气管内插管术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,气 管 内 插 管 术,一、气管内插管的适应证,1 、在全身麻醉时：,呼吸道难以保证通畅者，如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者。,2 、气管内插管在危重病人的抢救。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。,3 、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等,二、气管内插管的禁忌症,1、,绝对禁忌：,喉头水肿、 急性喉炎， 喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。,2、相对禁忌：,呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。,三、气管内插管的优点,1、保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。,2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。,3、麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。,4、可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸,四、插管前检查与估计,（一）复习病史,如有气短、声嘶等症状的，过去麻醉病史记录有插管滚难的更应注意。,（二）舌相对于咽部大小的评估,根据观察的，可分为四级：一级，可见悬雍垂，咽腭弓，软腭；二级，悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓软腭；三级只可见软腭；四级，仅可见硬腭。三四级情况提示插管困难。,（三）下颌间隙的评估,下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及后提供嵌入的空间。该容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度。当空间相对较小（或舌相相对较大），舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽 轴与 喉轴夹角变锐。,评估这个间隙的方法是：,让病人后仰，用尺子测量,甲状软骨上切迹 到下颌骨,的距离，或测量下 颌骨的,水平长 度。甲颏距离大于,6cm或下颌骨水平长度大与,9cm表明容易插管；反之，,插管困难。,（四）关节活动度的评估,除了颞颌关节的活动性外上呼吸到的空间还受头颈活动所控制，特别是枕寰关节的活动。这是我们理解呼吸道管理的关键，也是声门显露困难与否的关键。,正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90165，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊柱炎病人可能完全不能活动，糖尿病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为35，可因以下几种情况减小：颈粗短、先天性C1棘突突出或枕寰关节间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如强行头后仰会使颈椎中段前凸使喉头前移喉头暴露更加困难。,评估方法如图：,病人身体正中位，,尽力后仰后曲枕寰,关节，然后测量上,齿咬合面与水平面,的角度；,床旁估计可以病房门窗作为参考物，目测病人头后仰使头部矢状面之所成的夹角。后仰角度不低于25为级、级难度，25,15为级，低于15为级困难插管。,（五）一般情况,1、鼻腔,有无感冒鼻塞，有无鼻中隔偏歪，鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，过去是否有鼻外伤、出血史，以及鼻咽部手术史。,2、牙齿,（1）有无松动龋齿，或新近长出的乳齿恒齿。,（2）有无固定牙冠或牙桥。,（3）有无活动性牙桥或假牙。,（4）有无异常牙齿。,3、张口度,正常最大张口时，上下门齿间距3.55.6cm,平均。宽为度张口困难；为度张口困难；,小于1cm者为度张口困难。,4、咽部情况,咽腔炎性肿物；喉病变及先天性畸形等病人，其可有正常的张口度，但因暴露困难无法插管，需考虑先做气管造口后插管,五、插管前准备,（一）插管前应准备的基本设备,选择合适的气管导管,准备合适的喉镜，导管内,导丝、吸引管、牙垫、,注射器等；,准备麻醉面罩和通气装置；,听诊器、氧饱和度监测仪 ；,插管钳；,吸引装置及吸引管；,麻醉药及肌松药。,（二）合适的气管导管的选择,大于一岁的小儿可按公司计算：,导管号（内径）=年龄（岁）/4+4,导管插入深度（到门齿）=年龄/2+12,成年女性通常用的导管，插入深度约21cm。,成年男性通常用的导管，插入深度约22cm。,鼻插管应比上述口插管的标准长度增加3cm。,8岁以下是小儿一般不用带套囊的气管导管。,六、插管前的麻醉,（一）清醒插管的表面麻醉,对于预测插管困难或饱胃的病人，最好采用清醒插管的方法，以有利于保持呼吸道的通畅。对接受清醒插管的病人可采用适当的镇静药。,清醒插管前充分的局部麻醉是成功的前提。,1. 一般认为可卡因是较好的表面麻醉药，利多卡因雾化喷入是一种较简单有效的的上呼吸道表面麻醉方法。,2. 经环甲膜穿刺注喷局麻药可使声门上下都得到充分的表面麻醉。,3. 在两侧舌甲膜处注射局麻药阻滞喉上神经及在两侧舌腭弓处注射阻滞舌腭神经也是可取的有利于清醒插管的局麻方法。,（二）快速诱导麻醉及预氧,快速诱导有利于减少胃内容物返流及误吸,插管时，从开始放入喉镜到插管完成通氧，至少需要30s到一分钟。,用大流量纯氧预氧5分钟，可使肺内气体氧浓度达95%以上，此后无通气时血样饱和度下降到90%的时间，正常体重的病人为360s，而极度肥胖的病人约为160s,（三）插管时的心血管反射的预防,1. 加深麻醉,2. 静注利多卡因,3. 表面麻醉及神经阻滞,4. 静脉用血管活性药物,七、经口气管内插管,(一）病人的体位,对成人，应使头垫高10cm，颈中度向前弯曲（2535），头在枕寰关节处尽量仰伸（嗅花味），使口轴、咽轴、喉轴接近直线。,非常肥胖的病人，紧靠头下放枕头是无法达到合适的嗅花味。其主要原因是病人项部脂肪堆积，以至于头无法后仰，这时应垫高病人的肩及头，为头后仰创造出空间,（二）喉镜的置入于窥视,（三）气管导管的插入,（四）插管后的检查,(五）气管导管的固定,八、经鼻气管内插管,（一）鼻插管的适应症和禁忌症,对于口内手术、某些气管内插管困难的或需长期机械通气的病人，可选用经鼻插管。鼻腔异常的病人，广泛面部骨折的病人，颅,底骨折的病人，全身凝血,功能异常的病人，慎用鼻,插管。,（二）鼻插管的准备工作,插管前给鼻粘膜滴入,血管收缩药，也可先前放,入小一号的鼻咽通气管扩,张鼻道。另外可将导管涂,上润滑油。清醒插管还应,在鼻腔内滴入局麻药,（三）鼻插管方法,九、支气管内插管,（一）支气管内插管的目的和优点,1.目的 支气管内插管的目的是将两肺分开进行通气或避免某些情况,下通气不均匀或未了单侧支气管冲洗或为了手术暴露使某侧肺塌陷等。,2.优缺点 支气管插,管胸科手术分隔肺的常,规选择。其能进行单侧,吸引、对不通气的手术,给予持续气道正压通气,功能。但有俩个缺点，,对于气管支气管解剖变,异较大的病人，可能无,法双腔到位；在手术结,束，把双腔管换成单腔,管时，可能非常困难，,会有大量的血及液体涌,入键侧肺的危险。,（二）支气管内插管的操作和步骤,（四）双腔管插入位置的检查,双腔管插入后位置的检查除了一般气管内插管位置的确定方法外，还应检查支气管导管是否到位。,双腔管置入的位置不准确一,般有三点；,1.插入太深，双腔管均插入,一侧主支气管；,2.插入太浅，双腔管均在气,管内；,3.插入方向相反。,十、导管插入气管的确认,头颈的后仰前曲不会改变隆突的位置。但后仰使导管的尖端上移，可退出声门，而前曲使导管尖端下移，可进入主支气管；头后仰虽然使声带从C5上升到C4，但口唇至声带的距离从增加到,。,（一）导管插入气管间接征象,1.双肺呼吸音；,2.胃内无呼吸音；,3.胃无充气膨胀；,4.胸有呼吸起伏；,5.吸气时肋间隙饱满；,6.自主呼出较大潮气量；,7.呼吸时导管壁有雾气的出现消失；,8.按压胸廓能从导管听到气流排出；,9.自主呼吸时呼吸囊有相应起伏；,10.脉搏氧饱和度良好。,（二）导管插入气管的直接征象,1.明视导管在声带之间；,2.纤维气管镜视气管环及气管隆突；,3.二氧化碳呼吸波；,4.气球指示球迅速膨胀。,十一、拔管,（一）拔管前的准备工作,（二）拔管时机的掌握,（三）拔管的注意事项,十二、并发症,（一）插管时,1.创伤 颈椎、眼、鼻、牙、嘴唇、舌、喉头及气管。,2.误吸 血、牙、胃内容物、喉镜灯泡。,3.食道插管。,4.支气管插管。,5.反射性 交感（高血压、心动过速、心肌缺血）。,迷走（低血压、心动过缓、心跳骤停、喉痉挛、支气管痉挛）。,（二）插管后,1.支气管痉挛,2.气管穿孔（被套囊高压或导管尖捅破）。,3.分泌物蓄积。,4.导管阻塞（导管扭转、被牙咬住、分泌物蓄积）。,5.套囊过度充气使导管腔变窄。,6.套囊破裂。,（三）鼻插管的并发症,1.鼻出血。,2.鼻甲损伤。,3.颅底骨折病人置管时穿通入颅内。,4.扁桃体被挤脱落。,5.粘膜压力性坏死。,6.咽鼓管阻塞。,7.上颌窦炎。,8.菌血症。,（四）拔管时,1.声门损伤。,2.套囊上部分的分泌物吸入。,3.喉痉挛。,4.上呼吸道水肿至呼吸道阻塞,（五）拔管后,1.喉痛、吞咽困难。,2.失声。,3.舌下或舌神经麻痹。,4.声带麻痹（如双侧会造成呼吸不通）。,5.气管导管与上呼吸道长期接触、压迫造成溃疡、炎症、感染及水肿。,6.咽喉肉芽肿。,7.气管狭窄。,8.肌肉痛（去极化肌松药造成）,