施,1.,病情观察,2.,药物治疗的护理,3.,心理护理,1.,加强自我保护，避免损伤。,2.,损伤后有活动性出血者及时处理。,3.,如有高热，进行降温。,4.,有肝脾破裂者，及早给予手术处理。,五,.,健康教育,练习题,1,、以下哪一项不是休克早期的临床表现,A,、精神兴奋,B,、面色苍白,C,、尿量减少,D,、血压下降,E,、脉压减小,2,、关于休克护理，下列哪项不妥,A,、平卧位,B,、常规吸氧,C,、给热水袋进行保温,D,、观察每小时尿量,E,、定时测血压、脉搏,3,、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标,A,、尿量,B,、血压,C,、脉搏,D,、神志,E,、肢端温度,4,、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是,A,、纠正酸中毒,B,、心功能正常,C,、补足血容量,D,、先用血管收缩剂,E,、与皮质激素同用,5,、抗休克首要而基本的措施是,A,、补充血容量,B,、改善心功能,C,、纠正酸中毒,D,、改善周围血管张力,E,、防治急性肾衰,6,各种类型休克基本病理变化是,A,血压下降,B,中心静脉压下降,C,脉压减小,D,尿量减少,E,有效循环血量锐减,7,以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用,A,中分子右旋糖酐,B,低分子右旋糖酐,C,5,葡萄糖等渗盐水,D,10,葡萄糖液,E,5,碳酸氢钠,8,治疗休克最基本的措施是,A,应用血管活性药物,B,扩充血容量,C,应用抗生素,D,应用强心药,E,纠正酸中毒,9,关于休克护理，下列哪项不妥,A,平卧位,B,常规吸氧,C,给热水袋，保暖,D,观察每小时尿量,E,每,15,分测血压、脉搏,1,次,10,休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液,A,，血压降低,B,CVP,正常,C,，血压降低,D,血压正常,E,CVP,正常，血压降低,11,休克病人快速输液时，应警惕,A,局部胀痛,B,液体渗出血管外,C,血液过度稀释,D,肺水肿及心力衰竭,E,血压升高,12,抗休克最基本的治疗措施是,A,应用血管活性药物,B,扩充血容量,C,纠正酸中毒,D,应用抗生素,E,增强心功能,13,男性，,42,岁，因,“,急性化脓性梗阻性胆管炎,”,急诊人院，寒战，体温骤升至,41,，脉搏,112,次分，血压,85,65mmHg,，其休克类型为,A.,感染性休克,B.,低血容量性休克,C.,心源性休克,D.,神经性休克,E.,过敏性休克,14,男性，,30,岁，双下肢及胸腹部烧伤,6,小时，血压,70,50mmHg,，中心静脉压,3cmH2O,，尿量,15ml/L,，表明该病人存在,A.,血容量严重不足,B.,心功能不全,C.,血容量过多,D.,毛细血管过度收缩,E.,肾功能不全,15,休克病人男性，,20,岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但,2,日来每小时尿量均不足,17ml,，尿比重，提示：,A,血容量仍不足,B,心功能不全,C,肾功能衰竭,D,肾上腺皮质功能不全,E,抗利尿激素分泌过多,16,王某，,40,岁，感染性休克，监测（,18cmH2O,），,BP80,60mmHg,，尿量,20ml/,小时，应如何处理：,A.,按原速输液，加利尿剂,B.,减慢输液,C.,加速输液,D.,减慢输液，给强心剂,E.,维持原状,女性成人，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，,R 26,次,/,分钟，,P 120,次,/,分钟，,BP 12/10 kpa (90/75mmHg),。,对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相应的护理措施。,作 业,