脑卒中与凝血异常的再思考

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,脑卒中与凝血异常的再思考,讲者：,2020/11/3,1,血栓的分类及形成机制,缺血性脑卒中患者的凝血异常,指南对脑卒中抗凝治疗的意见更新,新型抗凝剂治疗缺血性脑卒中研究进展,目 录,2020/11/3,2,血小板,血流,动,脉,TM,PGI,2,动脉,(,高流速,),、静脉,(,低流速,),下的血栓形成机制,血流,血小板,静,脉,凝固系,2020/11/3,3,血栓的构成和分类,细胞因素为主,(,如,血小板,),血栓栓塞并发症,心源性卒中,其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成,非心源性卒中,心肌梗死,静脉,/,低动力学部位,动脉粥样硬化性血管病,血浆因素为主,(,如,凝血因子,),血栓形成,机制不同,白色,血栓,红色,血栓,混合,血栓,透明,血栓,血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成的无结构团块,血液动力学不同,2020/11/3,4,白色血栓,发生于,血流速度较快的部位,（如动脉、心室）或,血栓形成时血流较快的时期,如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部。,红色血栓,发生在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，,往往构成延续性血栓的尾部。,混合血栓,静脉延续性血栓的主要部分,(体部)，呈红色与白色条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓。,透明血栓,发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。,血栓的构成和分类,2020/11/3,5,缺血性卒中抗凝治疗适应症,心源性栓塞,AF,、心功能不全、心房粘液瘤,机械性瓣膜病等,静脉系统梗死,动脉夹层,具有静脉动力学特点的动脉梗死,2020/11/3,6,血管壁,内皮细胞,血液成分,血液,动力,学,改 变,血流,瘀滞、流速变慢,组织因子释放、接触激活,高凝状态,1856,年,Virchow,血栓形成理论,Virchow,血栓形成的条件,血栓形成是凝血系统被激活的结果,2020/11/3,7,胶原,组织,因子,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,凝血酶是凝血过程中的重要介质，能催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack,CV,et al.,The Journal of Emergency Medicine,.,2008,(,34,),4,:,417,-,428,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,内皮损伤诱发血栓的过程,2020/11/3,8,卒中患者是否存在凝血异常？,2020/11/3,9,血栓的分类及形成机制,缺血性脑卒中患者的凝血异常,指南对脑卒中抗凝治疗的意见更新,新型抗凝剂治疗缺血性脑卒中研究进展,2020/11/3,10,异物,表面,内源性凝血途径,血液凝固,血液流动,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,凝,血,酶,a,a,a,a,a,a,a,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,a,a,a,a,外源性凝血途径,凝血机制中的关键步骤：凝血酶的生成,2020/11/3,11,凝血酶原,凝血酶,（缩写,T,）,抗凝血酶,（,AT,）,凝血酶,-,抗凝血酶复合物,（,TAT,）,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,凝血因子,Xa,（催化）,凝血酶原片段（,PF1+2,）,纤维蛋白肽,A,（,FPA,）,交联纤维蛋白,反映凝血酶生成的主要指标,（催化）,2020/11/3,12,LI,：腔隙性梗死,ATI,：动脉粥样硬化血栓性脑梗死,CEI,：心源性脑梗塞,TAT,：凝血酶,-,抗凝血酶复合物,AT-,：抗凝血酶,-,FPA,：纤维蛋白肽,A,ATI,和,CEI,患者，发病,3,周内,TAT,水平均明显高于健康对照组和,LI,组（,P0.01,）,ATI,和,CEI,患者，发病,48h,内,FPA,水平明显高于健康对照组和,LI,组（,P0.01,）,CEI,患者，发病,3,周内,AT-,水平明显低于健康对照组、,ATI,组、,LI,组（,P0.01,）,反应凝血酶变化的标志物,ATI,和,CEI,患者凝血酶的生成持续增加,患者：,38,例,CEI,；,48,例,ATI,；,58,例,LI,排除发病3周内使用溶栓和抗凝治疗者，排除有其他原因导致凝血异常者,给予抗血小板治疗（噻氯吡啶或TXA2合成酶抑制剂,，体外研究表明对凝血酶生成无影响,）,Journal of the Neurological Sciences. 2000;181:82-88.,2020/11/3,13,约1/3急性缺血性脑卒中住院患者在48-72h内出现神经功能恶化,Weimar C, et al. Arch Neurol. 2005; 62(3): 393-397.,2020/11/3,14,Barber M, et al. Stroke, 2004; 35(6): 1421-1425.,Circulating Hemostatic and Hemorheological Variables in Patients with Progressing Stroke and Those with Stable or Improving Stroke,卒中进展患者发病24h内即有凝血酶和D-二聚体升高,2020/11/3,15,血栓的分类及形成机制,缺血性脑卒中患者的凝血异常,指南对脑卒中抗凝治疗的意见更新,新型抗凝剂治疗缺血性脑卒中研究进展,2020/11/3,16,2017,亚太心律学会卒中风险评估,推荐使用,CHA2DS2-VASc,评分评估,亚洲非瓣膜性房颤,患者的卒中风险；,第一步是,识别低危患者,（例如，无任何卒中危险因素、,CHA2DS2-VASc,男性,0,分、女性,1,分），这些患者不推荐抗栓治疗；,对于至少有一个非性别卒中危险因素的患者，例如,CHA2DS2-VASc,男性,1,分、女性,2,分，应考虑口服抗凝药物（,OAC,）治疗，,优先推荐,NOAC,而不是,VKA,。,2020/11/3,17,CHADS2 and CHA2DS2-VASc,评分是用于评估,AF,患者卒中风险,2020/11/3,18,SAMe-TT2R2,评分,2020/11/3,19,SAMe-TT2R2 score,可反映维生素,K,拮抗剂,VKAs,（如华法林）的抗凝效果,：,SAMe-TT2R2 score,2,时,，应用,VKAs,的抗凝效果不显著，此时建议用,新型抗凝药,。,2020/11/3,20,亚太心律学会（,APHRS,）制定了,2017APHRS,房颤患者卒中预防共识,共识认为，,CHA2DS2-VASc,评分在亚洲房颤患者卒中风险评估中优于其他评分,；,根据评分给予不同的抗凝治疗推荐，提出了房颤抗凝管理流程图。,2020/11/3,21,2020/11/3,22,合并,AF,的缺血性卒中的抗凝选择,对于有缺血性卒中或,TIA,病史的患者，,NOAC,优于,VKA,。,在缺血性卒中或,TIA,急性发病后，可根据“,13-612,日原则”启动,NOAC,：,TIA,患者，在第,1,日启动,NOAC,；,轻度卒中（,NIHSS,8,），在第,3,日后启动,NOAC,；,中度卒中（,NIHSS 816,），在第,5-7,日后启动,NOAC,；,严重卒中（,NIHSS,16,），在第,1214,后启动,NOAC,。,2020/11/3,23,口服抗凝药脑出血是否重新启用抗凝,目的：研究口服抗凝药出现脑出血中断治疗后重新服用是否改善长期预后,方法：多中心研究结果,荟萃分析,(,RETRACE,、,MGH,、,ERICH,研究,),，分析死亡率及良好预后,(,改良,RankinmRS,评分,0-3),结果：,641,非脑叶出血及,386,脑叶出血幸存者,。,28%,的非脑叶出血及,23%,的脑叶出血患者接受了重新服用口服抗凝药,。选择,服药和,CHADS2,和,HAS-BLED,评分无关，,脑出血出院时,mRS,评分仅和脑叶患者重新服用有关。重新服用后,1,年死亡率下降,(,危险比,HR=0.22, P0.0001),，预后改善,(HR=4.89, P0.0001),结论：,重新服用口服抗凝药减少死亡，可获得良好预后，,不论是脑叶还是非脑叶出血，这些发现支持开展,RCT,研究,2020/11/3,24,Biffi A, Kuramatsu J, Leasure A, et al. Resumption of oral anticoagulation after intracerebral hemorrhage is associated with decreased mortality and favorable functional outcome. LB6. Presented at: the 2017 International Stroke Conference. February 22-24, 2017; Houston, TX.,缺血性卒中房颤患者脑出血后恢复抗凝时机,在使用口服,VKA,的,AF,患者中，出血率从每年,1.3,到,7.2,不等,ICH,复发的危险因素包括年龄增加、伴随使用阿司匹林或非甾体抗炎药、不受控制的高血压、既往,ICH,、脑叶出血和,CAA,有脑叶出血、多发脑微出血或,CAA,的患者抗凝相关,ICH,复发风险高于缺血性事件风险，,需要慎重权衡利弊,多数患者能从重新开始抗凝治疗中,获益,，特别是,深部,ICH,、基线缺血性风险,6.5,、,CHA2DS2-VASc5,的患者,目前较合理的推荐,恢复抗凝时间为,8-10,周,2020/11/3,25,Circulation, 132 (6) (2015), pp. 517525,Thromb. Haemost., 111 (1) (2014), pp. 1418,抗凝相关出血后是否重新启用抗凝药物的选择,何时重启,OAC,治疗？若关键部位出血、患者再次出血或,出血死亡的风险较高、无法确定出血源，,或者计划进行手术干预，建议,延迟重启抗凝,；,胃肠道出血的患者,：,至少,7,天后重启,OAC,可改善临床结局，包括提高生存率，降低血栓栓塞风险；,颅内出血患者,：重启口服抗凝药的时间应,推迟,4,周,-8,周左右,2020/11/3,26,对于非房颤的卒中患者，特别是急性期患者，,是否需要抗凝干预？,2020/11/3,27,不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。,指南同时指出，由于建议所依据的国际治疗卒中试验既未监测抗凝水平也未根据生物学反应调整剂量，因此一些患者,可能接受了过量的肝素剂量，增加了出血并发症的发生,；而另一些患者可能剂量不足，从而导致有效性降低。,但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。,2007,年,美国,AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南,Stroke. 2007;38:1655-1711.,2020/11/3,28,传统抗凝剂治疗缺血性脑卒中的系统评价：,Cochrane系统评价纳入24RCT，共23748例患者，药物包括：普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂等，其Meta分析显示，抗凝治疗不能降低随访期的病死率和致残率，,能降低脑卒中的复发率、肺栓塞及深静脉血栓形成，但被症状性出血所抵消。,2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,Cochrane Database Syst Rev 2008,2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,传统抗凝安全性不足,未纳入新型抗凝剂,2020/11/3,29,进展、再栓,风险,出血转化,风险,关键在于提高抗凝的安全性！,2020/11/3,30,抗凝药物的发展,抗凝剂,直接凝血酶抑制剂,直接因子,Xa,抑制剂,间接因子,Xa,抑制剂,单靶点,阿加曲班、达比加群酯,利伐沙班、阿哌沙班,磺达肝癸钠,新型,多靶点,肝素类药物,VKA抑制剂,肝素、低分子肝素,华法林,传统,2020/11/3,31,TF,a,a,a,a,VKA,VKA,VKA,VKAs inhibit the synthesis of coaglation Factors,and ,VKAs target multiple factors in the coagulation pathway,不同抗凝药物的作用靶点,2020/11/3,32,TF/,a,Dabigatran,Argatroban,Fibringen F,a,a,a,Fondaparinux,LMWH,AT,AT,uFH,TF/,a,Rivaroxaban,Apixaban,Edoxaban,Betrixaban,YM 150,Darexaban,Dabigatran,Argatroban,Lepirudin,Bivalirudin,Fibringen,a,a,a,LMWH,AT,AT,uFH,Fibin,不同抗凝药物的作用靶点,2020/11/3,33,普通肝素,AT,分子量,15000,异物,表面,内源性凝血途径,血液凝固,血液流动,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,凝,血,酶,a,a,a,a,a,a,a,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,a,a,a,a,外源性凝血途径,低分子肝素,AT,分子量,5000,肝素类药物作用机制,普通肝素主要问题：,多靶点抗凝：,出血风险较高,大分子：,对血栓内凝血酶不能,有效抑制,低分子肝素主要问题：,多靶点、大分子,皮下吸收需要一定时间,因子Xa活性的监测尚不普遍,AT:,抗凝血酶,2020/11/3,34,阿加曲班：具有完全不同的结构和作用方式,凝,血,酶,丝氨酸,精氨酸,AT,肝 素,戊糖序列,肝素类药物与,AT,结合所需的,最小的戊糖序列,底物结合部位,催化活性部位,肝素,结合,部位,凝,血,酶,丝氨酸,精氨酸,阿加曲班,阿加曲班结构含精氨酸基团,摆脱了对,AT,的依赖，选择性抑制凝血酶,从而实现了单靶点抗凝,避免了不必要的过度抗凝,2020/11/3,35,a,阿加曲班,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白,凝,血,酶,血小板活化聚集,血管内皮细胞收缩,阿加曲班：选择性抑制凝血酶,2020/11/3,36,2013,美国,急性缺血性卒中早期管理指南,直接凝血酶抑制剂可抑制血栓形成，对急性缺血性卒中有效。这些疗法可作为供选择的抗凝剂,新指南关于直接凝血酶抑制剂的背景评论,Stroke. 2013, 44(3): 870-947.,2020/11/3,37,阿加曲班,是一种直接凝血酶抑制剂，一项剂量递增的研究表明，阿加曲班可以延长,aPTT,水平，但并没有增加致死率或严重出血的风险。,一项日本回顾性研究分析了,阿加曲班,对心源性卒中患者临床结果的影响,认为阿加曲班在降低死亡率和改善临床结果上可能,优于普通肝素,。,有研究报道患者在静脉和动脉溶栓后成功使用阿加曲班。其他关于,阿加曲班,治疗急性脑卒中的作用评价正在进行。,2013,美国,急性缺血性卒中早期管理指南,2020/11/3,38,推荐等级/,证据级别,推荐意见,IIa/B,对于已经在使用他汀类药物的急性期脑卒中患者，继续使用他汀类药物治疗是合理的（,a,级推荐；,B,级证据）。,IIb/B,目前，,阿加曲班或其他凝血酶抑制剂,对于急性缺血性脑卒中患者治疗的有效性尚未被很好地确立（,b级推荐；B级证据,）,。这些药物应当在临床试验中使用。（新推荐）,IIb/B,替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物和静注安克洛酶或其他降纤药物的有效性尚未建立，这些药物应该只能被用于临床试验（,b,级推荐；,B,级证据）。,IIb/C,氯吡格雷治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚未被很好地确立（b级推荐；C级证据）。急性脑卒中患者紧急给予氯吡格雷的有效性需要进一步的研究验证。,IIb/C,静脉给予替罗非班和依替非巴肽的有效性尚未被很好地确立，这些药物应当仅在临床实验中使用（,b,级推荐；,C,级证据）。,2013,美国,急性缺血性卒中早期管理指南,2020/11/3,39,ARTSS-1,是一项开放标签的安全性预备试验，它纳入了,65,例经颅多普勒诊断为全部或部分血管闭塞的卒中患者，采用阿加曲班与阿替普酶静脉溶栓联合治疗。在,ARTSS-2,的二期试验中，将,90,例采用阿替普酶溶栓的急性缺血性卒中患者随机分为安慰剂组、,1,g/kg /min,的低剂量阿加曲班组和,3,g/kg /min,的高剂量阿加曲班组（给药方式：阿加曲班首剂,100,g/kg,后，持续,48h,滴注,）。,自发性脑出血发生率在各组间是相似的，安慰剂对照组、低剂量阿加曲班组及高剂量阿加曲班组的发生率分别为,3/29,（,10%,），,4/30,（,13%,）和,2/31,（,7%,）,。,William J. Powers,et al. Stroke. 2018;49,2018,美国,急性缺血性卒中早期管理指南,2020/11/3,40,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014,凝血酶抑制剂，如,阿加曲班（,argatroban,）,，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。,一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示,症状性颅内出血无显著性增高，提示安全。,凝血酶抑制剂的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物在临床研究环境中或,根据具体情况个体化使用（级推荐，,B,级证据）。,2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南,B,级证据：基于至少,1,个较高质量的随机对照试验,级推荐：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究,2020/11/3,41,阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中的应用建议,适用于发病,12h: 1,例,首剂量100,g/kg,推注,维持量平均2.7,g/kg,/min,静滴,(24,支,/,天）,aPTT平均2.25倍,发病,3-,6h:,10,例,发病,6-12h:,4,8,例,首剂量100,g/kg,推注,维持量平均,1.2,g/kg,/min,静滴（,11,支,/,天）,aPTT平均,1.75,倍,发病,3-,6h:,9,例,发病,6-12h:,4,5,例,适宜体积生理盐水,连续静滴,5d,主要评价指标：,30d,内症状性颅内出血情况,Stroke,.,2004;35;1677-1682,.,2020/11/3,45,一般资料,患者主要为：,大动脉粥样硬化性,小动脉闭塞性,心源性栓塞,各组患者一般资料,无明显差异,Stroke,.,2004;35;1677-1682,.,2020/11/3,46,安全性评价,试验期间，阿加曲班高、低剂量组的,aPTT分别稳定维持在,基础值的2.25倍,和1.75倍,症状性颅内出血发生率，组间无显著差异,（P,0.18,）,各组均未出现大出血事件,90天时存活率组间无显著差异（P,0.13,）,Stroke,.,2004;35;1677-1682,.,2020/11/3,47,结 论,阿加曲班各剂量组均能明显延长,aPTT,水平，并且没有增加症状性颅内出血或大出血的风险。,本研究表明阿加曲班能够为急性缺血性脑卒中患者提供安全的抗凝。,Stroke,.,2004;35;1677-1682,.,2020/11/3,48,阿加曲班治疗进展性脑梗死的有效性与安全性,中华神经科杂志.,2013,;,46,(,8,):1-4.,试验组,n=150,对照组,n=150,阿加曲班 60mg/d,24h静滴，连续2d,氯吡格雷75mg，qd，连续14d,基础,治疗,根据病情轻重及基础疾病，酌情给予降压、控制血糖、脱水、脑保护等治疗,禁用任何扩张血管药物、蛇毒制剂和活血化瘀类中药制剂及其他抑制血小板,聚集或抗凝药物,阿加曲班10mg/次，,2次/d，连续5d,氯吡格雷75mg，qd,氯吡格雷75mg,qd，连续7d,第3-7d,第1-2d,第8-14d,发病6-48h；,局灶性神经功能缺损,症状逐渐进展或呈阶,梯式加重；,NIHSS评分4-21分；,头颅CT或MRI证实并,除外脑出血；,既往卒中未遗留明显,后遗症mRS评分,1,入组标准,两组均有合并大动脉中重度狭窄的患者（狭窄50%），研究组,50,例，对照组,46,例,天津医科大学总医院,2020/11/3,49,两组合并大动脉中重度狭窄患者,治疗前、后各项评分比较,比较发现，对于,大血管中重度狭窄,的患者阿加曲班治疗效果明显优于对照组。,中华神经科杂志.,2013,;,46,(,8,):1-4.,NIHSS,BI,（,P0.05,）,（,P0.05,）,（,P0.05,）,90d mRS,（,P0.05,，其他,P,均,0.05,，其他,P,均,0.05,）,（,P0.05,）,（,P0.05,）,（,P0.05,）,90d mRS,NIHSS,2020/11/3,52,两组患者经对症处理后消失，没有中断药物治疗；,治疗前、后血尿便常规、凝血及肝肾功能检查结果,均在正常范围内；,治疗期间两组均无颅内出血病例。,安全性分析,肉眼血尿,上消化道出血,黑便,对照组,5,例,3,例,1,例,试验组,8,例,4,例,无,中华神经科杂志.,2013,;,46,(,8,):1-4.,结论：阿加曲班可以改善进展性脑梗死患者预后、减轻致残，具有较高的安全性。,2020/11/3,53,病例分享,患者,：陈,*,，,64,岁男患,主诉,：发作性头晕伴右侧肢体无力,5,天,加重,20,分钟,现病史,：,5,天前饭后突发头晕,伴右侧肢体活动不灵,当时持物费力且走路困难，语笨、理解可,伴视物旋转、恶心呕吐,有吞咽困难及呛咳,持续约,1,小时后大部分缓解,;,上述症状反复发作,3-4,次,/,天,均于饭后；入院,20,分钟前再发,来急诊,行头,CT,示颅内多发梗塞,予对症治疗,为求进一步诊治,收入病房,;,饮食睡眠可,二便正常。,既往史：,糖尿病8年,未系统诊治,平时空腹血糖10mmol/L,餐后25mmol/L;脑梗塞2年,遗留右侧视野缺损,右侧肢体活动欠灵,日常活动可;否认其它病史。 无烟酒史，无过敏史，否认家族遗传病。,2020/11/3,54,入院体格检查,T:36.5,BP:130/90mmHg,P:96次/分,R:16次/分,心肺腹查体未见确切异常,神清,构音障碍,双瞳等大正圆,D=3mm,光反射灵敏，双眼右侧偏盲，,右侧中枢性面瘫,右侧肢体肌力,III,级,右侧肌张力高，右侧共济运动不配合，右侧偏身感觉减退，,Babinski sign(L+R+),，颈强(-),NIHSS评分：8分,2020/11/3,55,急诊头CT,2020/11/3,56,化验检查,凝血五项：,纤维蛋白原含量,1.01g/L,；,血常规：,白细胞计数,14.1*109/L,，中性粒细胞百分比,86.5%,，,中性粒细胞计数,12.22*109/L,；,肝功能：,间接胆红素,14.10 umol/L,；,血 糖 ：,22.19mmol/L,；,钾钠氯：,未见明显异常,入院,1,天后,糖化血红蛋白,：,11.8%,空腹血糖,：,14.99mmol/L;,餐后血糖,：,20.54mmol/L;,胆固醇,：,4.49mmol/L;,甘油三酯,:1.53mmol/L;,低密度胆固醇,：,3.66mmol/L,入院前,2020/11/3,57,入院后治疗,抗凝：阿加曲班,30mg+NS500ml 48h,持续静点（,6,支,/d,）,补液：,长春西汀，依达拉奉,胰岛素降糖,2020/11/3,58,头磁共振,（第,2,天）,注：,DWI,提示：左侧小脑半球、左枕颞叶及脑干多发近期梗塞。 脑内多发腔梗,2020/11/3,59,头MRA,（第,2,天）,注：左侧大脑中动脉M1局部狭窄，远端分支略细，基底动脉局限狭窄；左侧椎动脉颅内段明显纤细,2020/11/3,60,时间,病情变化及处置,NIHSS,评分,第,1,天,阿加曲班,60mg(6,支,/,天）,48,小时持续输注,8,第,3,天,好转,4,阿加曲班改为,10mg+NS250ml,Bid ivgtt,4,第,6,天,略加重,5,第,7,天,加用波立维,75mg qd po,5,第,8,天,停阿加曲班，加阿司匹林,100mg qd po,5,第,9,天,好转,4,入院后病情变化,2020/11/3,61,反复发作,TIA,基底动脉狭窄，后循环脑梗塞,既往脑梗塞，遗留病灶及体征,2020/11/3,62,3,2,伴有房颤的卒中患者,采用抗凝治疗的证据较为充分，应基于卒中,风险和出血风险相关评分，对患者综合评价后，选择最适的抗凝,方案；,而在,非房颤卒中患者,的治疗中，同样存在与凝血异常密切相关的,一些棘手问题，例如：溶栓后再闭塞、进展性卒中等等，以往没有,得到很好地解决，这与抗凝的安全性有一定关系；,4,随着,新型抗凝疗法安全性,的提高，以及临床证据的不断积累，,国内,外相关指南对抗凝治疗在脑卒中急性期应用的意见也在不断更新，,为上述问题的解决提供了可能。期待通过更多大规模多中心的,RCT,研究得到进一步的证实。,总 结,1,缺血性脑卒中患者往往伴有,凝血的异常,，包括凝血酶生成的增加，,以及纤溶活性的增高，这些异常可能并未在常规的凝血指标中表,现出来，因而,容易被忽视,；,2020/11/3,63,谢 谢,!,2020/11/3,64,