认识帕金森氏病的非运动症状

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,认识,帕金森氏病的非运动症状,帕金森氏病的典型症状,静止性震颤,运动迟缓,肌强直,姿势步态障碍,帕金森氏病经典的四大运动症状,PD的非运动症状,一直以来人们普遍认为PD只累及运动功能，然而, 近年来随着人们对该疾病的更多认识和了解, 越来越多的PD 的非运动症状( non-motor symptoms, NMS ) 被人们所关注。,非运动症状(NMS)是一类不直接影响运动功能的症状，包括感觉障碍、 睡眠障碍、精神、认知功能障碍、自主神经功能障碍等。,PD非运动症状的认识过程,1817年 James Parkinson对PD的最早描述,“the senses and intellect remain uninjured”,2006年3月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会发布“晚期PD治疗指南”，关注非运动症状,2006年4月：美国神经病学学会(ANN)发布“PD合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”,2006年6月：英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一,2009年9月：中国帕金森病治疗指南（修订版）,2010年7月：美国神经病学会“PD非运动症状的治疗指南”,PD非运动症状基本情况,发生率高,60%的PD患者具有一项以上的非运动症状,25%的患者具有四项以上的非运动症状,21%的PD患者以非运动症状起病,识别率低,62%的非运动症状没有报告,影响生活质量,非运动症状对生活质量有显著的影响，可能超过运动症状,治疗困难,目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状,有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少,PD非运动症状的病理基础,原发性非运动性症状,黑质和纹状体结构之外的相关神经核团和结构的直接或间接受损所致。,继发性非运动性症状,抗帕金森病药物的不良反应所引起。,6,Heiko Braak（2003年）假说PD发病模式,前运动障碍期：,1期（运动前期）：(IX,X运动神经背核、前嗅核,嗅球) 嗅觉,2期（运动前期）：(延髓和桥脑被盖) 睡眠，头痛，运动减少,运动障碍期：,3期（运动前期）：(中脑:黑质致密部致密部) 色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼,4期：四主症,运动精神障碍期：,5期：(新皮层) 运动波动，频发疲劳,6期：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,非运动症状的病理生理机制,PD主要非运动症状分类,一、感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛,二、睡眠障碍：入睡困难、睡眠维持困难、日间过度睡眠，不宁腿综合征,三、神经精神障碍,抑郁、焦虑和淡漠,认知功能障碍：MCI、痴呆,幻觉及其他精神症状,四、自主神经功能障碍,交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗,副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿,一、感觉障碍,嗅觉障碍,80%-90%的PD患者存在嗅觉障碍,嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值,2006年美国ANN “新发PD诊断和预后指南”：,嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PD，而非帕金森综合征,一、感觉障碍,疼痛,发生率：60%-70%,临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛,及症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍。,PD患者疼痛的处理：,适当加大DA类药物,镇痛剂应用,二、睡眠障碍,入睡困难,睡眠维持困难（睡眠片断化）,日间过度嗜睡,不宁腿综合征（Restless Legs Syndrome，RLS）,快速眼球运动睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder RBD）,入睡困难和睡眠维持困难,及夜间PD症状有关：,加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂,及异动症有关：,将睡前服用的抗PD药物减量,调整服药时间：,司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4点前服,加用镇静催眠药,二、睡眠障碍,日间过度嗜睡(EDS),发生机制：,部分是夜间失眠的补偿,部分及药物有关,部分及抑郁和认知功能障碍有关,治疗：,停用对睡眠有影响的药物,鼓励患者增加活动,养成良好的睡眠卫生习惯,应用莫达非尼,二、睡眠障碍,不宁腿综合症(RLS)：发生率：PD患者约为正常人的两倍,临床特点,强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感,休息或静止状态下症状加重,活动后症状缓解,夜间症状加重,治疗,首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴,次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮,二、睡眠障碍,REM睡眠期行为障碍(RBD),临床表现：REM睡眠期生动的梦境，伴肢体活动,常出现夜间乱喊、拳打脚踢现象，容易坠床跌伤，或者打伤同床入眠的配偶,发生率：约为1/3，可先于运动症状出现,治疗,停用三环类抗抑郁药和思来吉兰,氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物,(睡前0.25-1.0mg),褪黑素(睡前3-12 mg),左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效,二、睡眠障碍,三、精神症状,精神障碍,抑郁,焦虑,精神症状,认知功能障碍,1、抑郁,发生率：约10-45%，可高达76%，这种抑郁是一种平淡性抑郁，无欲无求。,治疗：三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症状（ANN指南，C级）,SSRIs和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药,最佳抗PD治疗，普拉克索是当前改善PD伴发抑郁证据最强的药物,三、精神症状,2、焦虑,发生率：约40%,临床表现,可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作,及运动症状波动关系密切，66%的症状波动患者存在焦虑，,大部分发生在“关”期,治疗,“关”期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效,抗焦虑药物，如SSRIs、苯二氮卓类,丘脑底核DBS能有效控制焦虑症状,三、精神症状,3、情感淡漠,症状特点,是PD特征性的表现,可以及抑郁同时出现，也可单独出现,治疗,利地林,安非拉酮,多巴胺受体激动剂,三、精神症状,三、精神症状,4、精神障碍,临床表现：发生率约40%，最突出的症状是幻觉和妄想。以视幻觉多件，常为人物、动物等非恐怖的影像。而妄想：以怀疑配偶不忠、亲属偷窃自己财物为主题的多见。,发病机制,及PD本身有关：杏仁核和海马旁回病变,药物副作用,继发于认知功能障碍,三、精神症状,4、精神障碍,一般治疗：控制诱因、减少多药合用、减少抗PD药物剂量。,药物治疗增加非典型抗精神病药物,氯氮平：ANN指南B级推荐，应监测血常规和肝功能,奎硫平：ANN指南C级推荐,奥氮平和利培酮：不推荐,典型抗精神病药物，可加重PD症状，不推荐,5、帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）,PDD概念：指临床确诊的PD患者，在病程中出现痴呆，患病率20-40%，为一般人群4-6倍,早期认知功能减退主要表现为记忆力和逻辑思维能力下降，患者会发现工作能力不如从前，以往能轻易记住或解决的问题，现在需要拿笔写下来。随着病情发展，认知障碍继续加重，伴发了一些精神症状，如行为异常、妄想、搅闹家人、及以往判若两人等，被认为“磨人、胡搅蛮缠”，才想到是病态而就医。,三、精神症状,5、帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）,PDD临床特征,运动症状： 以震颤为主者较少发生痴呆,以强直、姿势、步态障碍者多见,认知功能障碍：以皮质下痴呆为特征,执行功能障碍、注意力下降,视空间辨别能力减退,言语功能、定向力相对保留,精神症状： 视幻觉是PDD最突出症状,抑郁淡漠是PDD常见情感障碍,很少出现幻听、幻嗅等,三、精神症状,认知功能障碍治疗策略(ANN指南，2006),证据分析结论：,对PDD患者，卡巴拉汀很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等，而且有可能加重震颤（两项2级证据）,对PDD患者，多奈哌齐很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等（一项1级研究和一项2级研究）,尚无足够证据支持或否定吡拉西坦的疗效(U级),推荐：,可以考虑给予多奈哌齐治疗PDD (B级),可以考虑给予卡巴拉汀治疗PDD (B级),Miyasaki JM, et al. Neurology, 2006, 66:996-1002,三、精神症状,1、胃肠道功能障碍,2、排尿障碍,3、直立性低血压,4、出汗异常,5、性功能障碍,四、自主神经功能障碍,发生机制,中枢机制：迷走神经背核、疑核等自主神经核团损伤。,外周机制,副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障碍,交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血压,交感胆碱能功能障碍：出汗减少,四、自主神经功能障碍,1、便秘,发生率：约70%,临床特点,可能发生在运动症状之前,对多巴胺能药物反应差,治疗,停用抗胆碱药物,非药物治疗：增加饮水、高纤维食物、增加活动,使用软便剂、缓泻药、乳果糖等,加用多潘立酮,四、自主神经功能障碍,2、吞咽困难和流涎,吞咽困难,一般发生在疾病晚期，是由于唇舌、咽喉、食道括约肌运动功能减少所致。可导致窒息和误吸,处理：软食、流质饮食，必要时胃造瘘手术,流涎,主要原因为吞咽减少所致，可使用抗胆碱能药物或肉毒素封闭唾液腺处理,四、自主神经功能障碍,3、排尿异常,逼尿肌活性增高：尿频、尿急、夜尿，发生率：57%-83%。,逼尿肌活性降低：小便起始困难、排尿延迟、漏尿症。发生率17%-27%。,四、自主神经功能障碍,4、体位性低血压,发生率：约50%,非药物治疗,避免加重因素：饱餐、饮酒、高温、药物（包括左旋多巴和DR激动剂 ）,增加钠盐摄入,抬高床头10-30度,穿弹力丝袜,仅餐后血压降低者，应鼓励少食多餐,四、自主神经功能障碍,4、体位性低血压,药物治疗,米多君（管通）：兴奋外周肾上腺素受体，起始剂量2.5 mg/日（EFNS指南A级推荐）,氟氢可的松，增加水钠潴留，起始剂量0.1 mg/日,监测血压，防止出现卧位高血压,四、自主神经功能障碍,5、出汗异常,临床表现：大部分为多汗，少数为少汗,发病机制：可能及下丘脑损伤有关,症状特点,症状波动的患者更易出现,大部分发生在“关”期，少部分发生在“开”期,治疗,减少症状波动,加用抗胆碱能药物,四、自主神经功能障碍,6、性功能障碍,大多数表现为性功能减退：可能及抑郁、躯体运动症状及自主神经功能障碍有关,加用昔多芬（伟哥）（ EFNS指南A级推荐）,加用多巴胺受体激动剂：阿普吗啡和培高力特,少数为性功能亢进性功能障碍：停用多巴胺受体激动剂,症状严重者可加用抗精神病药物,四、自主神经功能障碍,小结及展望,更多的关注非运动症状，提高识别率,开发效度和信度更好的评价量表,获得更多,RCT,证据，指导临床工作,神经保护治疗,