狂犬病暴露处置

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,狂犬病暴露处置技术,指南解读,济宁市疾病预防控制中心,传染病防制科 姜文国,2016年7月,2024/9/28,2,主要内容,一、狂犬病概述,二、狂犬病疫情形势,三、狂犬病暴露处置,四、狂犬病门诊建设,一、狂犬病概述,一、狂犬病的概述,狂犬病是由狂犬病毒引起的人、家畜和野生动物的一种急性中枢神经系统疾病。人兽共患传染病。,人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。,以恐水为特征性临床特征，故又称恐水症, “,疯狗病”,病死率几乎为,100,。,狂犬病：重要事实,狂犬病是一种由狂犬病毒感染引起的急性脑炎或脑膜炎,最古老的传染病之一,最早发现于公元前,2300,年,狂犬病是目前任何已知的传染病中病死率最高的,/,病死率几乎,100%,及时进行了规范的暴露后处理几乎,100%,有效,狂犬病的宿主动物种类多但是绝大部分是由犬咬伤引起,感染动物来源,所有哺乳动物均可感染,食肉目动物、翼手目动物为主,易感：犬科、猫科、翼手目,猪、牛、羊、马等家畜亦可感染,禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不感染和传播病毒,啮齿类、兔形目极少感染,.,感染动物来源,99%,人间狂犬病由犬引起,亚洲、非洲为主,犬狂犬病疫情控制较好的地区,野生动物为主：蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬、浣熊,蝙蝠,特殊储存宿主,损伤不易察觉,暴露风险高,WHO,、美国,CDC,均规定为严重暴露，按,III,级暴露处置,传播途径,几乎所有的病例,被,唾液中含有病毒的动物（狗）,咬伤、抓伤或被舔及粘膜,极少数病例,吸入病毒颗粒,(,实验室接触,探索蝙蝠居住的洞穴,),人与人之间的传播,间接,:,角膜移植,直接,:,被感染的患者咬伤或被唾液污染,15,Adapted from:,5.,Robert V Gibbons, Rabies and Related Diseases, Encyclopedia of Life Sciences /, 2001 Macmillan Publishers Ltd, Nature Publishing Group,1,4,15,. Fekadu M et al. Ethiop Med J. 1996 Apr;34(2):123-7.,狂犬病毒,致命的子弹头,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（,肥皂水,、氯仿、丙酮等）、,乙醇,、甲醛、,碘制剂,以及季胺类化合物、酸（,PH 4,以下），碱（,PH 10,以上）敏感，容易被杀灭。,对,日光、紫外线和热敏感,，病毒悬液经,56 30,60,分钟或,1002,分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。,不易被来苏或酚溶液杀灭。,对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,狂犬病发病机理,狂犬病病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对,神经组织有强大的亲和力,。,致病过程可分为三个阶段：,(1),局部组织内病毒小量增殖期。,病毒自咬伤部位入侵后，先在伤口附近的肌细胞小量增殖，在局部可停留,3,天或更久，然后入侵人体近处的末梢神经，此时病人无任何自觉症状。,狂犬病发病机理,(2),从周围神经侵入中枢神经期。,病毒沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到达脑部。,主要侵犯,脑干及小脑等处的神经细胞,。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。,狂犬病发病机理,病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时,3mm,，,每天,15-100mm,。,狂犬病毒在到达大脑之前，脊髓是必经途径。,当病毒到达大脑后，对动物和人来说，感染是不可逆转的，其结局不是死亡，就是永久性脑损害。,狂犬病发病机理,(3),向各器官扩散期。,病毒自中枢神经系统再沿传出神经向周围神经扩展，侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。尤以,唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮,等处病毒量较多。,由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，临床上出现恐水、吞咽困难、呼吸困难等症状。,交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。,临床表现,潜伏期,潜伏期：,长短不一，大多在,3,个月内发病，,绝大多数在,1,年以内。,也有长达十年以上病例报道。,最常见潜伏期一般,20 60,天,。,短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤，也见于实验动物接受大剂量病毒注射后。,潜伏期中位数为,70,天，,81%,病例在,1,年以内,临床表现,潜伏期,主要的影响因素,：,暴露的部位：,病毒进入的部位接近中枢神经越近潜伏期越短。移动速度,15-100mm/,天。,感染的病毒数量,：病毒入侵伤口和周围神经的量越多，感染的机会越大。,病毒毒力强弱：,暴露的严重程度：,临床表现,狂犬病毒对人的感染均为,急性感染,，主要有两种临床类型：,一种是,狂躁型狂犬病，,常出现兴奋症状，尤其是恐水，,80%,以上的狂犬病属此型；,另一种为,麻痹型狂犬病，,或称哑型狂犬病，无明显兴奋症状，一般不出现恐水表现。,二、狂犬病疫情形势,全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类,第一类为无狂犬病国家，,主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等多个国家,第二类为狂犬病病人很少的国家，,肇祸动物主要是野生动物，如美国从,1960,年至上世纪,80,年代，年死于狂犬病的只有,0,4,人,第三类，狂犬病在犬及人群中流行，,如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛,全球狂犬病疫情,全国疫情趋势,(1960-2015),1960-2015,：共,130,483,例,高峰,:,1981,年,: 7037,例；,2007,年,: 3300,例,最低,:,1996,年,: 159,例,2015,年,: 801,例,持续,8,年下降,地区,分布,(1960-2014),40%,病例发生在,7-10,月,(1960-2014),中国人狂犬病流行特点,地区分布,：病例主要分布在南部，高,流行区疫情下降,明显，部分省份疫情回升，既往无,疫情地区发生输入或首发,病例,季节分布,：夏秋季发病相对较多,人群分布,：男性多于女性,农民,为主，学生,次之,各年龄组均有发病，中老年及儿童为高发人群,狂犬病主要危害：,农村地区、农民，尤其是中老年人群,济宁市狂犬病疫情回顾（,1950-2015,年,）,四次高峰,第一次高峰最高达,21,人,第二次高峰最高达,37,人,第二次高峰最高达,78,人,整个,80,年代，维持较高水平。,第四次高峰高达,36,人。,济宁市,2006-2015,年发病月份分布图,济宁市狂犬病疫情分析,（,2006-2015,）,济宁市,2006-2015,年年龄分布图,济宁市狂犬病疫情分析,（,2006-2015,）,济宁市,2006-2015,年人群分布,济宁市狂犬病疫情分析,（,2006-2015,）,济宁市狂犬病病例暴露因素分析,狂犬病疫苗,82.22%,未注射,所有病例均未注射抗狂犬病被动免疫制剂,5,17.78%,注射，仅,2,例但不全程,90,例,狂犬病患者暴露后处置情况,(2006-2014,年,),三、狂犬病暴露处置,及早采取措施,一旦感染 (被狗咬伤,),一旦和外周神经结合,病毒开始在伤口部位复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移行,死亡不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在症状出现前,及早采取措施,症状出现后没有,任何有效手段,暴露的定义,狂犬病暴露,是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。,新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。,真正的暴露必须符合两个条件：,一、,接触到狂犬病病毒,二,、皮肤有破损或粘膜接触,2024/9/28,39,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：,50,80,手指手掌手臂多处咬伤：,15,40,一般情况：,10,以下,为什么不是,100%,？,2024/9/28,40,人得狂犬病前提,有狂犬病病毒污染；一定有一个从,量变到质变,过程,机体对狂犬病没有,足够,抵抗力,有可能提供病毒的动物,高风险：,犬和猫,野生哺乳动物,蝙蝠（,属于,III,级暴露,）,低风险,：,家畜：牛、羊、马、猪,无风险,：,哺乳动物以外的动物,特例,：,人,新版增加：,暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）,个人建议划归低风险,暴露的分级,暴露类型,2016,版指南,2009,版规范,I,有接触未受伤,完整皮肤接触,接触或喂养动物；,完好的皮肤被舔；,完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物,。,接触或者喂养动物，,完好的皮肤被舔。,II,受伤没有出血,裸露的皮肤被轻咬；,无出血的轻微抓伤或擦伤。,裸露的皮肤被轻咬，,无出血的轻微抓伤、擦伤。,III,出血的损伤或者粘膜接触,单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；,破损皮肤被舔舐；,粘膜被动物唾液污染；,暴露于蝙蝠。,发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤,单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，,破损皮肤被舔，,开放性伤口、粘膜被污染。,正确理解把握狂犬病暴露分级,III,级,：符合以下情况之一者,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：,“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。,2.,破损皮肤被舔：,应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损,3.,粘膜被动物体液污染,：,常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。,4,、暴露于蝙蝠及发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤,级伤口应该占咬伤人数 70-80%、为什么目前只有,3,0%左右？,第一步：规范地清洗、清洁、消毒伤口；,第二步：询问及签订知情同意书，注射狂犬病人免疫球蛋白；,第三步：注射狂犬病疫苗,暴露处置流程,首 先：正确地进行伤口暴露分级；,三步具有相同,重要性,狂犬疫苗不是万能的,没有犬苗是万万不能的,2024/9/28,46,暴露后处理的目标,100%,不得病,处理一：,最大限度,降低,污染于伤口内,病毒的含量,(,通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）,处理二：,尽快,提高,机体,免疫能力,（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,伤口的外科处置,目标：,预防狂犬病的发生,预防伤口发生继发细菌感染,处置,（降病毒）,物理性：,伤口冲洗,肥皂水,15,分钟（新版指南,无浓度,限制），生理盐水冲洗,化学性：,消毒处理,具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、,删除酒精,）,免疫性：,局部被动免疫制剂,局部伤口处理越早越好,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,首先检查受伤情况并且记录：,特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,患者拒绝必须签字,伤口处理具体步骤方法,（,处理一降病毒,）,用无菌敷料保护伤口,用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围,15cm,，最好是两遍,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,消毒：碘酒或者碘伏消毒伤口周围,麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦,注：,II,级暴露或者不严重的,III,级暴露可以不经过这个步骤,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,交替至少,15,分钟,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）,消毒伤口,彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏（,0.025%,0.05%,）、苯扎氯铵（,0.005%,0.01%,）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部,.,新版规范已删除,75%,酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,伤口清洗重点,1.,清洗，多长时间不重要，重要的是有效地清洗；,2.,肥皂水更多的作用是增加了冲洗效果，其他弱碱性表面活性剂；,3.,碘伏能达到灭活病毒效果；,门诊现状：诊疗水平参差不齐,缺乏专业的伤口清洗设备,门诊现状,：,隐藏着巨大的法律风险,可能导致医疗纠纷和诉讼失败,部分,有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业,医用创口冲洗机,部分,有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业,医用创口冲洗机,狂犬病暴露专用清洗设备,使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。,自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险得以控制。,精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。,清洗液为专利配方无需配置。,使规范中,交替彻底,的清洗,15,分钟的标准能够强制的实行,海军总医院,规范建设的门诊,朝阳区疾控中心,规范建设的门诊,湖南省疾控门诊,规范建设的门诊,2024/9/28,65,被动免疫的原理：,处理一降病毒,被动免疫的真正原理,；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度,降低伤口内病毒含量,，从而,降低发病率,延长潜伏期,2024/9/28,66,被动免疫的原理：,处理,-,被动免疫,在第,0,3,7,14,28,天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（,7,天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用,2024/9/28,67,被动免疫制剂适用人群,级暴露者,严重的,免疫功能低下者的,级暴露,长期大量免疫抑制剂,伤口位于头面部、,手、生殖器,且致伤动物高度怀疑为疯动物时的,级暴露者,所有被动免疫制剂只在,首次,暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,2024/9/28,68,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白,马源狂犬病抗血清,异源性,低,高,不良反应,低,高,半衰期,21,天,14,天,皮试,不需要,需要,HIV/HCV,感染风险,有,无,伦理问题,存在,不存在,供应量,小,难以保证,保证,价格,高,低,2024/9/28,69,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白,20IU/kg,动物源性抗血清,40IU/kg,注射程序,-,浸润注射,在伤口内滴数滴被动免疫制剂；,有黏膜暴露者，将,HRIg,滴或涂在粘膜上，若解剖学允许也可浸润注射；,距伤口缘约,沿伤口纵轴进针,做环形注射；,一眼扇形进针；,边退针,/,入到伤口下方进药；,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度，以利于将伤口全部包围中和病毒；,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内（注意回血）,浸润注射注意事项,特殊伤口的被动免疫,手指或足趾需要浸润注射，须防止因浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血；,2024/9/28,74,被动免疫制剂的注射方法和要求,（处理一降病毒）,应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后,7,天内注射血清仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须,具备对过敏反应的抢救能力,2024/9/28,75,被动免疫制剂的注射方法和要求,（处理一降病毒）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,2024/9/28,76,被动免疫制剂的注射方法和要求,（处理一降病毒）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,被动制剂可与麻醉剂联用,2024/9/28,77,被动免疫制剂的注射方法和要求,（处理一降病毒）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,肩胛上肌,斜方肌,肩胛岗,注射程序,-,肌肉注射,2024/9/28,79,被动免疫制剂的注射方法和要求,（处理一降病毒）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂,适当稀释,到足够量，再进行浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2024/9/28,80,被动免疫制剂的注射方法和要求,（处理一降病毒）,被动免疫制剂不足怎么办,?,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,高度怀疑是疯狗时建议使用,2-1-1,或按说明书首剂加倍的,5,针法,2024/9/28,81,被动免疫制剂的注射方法和要求,（处理一降病毒）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,能否与疫苗在同侧注射？,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合,任何预防伤口感染,伤口复原及美容目的,外科处置,在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少,两小时后,，根据情况进行后续外科处置。,外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。,若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。,狗咬伤特点,伤口：,大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿,细菌学：,多种微生物,感染率：,面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天,偶见二氧化碳噬纤维菌：,可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点,伤口：,伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经,细菌学：,出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。,感染率：,30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）,哺乳动物咬伤感染危险因素,危险因素,高危,低危,物种,猫、人、灵长类、猪,狗、啮齿类,伤口部位,手、膝盖以下、口部贯穿、关节,头面部、口腔粘膜,伤口类型,穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久,表浅、清洁、新鲜,患者,老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等,预防伤口感染,狗咬伤后发生感染,3%,18%,，猫咬伤后发生感染,3%,80%;,猫咬伤是 深的刺伤 而狗咬伤多为开放性撕裂伤,规范的清创术是预防感染的基础,合理选择抗生素,处理二,（,疫苗接种：,尽快提高机体免疫能力,）,接种程序,5,针法程序：,第,0,、,3,、,7,、,14,和,28,天各接种,1,剂，共接种,5,剂；,“,2-1-1,”程序：,第,0,天接种,2,剂（左右上臂三角肌各接种,1,剂），第,7,天和第,21,天各接种,1,剂，共接种,4,剂。,推荐使用,2-1-1,程序,处理二,（,疫苗接种：,尽快提高机体免疫能力,）,新版指南增加,2-1-1,，,同等推荐,但使用“,2-1-1,”程序的,狂犬病疫苗产品,，需经过国家药监局批准,为什么新增,2-1-1,程序？,“2-1-1”,程序是,WHO,推荐程序,全球,20,个国家使用超过,30,年，安全有效,我国已大规模使用 “,2-1-1,”,5,年以上，安全有效,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,接种程序：,按照说明书执行。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种,1,个剂量。如接种程序改变，应严格按照疫苗使用说明书使用,注射部位：,上臂三角肌肌内注射。,2,岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。,禁止臀部注射。,注射部位一定要选择健侧的肢体进行肌肉注射！,暴露后免疫 ,主动免疫：,肌肉,接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌,）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,注射程序,-,肌肉注射,疫苗,伤口,疫苗,伤口,狂免浸润,狂免浸润,狂免肌注,联合免疫注射部位,四肢均有伤，全部伤口均需要浸润注射狂免，犬苗可注射在伤势较轻的部位；,多处伤口,疫苗接种,接种时限,原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗,狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久仍应尽快接种疫苗,疫苗接种,适用人群,狂犬病几乎是,100%,致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接种狂犬病疫苗,疫苗接种,孕妇,目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿：,1,、狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；,2,、目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象,疫苗接种,哺乳期妇女,哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育,疫苗接种,新生儿和婴幼儿,新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。,被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。,一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂,疫苗接种,儿童,正在进行免疫规划接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。,目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括免疫规划疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。,接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。,鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗,狂犬病疫苗过敏,换用另一品种疫苗,仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后完成全程疫苗的注射,疫苗应用注意事项,尽量使用同一厂家同一批号的疫苗,若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受,人用和兽用狂犬病疫苗不能交叉使用,因需冷链保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射,使用禁忌,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。,即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。,如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。,关于免疫后忌口,国产疫苗提忌口、进口疫苗没有,没有类似观察、不知道从何而来,什么是辛辣刺激、标准是什么,正常生活不影响效果,接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键,。,前三针至关重要！,如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延,。,疫苗品牌更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种,原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射,再次暴露后的处置,伤口处理,任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。,被动免疫制剂,以前完成,暴露前或暴露后,的,接种者，均无需使用被动免疫制剂。,以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理,接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射,7,天内应追加，,7,天以上可不注射,再次暴露后的处置,疫苗接种,建议按,2009,年,规范,，等待药典更新后统一,再次暴露后的处置,疫苗接种：,一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少,1,年。,1,、再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；,2,、全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；,3,、全程免疫后半年到,1,年内再次暴露者，应当于,0,和,3,天各接种,1,剂疫苗；,4,、在,1-3,年内再次暴露者，应于,0,、,3,、,7,天各接种,1,剂疫苗；,5,、超过,3,年者应当全程接种疫苗。,被动免疫制剂注射,：,按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,伤口处理：,任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。,不良反应处理,局部,注射部位疼痛，红斑,水肿，搔痒，硬结,不能轻率诊断感染,全身,轻度发热，寒战,头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛,胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻,皮疹，荨麻疹,不良反应处理,一般,反应不需处理即可自行消退。,中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。,过敏性皮疹：接种疫苗后,72,小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。,极罕见不良反应,过敏性休克,过敏性紫癜,血管性水肿,暴露前预防,:,基础免疫,适用人群,:,高概率接触到病毒的人,所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种,新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。,免疫程序,:,第,0,、,7,、,21,天（或,28,天）分别接种,1,剂，共,3,剂,暴露前预防；加强免疫,定期加强：,风险极高、频繁接触： 如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医,免疫程序：,接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每,6,个月监测一次血清中和抗体水平；,兽医、动物疫控部门等建议每,2,年监测一次血清中和抗体水平。,当血清中和抗体水平,0.5 IU/ml,时需加强接种,1,剂。如大于等于无需加强,暴露前预防；使用禁忌,狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌,但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：,对疫苗过敏者,患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期,妊娠,免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。,对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。,狂犬病抗体的检测,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。,如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括,快速荧光灶抑制试验（,RFFIT,）、小鼠脑内中和试验,2,种方法。,疫苗的血清学效果评价,WHO,仅推荐,小鼠脑内中和试验和荧光灶抑制试验（,RFFIT,）,检测中和抗体。,免疫后,中和抗体,为达到保护水平。,国内外疫苗的临床研究数据显示，疫苗按暴露后的“,5,针法”或“,2-1-1”,等免疫程序接种，大多可在接种后,7,天出现中和抗体，,14,天,100%,抗体阳转。,多项血清学研究显示,与,5,针程序相比，“,2-1-1,”程序第,7,天抗体阳转率和血清抗体水平均更高，,14,天和,42,天抗体水平无差异。,一犬咬伤多人事件处置,狂犬病应急事件,狂犬病应急事件：,基,层各类医疗卫生,机构接诊到狂犬病病例、一犬（动物）,伤多人的病例或信息，此情况即视为狂,犬病应急事件。,一犬伤多人事件：,指一定时间段（,1,2,天）内，同一犬只伤,2,人及以上的事件。,20,一犬（动物）伤多人事件调查,1,、事件报告：,本单位、卫计委、市疾控中心，当地乡镇政府、公安部门（派出所）,2,、处置：,病犬扑杀,-,公安部门（派出所）,被咬伤其它动物,-,扑杀,采集病犬头：防护条件下、防渗漏包装袋、冷藏送市疾控中心；,所有被咬伤人员,-,均按照三级暴露规范处置,建立应急登记,随访、督促按时接种疫苗,加强疫情监测：,消毒、焚烧、深埋,序号,姓 名,性别,年龄,职业,住址,暴露日期,传染源,暴露,方式,暴露,部位,暴露,程度,已自行,处理情,况,再处理,意见,最终是,否采纳,建议,暴露程度：,按,狂犬病防控技术指南,提出的,、,、,级确定。,传染源：,致伤动物或病人。,狂犬病应急暴露者登记表,标本编号,标本种类,动物品种,月龄,体重（,kg,）,动物来源,免疫状况,致伤人数,备注,27,采集动物标本后的处置,采集动物标本后，应填写动物标本采样登记表，,包括动物的背景资料,：动物种类、月龄、体重、来源、有无疫苗接种史、咬伤人情况等,。,标本采集地点：,标本采集人员：,标本上送时间：,标本采集时间：,标本上送单位；,狂犬病动物标本送检登记表,1,、事件发生经过：,2,、暴露者情况,：建立应急登记表、按照三级暴露处置；,3,、伤人动物调查：,了解伤人动物的来源、去向及免疫状况；,该种伤人动物的数量、密度和饲养方式等,。伤人动物的处理现况；,4,、伤及其他动物的情况和数量,；,5,、对咬伤暴露着处置后，进行追踪观察。,6,、调查处置报告、上报。,25,一犬（动物）伤多人事件调查,坦桑尼亚,刚果共和国,肯尼亚,罗马尼亚,墨西哥,巴西,秘鲁,印度尼西亚,菲律宾,孟加拉国,越南,红项圈狂犬病防控项目,在全球,红项圈项目倡导的方法：,科学证明，确保,70%,的犬只接种狂犬病疫苗，可以在当地范围内建立有效的防御屏障，从而防止狂犬病的蔓延。,2,012,年底，世界动物保护协会与中国动物疫病预防控制中心签定,狂犬病综合防控技术集成与示范（红项圈）项目合作协议,。,红项圈项目主旨：以犬只大规模免疫的方法防控狂犬病，确保当地免疫覆盖率达到,70%,以上，形成群体免疫屏障（,Herd Immunity,），保护社会人犬健康。从而避免由于人们对狂犬病的恐惧造成的不必要的犬只扑杀。,引进国外先进防控经验，与国内实际情况相结合（在贵州桐梓、陕西韩城、安徽界首三地开展项目试点）。取得阶段性成果：,已成功完成两轮大规模犬只免疫工作（,2013,年、,2014,年）,免疫覆盖率接近,90%,，,9,万只以上犬只受益,突破性的采用国产灭活疫苗,试点地区无一例狂犬病案例爆发,各地组织为,700,多名防疫员开展培训,针对试点防疫人员实操需求，组织编写,动物狂犬病防控知识问答手册,红项圈狂犬病防控项目,在中国,谢 谢,!,