脑梗死危重患者护理质量查房

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年龄：,75,岁,入院时间,:2016.1.27,入院方式：轮椅,主因：间断头晕,14,年，加重伴右侧肢体无力,12,天,入院诊断：,1,、脑梗死,2,、,2,型糖尿病,3,、高血压,3,级（极高危险 组）,4,、低钠低氯血症,病 历 资 料,现病史,既往史,糖尿病,6,年，空腹血糖最高达；高血压病,17,年，最高达,180/110mmHg,；脑梗死,14,年,患者于,12,天前出现头晕、头痛，同时伴有右侧肢体无力，口齿不清，,3,天前开始发热，体温最高达,38.9,病 历 资 料,过敏史,家族史,家族成员无遗传病及传染病史,家族成员无遗传病及传染病史,用药史,家族成员无遗传病及传染病史,Po,：二甲双胍、贝那普利、西尼地平、拜阿司匹林,家族成员无遗传病及传染病史,青霉素过敏,病 情 变 化,阶段 项目,入院时（,1.27,）,住院期间（,1.28-1.29,）,目前（,1.30,）,生,命,体,征,体温,36.5,36.1-37,36.2,脉搏,110,次,/,分,7692,次,/,分,76,次,/,分,呼吸,22,次,/,分,1722,次,/,分,18,次,/,分,血压,154/100mmHg,110160/6688,mmHg,160/76mmHg,意 识,清醒,清醒,清醒,肢体肌力,左侧肢体肌力,2,级,右侧肢体肌力,0,级,无变化,无变化,言 语,不清,不清,不清,吞咽功能,障碍，有呛咳,障碍，有呛咳,障碍，有呛咳,排,泄,小便,失禁,失禁,失禁,正常，黄褐色成形软便,1.28,夜间大便,2,次，褐色成形软便伴暗红色血块,正常，黄褐色成形软便,大便,日,PO2,：,115,mmHg PCO2,：,35 mmHg Spo2,：,98%,日,N%:86.41%,L%:7.72%,C-,反应蛋：,200,mg/L,日,N%:86.11%,L%:9.23%,C-,反应蛋：,5,mg/L,日,N%:82.81%,L%:12.32%,C-,反应蛋：,5,mg/L,电解质,日,Na,：,mmol/L cl,：,mmol/L,日,Na,：,mmol/L,cl,：,mmol/L,日,Na,：,mmol/L,cl,：,mmol/L,血气分析,血常规,辅 助 检 查,肝、肾功能,日,血糖：,mmol/L,尿酸：,668,umol/L,尿素氮：,mmol/L,血肌酐：,180,u,mol/L,日,血糖：,mmol/L,尿酸：,401umol/L,尿素氮：,17,mmol/L,血肌酐：,133,u,mol/L,X,线,辅 助 检 查,主动脉粥样硬化,治 疗 经 过,时间,项目,1.27,1.28,1.29,病情分级,病重,-,-,监测,心电、血压、血氧,-,-,氧疗,鼻塞吸氧,2,升,/,分,-,-,饮食,低盐低脂糖尿病饮食,改为,禁饮食,改为,半流食,Po,qd,：拜阿司匹林、贝那普利、西 尼地平、二甲双胍缓释片、,bid,：硝苯地平缓释片,停,拜阿司林,加,bid,：吡拉西坦,qid,：尼莫地平,Ivgtt,qd,：泮托拉唑钠、曲克芦丁脑蛋白水解物、奥扎格雷钠、血栓通,q12h,：头孢他啶,停,奥扎格雷钠,加,止血敏,-,入壶,盐酸溴己新,加,血凝酶,停止入壶,肌注,无,血凝酶,（,临时,）,无,备注：,“-”,为同前，无变化,护 理 体 检,经体格检查,:,T：36.5 P：,110,次/分 R：22次/分 BP:154/100mmHg,患者意识清醒，精神萎靡，慢性消耗病容，体质消瘦，言语不清，被动体位，左侧肢体肌力,2,级，右侧肢体肌力,0,级，皮肤苍白、弹性差，肢体末梢感觉减弱，巴彬斯基征（,+,）。,存在的高危风险：,1,、高危跌倒,/,坠床，分值：,8,分,2,、高危压疮，分值：,18,分,3,、高危烫伤,4,、呛咳、误吸，洼田饮水实验,5,级,存在的护理问题,营养失调,躯体移动障碍,语言沟通障碍,吞咽障碍,有皮肤完整性受损的危险,有坠床的危险,电解质失衡,排泄异常,存在的护理问题,生活自理缺陷（重度依赖）,有感染的危险,执行方案无效,知识缺乏,潜在并发症：窒息、低血糖、糖尿病酮症酸,中毒等,护 理 目 标,血压、血糖保持理想水平,保持气道通畅,病人住院期间能够适应生活自理缺陷的状态接受护士的照顾，日常生活需,要,得到满足。,病人及家属能掌握肢体功能锻炼的方法，通过床上被动锻炼，逐步增强躯 体活动能力。,能采取有效的沟通方式表达自己的需求，逐步增强语言表达能力,能够掌握恰当的进食方法，营养需要得到满足,维持水、电解质平衡,避免出现压疮、坠床意外,预防并发症的发生，一旦发生护士能及时发现并给予有效处理,护 理 措 施,P1营养失调：低于机体需要量-,与进食不足、代谢紊乱有关,1,、正确评估患者的营养状况，并告知患者家属,。,2,、告知患者家属营养不良的原因，讲解合理饮食的重要性，取得配合。,3,、采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。,4,、鼓励患者多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，有利于血液循环。,5,、指导患者饮食应有规律，少量多餐，养成良好的饮食习惯。,6、限制钠盐（6g）、脂肪、,胆固醇,的摄入、以免促进或加重心、肺、肾血管的并发症。,7、严格限制各种甜食，既利于控制血糖，又可防止痰液粘稠度增高，以保持呼吸道通畅,。,效 果 评 价,_,P2,躯体移动障碍、,有皮肤完整性受损、坠床、烫伤的危险,与脑梗死后肢体偏瘫、肌力降低有关,-,生活护理（自理能力：,20,分）：,(1),、保持床单位整洁、干燥、无碎屑，减少对皮肤的机械性刺,激。,(2),、保持口腔清洁。,(3),、抬高肢体，给予床上肢体被动活动及按摩。,(4),、,每日给予温水擦浴,1-2,次，促进血液循环。,(5),、给予并指导家属床上使用便器，注意环境隐蔽动作轻柔，勿拖,拉，,以免损伤皮肤。,-,运动训练,（,1,）、加强肢体刺激。,护 理 措 施,(2),、给予更换体位，保持肢体功能位置：,患侧卧位：是所有脑梗塞的护理方,法中很重要的。患侧卧位头部应在上,颈段屈曲，躯干稍向后转，患上肢前,伸，前臂旋后，腕被动背伸。肘关节,伸展，下脚是迈步位，健腿髋、膝屈,曲，患腿保持伸髋，稍屈膝体位。,健侧卧位：躯干与床面成直角，患下肢,向前屈髋、屈膝，并完全由枕头支持，,，,脑梗塞的护理要注意足不能内翻悬在,枕头边缘。,图,1,患侧卧位正确姿势,护 理 措 施,仰卧位应尽量少用，头部置枕不宜 过高，,患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使,骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直，,脑梗塞的护理应避免用枕头在膝或小,腿上支持。,（,3,）、床上运动训练：正确的运动训,练有助于缓解和改善已形成的异常,运动模式。训练应循序渐进，由简,单到复杂。,Bobath,握手,桥式运动,关节被动运动,起坐训练,护 理 措 施,P2,躯体移动障碍、,有皮肤完整性受损、坠床、烫伤的危险,与脑梗死后肢体偏瘫、肌力降低有关,-,安全护理：,(1),、使用保护性床栏，防止坠床。,(2),、使用气垫床，做好,“六勤”（勤观察、,勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤,更换），防止压疮。,(3),、,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽,量缩短床头抬高的时间！（,30,30,），,预防剪切力。,(4),、使用热水袋热敷时，水温应适宜（不超过,50,）,防止,烫伤,。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P3,语言沟通障碍,-,与脑梗后运动性失语有关,1,、鼓励患者发声，家属多与患者沟通，沟通时应有耐心。,2,、尽量让患者以,“,是,”,、,“,否,”,或摇头、点头回答问题。,3,、选择有效的沟通方式，如手势、卡片、黑板、表情等，鼓励患者表达自己的意愿。,4,、指导患者缩唇、叩齿、鼓腮、吹气等，进行肌群训练。,5,、训练发音，可以让患者指着常用物品说话。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P,4,吞咽障碍、有误吸的危险-,与脑梗后神经肌肉受损或,延髓麻痹有关,1,、取舒适的进食体位，进食前后,30,分钟应抬高床头,30,。,，防止食,物反流，引起误吸。,2,、选择粘稠、糊状的半流食，饮水呛咳时尽量减少单纯的饮水，,而以水泡食物等形式保证饮水量。,3,、进食环境安静舒适，给予充足的时间进食：喂食速度宜慢，,每次进食量要少，以便于充分咀嚼慢咽，确保完全吞咽后再,喂食。,4,、喂药时根据药物性质选择合适的方式，先将药物放入舌后跟,处再饮水，避免使用吸水管吸水。,护 理 措 施,5,、吞咽方法的选择：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞,咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内，尤其,适合偏瘫的病人；点头样吞咽：吞咽时，配合头前屈、下颌内,收如点头样的动作，加强对气道的保护，利于食物进入食管。,6,、指导多行舌体操和鼻咽腔闭锁功能锻炼，如伸缩舌头、舌舔唇、,绕口转一周、鼓腮等，以利于吞咽功能的改善。,7,、观察吞咽困难有无改善，症状加重应及时通知医生，必要时遵,医嘱性鼻饲或静脉营养支持。,8,、床旁备负压吸引器，发现误吸，立即清除气道异物，保持呼吸,道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P5,电解质失衡,-,与营养不良、摄入量不足有关有关,-,观察精神、意识状况,-,准确记录尿量,-,定期监测电解质,-,遵医嘱应用药物,-,加强饮食指导,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P6排便失禁,-,与压迫脑神经有关,1,、做好心理护理；,2,、做好肛周皮肤护理，保持肛门周围皮肤及会阴部清洁，一但发现有粪便污染，用柔软卫生纸擦净后再用温水清洗局部皮肤，用毛巾擦干，并涂油膏于肛门周围皮肤，防止发生压疮及泌尿系逆行感染。,3,、使用柔软透气性好的尿布垫或一次性尿布铺在老人臀下，一经污染要立即更换，有条件时可让老人卧于有孔的病床上，以减少床褥污染。要随时更换污染的衣物和被单。,4,、指导患者盆底部肌肉运动：患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部，缩肛、提肛,10-20,次，每天练习,4-6,次。观察排便训练效果并记录排便情况。,5,、观察排便训练效果并记录排便情况。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P7,自理缺陷（重度依赖）,-,与躯体移动障碍有关,1.,根据患者自理能力评分实施相应的基础护理。,2.,鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。,3.,按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。,4.,给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P8,有感染的危险,-,与长期卧床有关,1,、加强基础护理，保持皮肤清洁,2,、注意个人卫生。,3,、严格执行无菌操作。,4,、注意保暖，预防感冒。,5,、在医生指导下合理应用抗菌素。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P9,执行方案无效,-,部分口服药物无法吞咽，进食呛咳明显，患者家属拒绝留置胃管实施鼻饲。,-,患者家属接受能力差，对疾病认识不到位，多人多次进行沟通后无效。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P10知识缺乏,-,做好疾病相关知识告知,-,做好用药指导，告知患者药物名称、作用及主 要不良反应，用药后观察疗效及不良反应,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P11,潜在并发症：窒息、低血糖、糖尿病酮症 酸中毒等,低血糖的处理,-,绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。,-,如有可能应测血糖,-,病人尚有意识，可饮糖水,-,静脉推注,50%,葡萄糖,40-60ml,护 理 措 施,效 果 评 价,_,知 识 链 接,诊断标准,高血压诊断标准：收缩压,140mmHg,（或）舒张压,90mmHg,糖尿病诊断标准：空腹血糖（,FPG,）,，或随机血糖,11.1 mmol/L,，加糖尿病症状,胰岛素注射方法、部位及注意事项,知 识 链 接,知 识 链 接,注意事项,准确用药：准确执行医嘱，做到药物种类、剂量、注射方法、时间、用药病人准确。短效胰岛素宜在饭前半小时皮下注射,吸药顺序：长、短效胰岛素混合使用时，先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，切不可逆行操作，以免影响速效性,胰岛素的保存：未开启的放于,2-8,的冰箱内保存，正在使用的在常温下（不超过,28 ,）可使用,28,天,注射部位要常更换，避免产生局部硬结。如在同一区域注射，必须与上一次注射部位相隔,2cm,以上，如有硬结，可热敷，但要防止烫伤,注射部位应严格无菌操作，消毒剂只能用,75%,酒精，防止发生感染,注射器应一人一用一废弃，避免交叉感染。如单独使用，针头应每周更换一次,血压水平的分类,类别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120,和,80,正常血压,130,和,85,正常高值,130139,或,8589,1,级高血压（轻度）,140159,或,9099,临界高血压,140149,或,9094,2,级高血压（中度）,160179,或,100109,3,级高血压（重度）,180,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,临界收缩期高血压,140149,和,90,高血压病人心血管危险分层标准,其他危,险因素,及病史,血压水平（,mmHg,）,1,级,2,级,3,级,收缩压,140,159,或 舒张压,90,99,160,179,或,100,109,180,或,110,.,无其他危险因素,低危,中危,高危,.12,危险因素,中危,中危,极高危,.3,个及以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者,高危,高危,极高危,.,并存临床情况,极高危,极高危,极高危,Bobath,握手,桥式运动,“桥式运动”就是选择性髋伸展运动，是早期床上体位变换训练的重要内容之一，因姿势像“桥”而得名。具体方法是患者取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力使臀部始离床面。动者可用下述方法帮助患者完成该动,作：用一只手掌放于患侧膝关,节的稍上方，在向下按压膝,部的同时向足前方牵拉大腿；,另一只手帮助臀部始起。随,着患者的进步，助者可在逐,渐减少帮助的同时，要求患,者学会自己控制活动，不能让患侧膝关节伸展或向侧方倾倒。,关节被动活动,巴宾斯基征,多谢指导！,谢谢,