颅内血肿之慢性硬膜下血肿

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性硬膜下血肿,周小妹,概念,慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶。血肿有一黄褐色或结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。,硬膜下血肿是常见的,颅内血肿,之一，可分为急性，亚急性及慢性三种。,硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚,急性硬膜下血肿,，多在伤后数小时或数日出现临床症状。,慢性硬膜下血肿,常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。,急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。,二、病因与发病机制,头部外伤是慢性硬膜下血肿最常见的致病原因之一，5084%的患者有明确的头部外伤史，但由于头部外伤轻微，外伤距发病时间较长时，一般容易被患者和家属忽略，部分患者只是在追问时才被问出。老年人由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，当头部受到突然加速或减速运动时，可引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤渗血。也可因静脉窦、蛛网膜颗粒或硬脑膜下水瘤受损出血引起。非损伤性硬脑膜下血肿非常少见，在慢性硬脑膜下血肿的患者中约有12.8%的患者伴有高血压，所以高血压、动脉硬化可能是容易导致出血原因之一。,此外，一些患有慢性硬脑膜下血肿的老年病人，常有慢性酒精中毒病史，因长期饮酒可造成肝功能损伤，导致凝血机制障碍，酗酒后又易造成颅脑损伤。还有1238%与应用抗凝或抗血小极凝集治疗有关，如长期服用阿司匹林、双嘧达莫等。,慢性硬脑膜下血肿的出血来源多为桥静脉或皮质小静脉，血液流至硬脑膜下腔后逐渐凝固， 1周左右血肿开始液化，血肿周围形成包膜，其外膜富于窦状毛细血管，不断释放血管活性物质，造成局部高纤溶状态，使血肿被膜反复出血，导致血肿腔逐渐增大，引起颅内压增高，进一步对脑组织造成压迫,小儿慢性硬脑膜下血肿多为双侧，常为产伤所致，产后损伤多见于6个月以内。此外，小儿营养不良、败血症、颅内外炎症、出血性疾病者、甚至严重脱水的婴幼儿，也可发生慢性硬脑膜下血肿。,三、临床表现,1病史慢性硬脑膜下血肿是一种特殊类型颅内血肿，国内一组报道，在72例老年慢性硬脑膜下血肿中，有头部外伤史者63例，占87.5%。由于外伤轻微，临床上约1/5患者和家属不能回忆起有关颅脑外伤病史。通常本病病程为慢性经过，最长者可达一年半或更长,2精神症状老年人的精神障碍较为突出，常表现为表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，寡言少语，多睡，甚至精神失常，部分患者有大小便失禁等。极易被误诊为脑动脉硬化或老年性痴呆。,3颅内压增高以颅内压增高为首发症状者占1420%，起初为轻微的头痛，当血肿逐渐增大时方出现明显的颅内压增高症状，如呕吐、视觉症状，查体时可见视盘水肿。老年人因为脑萎缩，颅压增高症状出现较晚或不明显。婴幼儿患者，颅内压增高，则表现为前囟饱满，头颅增大，可被误诊为先天性脑积水。,4颅神经受损除视力减退外，还可有动眼神经、展神经及面神经损伤症状。少数患者有耳聋、耳鸣、眩晕及听力减退等，常在血肿清除后得到恢复。,5帕金森综合征表现为震颤麻痹，动作缓慢，肌力减弱而肌张力增高，步态不稳，行走时呈慌张步态等。上述表现如在外伤后出现，应及时行辅助检查以除外慢性硬脑膜下血肿,6神经功能障碍发生率占1/3左右，如语言功能障碍；半身肢体无力甚至偏瘫，偏身感觉减退，病理反射阳性等类似脑血管疾病的表现。,7癫癎易与颅内肿瘤相混淆。在老年人慢性硬脑膜下血肿的患者中，有10%左右以癫癎症状起病。老年人无明显诱因，突然出现癫癎发作，应想到有硬脑膜下血肿的可能。,8昏迷约15%的患者是以昏迷为首发症状，常被误诊为脑血管意外，需进一步检查方能明确诊断。,诊断标准,辅助检查,实验室检查,神经影像检查,诊断标准,辅助检查-实验室检查,血常规检查 了解机体状态,凝血象及血小板检查 了解凝血因素是否正常。,诊断标准,辅助检查-神经影像检查,神经影像检查,头颅X平片 可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收。,头颅CT扫描 颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度阴影，中线移位，脑室受压。,头颅MRI扫描 对本症也可确诊。,治疗原则,硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。,非手术治疗：抗感染、营养脑细胞、醒脑、脱水治疗保护胃黏膜、稀释痰液、监测血气、肝肾功能、鼻饲饮食,治疗原则,手术治疗,颅骨钻孔闭式引流术。,骨瓣开颅血肿清除术，适用于：,闭式引流术未能治愈者。,血肿内容为大量血凝块。,血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者，手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。,手术治疗 术前准备：,1. 卧床休息，床头抬高1520度。,2. 严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况。观察如有昏迷清醒再昏迷，做好记录，及时报告医生。,3. 体温在38度以上给予物理降温。,4. 昏迷病人给予鼻饲。,5.,口腔,护理,、褥疮护理。,6. 必要时给予氧气吸入。,7. 若有假牙应取下交给家属保管。,8. 三天未排便者，给予缓泻剂，不可用大量液体灌肠。,术后护理：,1. 按,神经外科,护理常规。,2. 密切观察病情变化，如血压、意识、瞳孔等，观察72h，注意脑疝的发生。,3. 保持各种管道通常，并定期更换，如鼻饲管、导尿管等。,4. 保持呼吸道通畅，及时吸痰。,5. 气管切开的病人，按气管切开常规护理。,6. 躁动患者应加保护性约束。,护理措施,1、保持呼吸道通畅：脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液、呕吐物等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息。尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。,2、病情观察 严密观察病情是颅脑损伤病人护理的重点内容，目的是观察治疗效果，及早发现脑疝，防止贻误抢救时机。,（1）意识：意识状态反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。,（2）生命体征观察：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,（3）瞳孔：观察两侧睑裂大小是否相等，眼球的位置和运动情况，注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。,（4）准确的记录24小时出入量,（5）神经系统体征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性表现，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。,（6）其他：观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。,3、降低颅内压 避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用20%甘露醇、速尿、激素等药物控制闹水肿和降低颅内压，必要时手术引流减压或清除血肿。,4、维持水、电解质和酸碱平衡 每日输液量控制在15002000ml内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡。,5、加强营养支持 营养补充以高维生素、高蛋白质、易消化的饮食为佳。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应。,6、保持正确体位 采取斜坡卧位，抬高床头1530度，以利于脑静脉回流和减轻闹水肿，亦可防止呼吸道梗阻。,7、预防并发症 昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症，应采取积极的预防措施。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。四肢关节保持功能位，每日3次作四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩。保持室内适宜的温度和湿度，保持口腔清洁，定时翻身、拍背和吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。病人常有排尿功能紊乱需要留置导尿，应严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口，并冲洗膀胱，减少泌尿系感染。若病人发生便秘，可用轻泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便，勿用大量高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。,