脑室引流管护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑室引流管护理,主要内容,病例介绍,护理措施,相关知识,病情简介,姓名 ：徐国安,性别：男 年龄：,73,岁,诊断,1,、脑出血术后,2,、高血压,3,级：很高危,3,、高血脂症,4,、冠心病支架术后 心房纤颤,病例简介,病情简介,现病史,患者,2017.02.10,晨 乘飞机降落浦东国际机场时，突感左侧肢体乏力伴麻木，急诊,120,送 瑞金医院查头颅,CT,示,;,右侧基底节及丘脑出血，予以保守治疗，,3,小时候患者意识下降、呼之不应，急诊行两侧脑室引流术,+,气管切开，术后予以预防感染、化痰、脱水、控制血压、营养脑细胞、营养支差等治疗，目前病情稳定，两侧脑室外引流中。,病情简介,既往史,患者冠心病心脏支架植入术,13,年，高脂血症,6,年，高血压,3,年平时口服降压药控制血压，最高血,200/12ommhg,转入我院继续康复治疗。平车推入我科，入科后查体：,T 36 P 87,次,/,分,R 20,次,/,分,.P138/96mmhg,。,GCS:11T,自动睁眼，简单遵嘱气管切开中，无语言，,两侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径,2.5mm,对光反射存在，带入胃管、尿管、气管插管各一根，脑室引流管,2,根，引流少量血性液体；右上肢肢体肌力,4,级，右下肢肢体肌力,2,级，左侧肢体肌力,0,级，双下肢肌肉萎缩,/,肌张力偏低，双侧,kernig,征、,Babinsk,征及,offmann,征均为引出,。,护理措施,护理诊断,:,清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有关,护理措施,：,呼吸道护理：翻身，叩背，及时吸痰，监测血氧饱和度。定时做雾化，若痰液粘稠不易吸出，可适当增加雾化次数，必要时给予纤维支气管镜吸痰,护理诊断：,体温过高 与体温调节中枢受损有关,?,护理措施,：,高热护理：采用四肢大血管冷敷，头枕冰袋及并应用冰毯机等物理降温措施，体温仍不降者可予亚低温冬眠疗法控制体温,。,护理诊断：,营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关,护理措施,：,加强营养：除静脉供给营养外，要适时予鼻饲饮食，肠内营养乳剂，必要时给予输人血白蛋白等,。,护理诊断,：,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局部受压过久有关,护理措施,：,皮肤护理：每,2h,翻身一次，给予骨隆突处贴痊愈妥保护，给予背部护理，保持床单位干燥，整洁，无渣屑，及时处理大便,护理诊断：,有感染的危险,:,与患者长期卧床,不能自行咳痰，头部伤口未愈合有关,护理措施,：,做好肺部护理，及时翻身拍背吸痰，侵入性操作注意无菌操作,护理诊断：,有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有关,护理措施,：,三天未解大便者，遵医嘱予灌肠。,护理诊断：,自理能力缺陷,:,与意识障碍有关,护理措施,：,予患者做好口腔护理、洗脸、会阴冲洗、擦澡等晨晚间护理。,护理诊断：,有废用综合症的危险 与患者长期卧床，肢体不能活动有关,护理措施：,康复科定时予患者做康复锻炼、保持肢体功能位,。,相关知识,脑室引流管的护理,18,主要内容,概 述,1,脑室引流目的,2,脑室引流管护理要点,3,脑室引流管意外脱出处理案,4,概 述,脑室穿刺是指在头顶额部经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，将硅胶引流管放置于脑室额角，将脑脊液或血液经引流管流出，以缓解颅内增高的应急性手术。,是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一,可用于各种脑室内出血的治疗,脑室引流的部位,脑脊液是充满于脑室系统，脊髓中央管及蛛网膜下系的无色透明液体。 脑室引流管通常引流的部位为,侧脑室前角,（额角处）,，因该处脑室较大，易于插管，平卧时不致于压迫引流管，也可以从枕部穿刺侧脑室三角部插管引流，但仰卧时易使引流管受压，且患者不舒服。,颅内压,颅腔内容物对颅腔管壁产生的压力。,正常值：成人0.691.96kpa(70200mmh200),儿童 0.490.98kpa(50100mmh20),颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成。,脑室引流的目的,抢救,因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态,进行脑室系统检查以明确诊断和方位,脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜连,粘术后早期控制颅内压,经脑室引流管,注药,冲洗控制颅内感染,颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，可行脑室引流术，,以降低颅，内压避免开颅术中颅内压聚降引发脑疝。,脑室引流管护理,引流速度及量的控制,c,脑室引流高度,b,严格无菌操作，防止感染,a,观察引流物性状,d,拔管护理,f,保持引流管的通畅,e,一,、脑室引流的术后护理,一般病情观察,体温的变化并术后至少,24 h,内每隔,30,60 min,细心观察患者的意识、瞳孔、呼,吸、脉搏及血压做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时告之医生处理。,一般护理,绝对卧床休息，床头抬高,15,30,，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带,a,、严格无菌操作，防止感染,更换引流袋及倾倒引流液时应,夹闭引流管,以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。,严格无菌操作，严防逆行感染，,搬动病人时应夹闭引流管，防止引流液逆流。,用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日,1,次，保持病室清洁，紫外灯照射,30min/d,，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后,3-4,天，一般不超过,7,天,每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。,b,、脑室引流高度,平卧位,：,引流管开口需高出侧脑室,1O,15cm,（即外耳道水平）,1,侧卧位：,以正中矢状面为基线高出,1518cm,2,换引流瓶和 引流调节瓶高度时应避免,引流瓶幅度 升降,，以防引起颅内压较大波动。,c,、,引流速度及量的控制,正常脑脊液的分泌量是,，,每,24h,分泌量,400,500ml,。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。,正常脑脊液是,无色、清亮、透明,的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为脑室内再出血，此刻在保持引流通畅的同时，应尽早行,CT,检查以查清病因，调节引流瓶悬挂的高度可控制脑脊液的流速。,切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量,d,、引流的观察,术后,1-2 d,脑脊液可略带血性，以后转为淡血性、橙黄色,如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，应及时报告医生做止血处理。,发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检,性质,：,正常：,无色透明，无沉淀,脑室出血,：鲜红逐渐加深 。,感染,:,浑浊、絮状物。,e,、保持引流管的通畅,引流管不可受压、扭曲、打折、成角,肉眼观察,在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通,在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，,夹闭,并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入,f,、拔管护理,一般术后,3-4 d,，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过,7 d,。,拔管前,1 d,，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高,拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生,二、脑室引流管意外脱出 应急处 理,1.,引流管有脱出，无菌止血钳夹闭管道，立即通报医生及时处理。,2.,若连针拔出，无菌纱布敷盖伤口，立即通知医生，及时协助医生给予处理（缝合、,CT,检查、抗感染等）,3.,观察伤口情况，如有渗出及协助医生给予处理。,4.,护理记录单予以记录,。,三、并发症,脑出血,（,颅内压降得过快，脑组织塌陷，使桥静脉撕裂，造成硬膜下血肿）,颅内集气,（,当双侧引流装置压力不平衡时，空气可由引流管进入脑室，形成气颅。）,脑疝,（,引流袋位置过低或变换体位时，接头脱落，使脑脊液流出过多、过快，颅内压力突然降低，引起脑脊液 动力浮上的巨大变化，使脑干上移而发生小脑疝。也可因引流不畅，高颅压得不到纠正，而发生枕骨大孔疝。）,颅内感染,（引流管时间放的过长，操作不无菌，更换引流袋、倾倒引流液、搬动病人时忘记夹管，引流液逆流，都可导致颅内感染。）,GLASGOW昏迷评分,格拉斯哥昏迷评分（,Glasgow Coma Scale),是,1974,年,Teasdale,和,Jennett,在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷评分。,它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。,此表由三部分组成，即,睁眼反应 、语言反应 、运动反应,，,通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。,正常为,15,分，,8,分以下为昏迷，,3,分以下提示脑死亡或预后不良。,意识水平,GCS,睁眼,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺痛睁眼,2,无,1,语言,正常对答,5,时有混淆,4,词不达意,3,无法理解,2,无语言,1,运动,遵嘱运动,6,疼痛定位,5,疼痛躲避,4,疼痛屈曲,3,疼痛伸直,2,无反应,1,GCS8,分 表示昏迷 提示建立人工气道,3,分预后不良,睁眼,指令内容,反应情况,积分,图示,睁眼,（,Eye opening,）,自动睁眼,4,呼吸睁眼,3,刺痛激 睁眼,2,不能睁眼,1,指令内容,反应情况,积分,图示,语言回答,（,Verbal response,）,回答切题,5,答非所问,4,用词错乱,3,只能发音,2,不能发音,1,语言,指令内容,反应情况,积分,图示,运动反应,（,Mortor response,）,按指示运动,6,对疼痛能定位,5,对疼痛能逃避,4,刺激后双上支屈曲,3,刺激后四肢强直,2,对刺激无反应,1,运动,意识水平,GCS,使用镇静和（或）肌松药物时应遵循,best guess,的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的,GCS,（这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）,两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分,有人工气道的患者进行语言评分时应采用 （见下表）,最佳语言反应,插管患者“语言”,最佳运动反应,最佳睁眼,6,遵嘱活动,5,定向力好,疼痛定位,4,言语错乱,屈曲：收回,自主,3,只能说出单词,屈曲：去皮层,命令,2,只能发音,伸展,疼痛,1,无反应,无反应,无反应,无反应,Thank You !,（六）脑室持续引流中的故障处理,（,1,）防止引流管曲折：护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在,翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。,（,2,）防止引流管阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，,应通知医生检查，必要时需更换引流导管,。,3,）防止,引流管脱出是脑室引流成功的关键,，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定,1,2,针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。,局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。,一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应,立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理,。若为连接管接头处脱开，应,及时关闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,