腰腿痛诊断程式修改

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解放军总医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腰腿痛诊断程式修改,外科腰痛 内科腰痛 妇科腰痛 器质性腰痛、功能性腰痛 、症状性腰痛,“,神经痛,”（枕大 颈后 臀上皮 臂丛 坐骨神经痛） “,损伤,”（肌肉、筋膜、韧带、脂肪垫损伤） “,炎,”（腱鞘、滑囊、肌腱、筋膜、皮神经炎） “,综合征,”“,卡压征,”,骨组织机械性压迫致痛学说主导地位,颈腰背痛临床诊断程式探讨,腰腿痛,正确分类与诊断 选择正确治疗,人体软组织无菌性炎症致痛学说,主导颈腰背痛诊断与治疗新模式,腰腿痛,颈,腰背痛临床诊断程式探讨,分清种类,腰腿痛,椎管内病变,椎管外软组织损害,颈腰背痛临床诊断程式探讨,腰椎管内病变,运动痛,腹压增高痛甚,晨起痛轻,上下肢放射痛 远端感觉缺失,负重痛明显,发作频繁间歇期短 难以缓解,肿瘤多见进行性加重,可伴有马尾神经或脊髓损害,腰椎管外软组织损害,静息痛,腹压增高痛无变化,晨起痛重,上下肢牵涉痛 感觉多无缺失,负重痛影响小,短期发作自限性易缓解,肿瘤罕见,不伴有,病史特点,腰腿痛,理学检查,一、腰脊柱屈伸试验,检查方法,俯卧位，腰,3-,骶,1,深层肌压痛点，腰超伸展位压痛测定、腰前屈位压痛测定（腰臀腿痛增减、有无）,临床意义,腰前屈位使超伸展位深压痛及下肢痛麻消失为（,+,）腰前屈位使超伸展位腰腿麻痛轻度减轻为（,） 腰前屈位使原有腰腿麻痛加剧,/,无改变为阴性（,-,）,腰腿痛,腰脊柱屈伸试验,二、腰脊柱侧弯试验,检查方法,站立位 双臂下垂 足跟靠拢 检查者站于患者后方 一手扶患侧骨盆 另一手按健侧肩外部 骨盆制动 把健侧肩部推向患侧,(,腰椎弯向患侧,),询问痛麻症状 把患侧肩部推向健侧,(,腰椎弯向健侧,),询问痛麻症状,腰腿痛,理学检查,理学检查,临床意义,腰椎弯向患侧有腰臀及下肢痛麻 弯向健侧腰臀及,下肢痛麻消失为试验阳性（,+,）,椎管内病变,腰椎弯向患侧无腰臀及下肢痛麻 弯向健侧腰臀及,下肢痛麻加重为试验阴性（,-,）,椎管外软组织损害,腰椎弯向健侧或患侧均引出腰臀及下肢痛麻,（,）,椎管内外混合型病变,腰腿痛,三、胫神经弹拨试验,检查方法,俯卧位 屈膝,90,检查者一手提起患侧踝部 一手拇指指腹按压腘窝正中 适度弹拨胫神经干 引发小腿后侧痛麻为试验阳性,临床意义,本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阳性,椎管内病变,本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阴性,臀部软组织损害,腰腿痛,理 学 检 查,影像学检查,腰椎管内病变,X,线平片表现椎间盘变窄、椎体后缘磨角、增生变尖、关节面硬化、后纵韧带钙化、假性滑移、间盘吸收,椎体间序列变化（曲线） 腰椎凸向病侧、前凸变直多见,CT/MRI,椎间盘突出、脱出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎管内肿瘤、椎体滑移、血管畸形,腰椎管外软组织损害,X,线平片表现椎间盘退行性变 与临床疼痛症象不符,椎体间序列（曲线）变化 腰椎凸向健侧、过度前凸多见,CT /MRI,椎间盘膨出、突出，小关节肥大增生,腰腿痛,肌电图检查,腰椎管内病变,：,神经源性损害,胫前肌（,L.,45,）腓骨长肌（）有纤颤电位 正向电位,动作电位减少 波幅波宽不变 骶棘肌,（）,有纤颤电位,脊髓病变,失神经支配的自发电位增加 动作电位减少 波幅高 波宽大 神经传导速度正常,腰椎管外软组织损害,失神经支配自发电位极少,骶棘肌,（）,无纤颤电位,腰腿痛,腰椎管内病变,肌病,骶棘肌的运动电位平均时限缩短,无失神经支配的异常波形,动作电位不减少 波幅低 波宽窄,神经传导速度正常,神经根炎性刺激,单纯动作电位平均时限缩短,腰椎管外软组织损害,失神经支配自发电位极少,骶棘肌（） 无纤颤电位,肌电图检查,腰椎屈伸功能,腰部前屈,屈髋,50%,腰椎,50%,S.,1 75% L,.25,25%,弯腰 负重 坐姿,腰部后伸,L.,2,5 80% 20%,伸腰 直立行走,腰腿痛,确定病变部位,确定病变部位 颈椎节段,颈椎功能性节段临床划分,上颈段,C.,1-3,头颈旋转 后伸,中颈段,C.,3-5,颈后伸 旋转,下颈段,C.,5,-T.,1,颈前屈 旋转 侧屈,排除颈椎管内病变的功能状态下,颈椎功能活动反映节段性变化,确定颈椎节段性损害部位,颈椎节段性损害及功能受限,1.,颈部前屈受限 颈椎中下颈段 肌挛缩,颈部后伸受限 颈椎中上颈段 肌挛缩,2,颈部旋转受限 同侧严重受限 上颈段,同侧受限 中颈段 对侧受限 下颈段,颈椎功能活动与肌肉之间联系,前屈,肩胛提肌 前中斜角肌 颈长肌,后伸,斜方肌 胸锁乳突肌 头夹肌 头半棘肌,旋转,胸锁乳突肌 斜方肌 前斜角肌（,对侧,）,头夹肌 枕下肌（,同侧,）,侧屈,前中后斜角肌 斜方肌,腰脊柱压痛部位,棘突间同时棘突旁压痛 椎板间压痛及下肢放射痛,提示,椎间盘中央偏侧型突出,棘突间压痛,提示,椎间盘中央型突出,棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛 提示,侧旁型突出,压痛部位区分节段损害 棘突叩击痛,提示,椎管内占位病变,腰腿痛,神经定位体征,临床所见坐骨神经痛与小腿痛觉过敏或减退 椎管内外损害两者,共有体征,前提是分清腰椎管内外两种病变,腰背部感觉神经分布 主要为,脊神经后支支配,椎管内感觉纤维分布 其后支发出,窦椎神经支配,下肢 脊神经前支组成神经丛发出,感觉支支配,腰腿痛,肌力减弱,不同部位肌力减弱反应神经受累节段,斜方肌,肌力 副神经,前支,三角肌,肌力,C.5-6,(,上臂外展,),肱二头肌,肌力,(,前臂屈曲 外旋,),肱三头肌,肌力,C.7,C5-6,（,前臂伸展）,屈腕肌,肌力,C.6-7(,桡侧） （尺侧）,伸腕肌,肌力,(,桡侧,),C.6-8,（尺侧）,拇指对掌,肌力,股四头肌,肌力,L.,24,节段性受累（伸膝）,胫前肌,肌力 节段受累（足背伸）,伸拇长肌,肌力 节段受累（拇背伸）,屈趾肌,肌力 节段受累（足趾跖屈）,不能完成单足前掌支撑躯体动作（锦鸡站立）,加上足外侧感觉减退提示神经节段受累,肌力减弱,肌力减弱 萎缩,也是,椎管内外病变共有体征,腰腿痛,腱反射具准确的定位价值,肱二头肌腱,反射, 反映,C,.,5-6,病变,肱三头肌腱,反射, 反映,病变,桡骨膜反射, 反映,C.,5-7,病变,膝腱反射,反映,L.,34,病变,跟腱反射,反映,S.,12,病变,Hoffmann Babinski,征,颈胸椎 椎体束征象,多为脊髓损害性病变,腰腿痛,神经,传入分枝沿椎体后缘向下直达,L.,5,平面,屈膝伸髋 牵伸 神经背根及其下行支,当其受到刺激时可诱发下腰痛,L.,45,神经之间存在交通支,（变异）,俯卧位屈膝伸髋,时牵伸神经背根及其交通支,神经根受刺激（,L.,45,椎间盘突出） 试验阳性,俯卧位屈膝伸髋试验,腰腿痛,颈肩背部和上肢压痛点,1.,枕骨上项线,斜方肌 枕下肌,2.,枕骨下项线,头夹肌（肌止）头半棘肌,棘突旁外,上处 寰枢侧方关节,4.,乳突后下部,胸锁乳突肌,棘突,头夹肌（肌起）,横突前结节,前斜角肌,7. C. 2-6,横突,中斜角肌,8.,肩胛骨内角,肩胛提肌,颈肩背部和上肢压痛点,9,.,肩胛骨岗上,斜方肌 冈上肌,10.,肩胛骨岗下窝,冈下肌,11.,肩胛骨脊柱缘,大小菱形肌,12.,肩胛骨腋窝缘及下角,大小园肌,13.,肩胛骨喙突,肱二头肌短头 胸小肌,14.,肱骨结节间沟,肱二头肌长头腱鞘,15.,肱骨大结节,肩肌腱袖,16.,锁骨内侧端,胸锁乳突肌（肌起）,颈肩背部和上肢压痛点,17.,第一肋骨肌结节,前中斜角肌,18.,胸脊柱棘突,棘上棘间韧带,19.,胸脊柱椎板小关节,胸背伸肌群,20.,胸脊柱横突,肋横突关节,21.,肱骨外上髁,伸指总肌腱,22.,肱骨内上髁,屈指总肌腱,23.,腕管 腕横韧带,正中神经,24.,桡骨茎突,伸拇短肌腱 外展拇长肌腱,腰臀部和下肢压痛点,棘突间、棘突旁、骶中嵴,棘上、棘间韧带,髂后上棘内缘及髂嵴后,1/3,骶棘肌,耻骨联合上缘,腹直肌与棱锥肌,髂嵴,腰方肌、腹外、内斜肌,胸腰椎椎板及小关节突,棘肌、多裂肌、小关节囊,腰椎横突与第,12,肋骨下缘,腰方肌及腰背筋膜,髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆,臀大肌,骶髂关节,长短韧带、关节囊,腰腿痛,腰臀部和下肢压痛点,髂骨翼及坐骨大孔内上缘、,股骨转子间窝,臀中小肌,髂前上棘后方及股外侧,阔筋膜张肌、髂胫束,11.,坐骨结节外侧,股方肌,12.,坐骨结节上内侧,骶结节韧带,13.,股骨大转子尖部,梨状肌,14.,股骨小转子肌附着处,髂腰肌,15.,耻骨上下支肌附着处,股内收肌群,16.,髂骨翼部,臀上皮神经,腰腿痛,17.,梨状肌下出口处,坐骨神经,18.,梨状肌上出口处,臀上神经,19.,梨状肌下出口处,臀下神经,20.,腘窝正中处,胫神经,21.,膑骨下端粗糙面,膑下脂肪垫,22.,内踝下方,胫后肌腱及腱鞘,23.,外踝下方,腓骨长 短肌腱及腱鞘,24.,跗骨窦,伸趾短肌、脂肪垫,25.,跟骨棘,跖筋膜、跖长韧带,腰腿痛,腰臀部和下肢压痛点,牵 涉 痛,窦椎神经 脊神经后支,分布支配区域,（,椎间盘内 关节囊 软组织损害,）,产生相似于脊神经根受累症象,下肢放散痛 径路模糊 不超过膝部,牵 涉 痛,1.,颈椎棘突旁深层肌筋膜,粘连 变性 挛缩,枕后痛 头顶痛 颈背痛 颈肩痛 咽部异物感,声音嘶哑 舌麻,2.,前中斜角肌横突肌起,附着区变性 挛缩,颈肩臂痛 手指麻木僵硬 上肢发凉 咽部疼痛,3.,前中斜角肌肌止,附着区变性 挛缩,颈肩臂痛 前胸痛 腋下痛 手指麻凉,牵 涉 痛,4.,肩胛提肌肌止,肩胛内上角附着区变性 挛缩,枕后痛 肩臂痛 前胸痛 肩胛背痛,5.,斜方肌上项线肌起,附着区变性挛缩,头顶痛 前额痛 眼球胀痛 头晕,6.,头夹肌头半棘肌下项线肌止,附着区变性挛缩,颞侧痛 偏头痛 眼眶痛 外耳痛 头晕 鼻塞,7.,胸锁乳突肌乳突下肌止,附着区变性挛缩,耳后痛 偏头痛 牙关痛,牵 涉 痛,8.,枕后小肌上项线肌起,附着区变性挛缩,头顶痛 前额痛 眼球痛 头晕眩晕,9.,岗上下肌肩胛骨冈上下窝肌起,附着区变性挛缩,上臂外侧或内侧,/,前臂桡侧或尺侧疼痛 前胸痛,10.,大小圆肌肩胛骨腋窝缘肌起,附着区变性,肩部 上臂 肘部 前臂 手部痛麻,11.,大小菱形肌肩胛骨脊柱缘肌止,附着区变性挛缩,颈项痛 肩胛间区痛 肩部痛,牵 涉 痛,1,腰部或腰骶部软组织,炎性损害,臀部 大腿后侧 小腿外侧 外踝下方 跟骨外侧,足背前外侧痛,2,臀部软组织及其肌肉间隔,炎性损害,大腿后或外侧 小腿外侧 膝上部 足跟,/,足背痛,3,阔筋膜张肌髂前上棘肌附着处,炎性损害,膝外前方痛 胫骨前方 足背,/,足跟痛 外踝下方痛,牵 涉 痛,4,内收肌群耻骨附着处,炎性损害,臀部及大腿内侧 膝内方 小腿内侧 跟骨内侧 足内侧痛,5,腹外 内斜肌 腹横肌等髂嵴附着处,炎性损害,胸廓外侧 腹壁痛 患侧下肢抽搐,6,腹直肌、棱椎肌耻骨联合处,上缘炎性损害,下腹痛 阴蒂（女）,/,尿道口痛 阴茎痛（男）,牵 涉 痛,7,髂腰韧带,炎性损害,腰股沟 髂嵴 大腿根及 内侧痛,8,骶髂韧带,炎性损害 股外侧（骶髂短韧带）,大小腿后侧 足外侧缘痛（骶髂长韧带）,9,骶结节韧带,炎性损害,大腿后侧内缘,小腿后内侧 足跟痛,直腿抬高试验,坐骨神经紧张,屈膝屈髋分腿试验,内收肌群,髋外展试验,臀中小肌,屈膝伸髋外展试验,髂胫束紧张,髋内旋试验,梨状肌,“,4”,字试验、冈司林试验,骶髂关节,髌骨挤压征,膑下脂肪垫,麦氏试验,半月板,抽屉试验,膝关节交叉韧带,屈膝伸髋试验,股神经紧张,腰腿痛,特殊检查,确定椎管内疾患,1,、,极端或特异病变,（,1,）,肿瘤,：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样 囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤,（,2,）,血管瘤及变异,：动静脉瘤、脊柱裂（脊膜膨出）,（,3,）,脊髓空洞症、多发性硬化,腰腿痛,2,、,常见疾患,（,1,）,腰椎间盘突出症,（中央型、侧旁型、外侧型、,极外侧型、前方型）,（,2,）,胸腰椎管狭窄症,（先天性、发育性、退变性、,外伤性、医源性、混合性）,（,3,）,腰椎滑移症,（导致继发性椎管狭窄）,（,4,）,软组织损害,（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、,脂肪结缔组织变性挛缩等）,确定椎管内疾患,腰腿痛,确定椎管外软组织损害,1,、,极端或特异病变,脊柱肿瘤 结核 嗜酸性肉芽肿,脊柱损伤后遗 挤压性骨折 劈裂性骨折 骨折脱位,2,、,风湿类关节病,类风湿性关节炎 强直性脊柱炎,骨性关节炎 李特氏综合症 系统性红斑狼疮,痛风性关节炎 皮肌炎 反应性关节炎,骶髂关节疾患 股骨头缺血坏死,腰腿痛,3,、,脏器疾患和系统性疾患,肝胆消化系疾患（胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎）,泌尿生殖疾患（肾结石、前列腺炎、肾盂肾炎）,妇科疾患（卵巢肿瘤、子宫肌瘤）,内分泌疾患（甲低、糖尿病、醛固酮增多症）,4,、,血管疾患,血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎,髂总动脉,/,髂外动脉血栓,确定椎管外软组织损害,腰腿痛,5,、,软组织损害,（肌筋膜痛综合症、纤维肌痛）,腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群,腘窝胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位,损伤性无菌性炎症反应,6,、,感染性,带状疱疹 淋巴管炎,确定椎管外软组织损害,腰腿痛,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,