昏厥、昏迷、猝死鉴别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晕厥、昏迷、猝死鉴别,mrkyorin整理,一、晕厥、昏迷、猝死概述,晕厥,由于一时性广泛的脑缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暂的意识障碍，往往数秒或数分钟恢复，心源性的因素多见 。,昏迷,意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏迷又可分为轻度、中度、深（重）度。,猝死,自然发生、出乎意料的突然死亡，WHO定为发病后6小时内死亡者为猝死，国内定为24小时。,什么是晕厥,晕厥定义,由于暂时性,全脑低灌注,导致的一过性意识丧失（,T-LOC,）,syncope,T-LOC,四大特征,“一过”特性,迅速发生,过程短暂（“秒”）,自行恢复,有或无前驱症状,类晕厥或晕厥前状态,出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失,如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等,晕厥的定义,晕厥,是一种症状,其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒,晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复,晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,晕厥的定义,典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和,/,或缓慢型心律失常,(,窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏,),。,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过,20-30,秒,前驱期：,部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状,恢复期：,发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状,晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,短暂的意识丧失（TLOC),包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失,晕厥,癫痫发作,脑震荡,晕厥是,TLOC,的亚型,TLOC,患者,医生必须判断患者是否发生晕厥,并非所有的,TLOC,都是晕厥,TLOC,非晕厥!,急性中毒,(e.g.,酒精,),癫痫发作,睡眠障碍,机能紊乱,(,精神性假性晕厥,),外伤,/,脑震荡,低血糖,过度换气,晕厥病因,将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：,将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：,真性晕厥的病因,危险性因素,危,险性有四項決定因素,:-,年龄,=45-,心力衰竭病史,-,室性心律失常病史,-,心电图异常,一年內,心律,失常或死亡的几率,-,无任何危险因素,: 4-7%-,或,=3,个危险因素,: 58-80%,确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療,提示晕厥特异性原因的临床表现,神经介导性晕厥,无心脏病史,晕厥的病史长,在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生,长时间站立或拥挤，热的地方,晕厥伴恶心、呕吐,进餐时或餐后消化时,转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）,劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥,站立后,餐后,与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关,长时间站立特别是在拥挤，热的地方,具有自主神经疾病或帕金森病,劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥,严重器质性心脏病的表现,劳力时或平卧时,发作前有心悸或伴有胸痛,猝死的家族史,脑血管性晕厥,在胳膊运动时,两侧上肢血压或脉搏差距明显,晕厥原因及分类,1.,反射性晕厥,血管迷走神经性晕厥（一般晕厥）,典型,非典型,颈动脉窦性晕厥,条件性晕厥,急性出血,咳嗽、打喷嚏,胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）,排尿（排尿后）,运动后,餐后,其他（如铜管乐器吹奏、举重）,舌咽神经痛,晕厥原因及分类,2.直立性低血压,自主神经调节失常,原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的,Parkinsons,病）。,继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。,药物（和酒精）诱发的直立性晕厥,血容量不足,出血、腹泻、,Addisons,病,晕厥原因及分类,3.心律失常性晕厥,窦房结功能异常（包括慢快综合征）,房室传导系统疾患,阵发性室上性和室性心动过速,遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）,植入设备（起搏器、ICD）功能障碍,药物诱发的心律失常,晕厥原因及分类,4.器质性心脏病或心肺疾患,梗阻性心脏瓣膜病,急性心肌梗死,/,缺血,心肌病,心房粘液瘤,主动脉夹层,心包疾病,/,填塞,肺栓塞,/,肺动脉高压,晕厥原因及分类,5.脑血管性晕厥,血管窃血综合征,*病因及发病机制,1.晕厥,脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断,10,秒，脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障碍，甚至出现惊厥。,常见原因：,(1),反射性：因各种原因引起的回心血量减少，心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为体内调节血压与心率的反射弧障碍所致。,1),单纯性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。,2),颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆。其病因为颈动脉硬化、颈动脉窦处外伤等。,3),咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于,50,岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性意识丧失。多在,10,秒左右恢复，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。,4),排尿性晕厥：于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。晕倒持续达,1-2,分钟，可自行苏醒。,病因及发病机制,5),吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋，使心跳过缓、血压下降，导致脑供血不足。,6),直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升，症状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、,Shy,Drager,综合征、服用某些降压药物如胍乙啶。,(2),心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心功能不全的临床表现。,常见引起心源性晕厥的原因有：,1),心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。,2),心脏搏出障碍：见于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。,(3),低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。,(4),脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不足，发生晕厥，常见于高血压脑病、椎,基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病等。,(5),代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发生的呼吸性碱中毒。,晕厥的症状诊断,诊断要点,3个重点问题,是否为晕厥？,有无心脏病？,病史中有无重要临床症状足以确立诊断？,病史,询问的重点,晕厥时的处境,晕厥前期,晕厥时（目击）,晕厥末期,背景,晕厥时的处境,姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽),促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后) 及事件(害怕、剧痛、颈部转动),晕厥前期,恶心、呕吐、腹部不适,畏寒、流汗,先兆,颈或肩部酸痛,視力模糊,晕厥时（目击）,倒下的方式(暴跌或跪下),肤色(苍白、发绀、躁热),失神期长短,呼吸状态,抽搐及持续时间,抽搐发生时与跌倒的关系,咬舌,晕厥末期,恶心、呕吐,流汗、感觉冷,神智混淆,受伤,胸痛,心悸,大小便失禁,背景,猝死的家族史、先天性心律失常,心脏病史,神经科病史(巴金森氏病,癫痫),代谢疾病(糖尿病等),药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物),反覆发生晕厥的历史,晕厥的治疗原则,主要目标,：,减少复发,降低死亡率,次要目标,1.,防止晕厥复发所导致的意外和创伤,(,如交通意外,骨折等,),2.,提高生活质量,晕,厥,的,诊,断,流,程,晕厥的原因及现场急救,晕厥的急救方法：,晕厥是一突发的、可逆的、短暂的意识丧失，是由于暂时脑缺血或缺氧所致。晕厥伴随的症状有面色苍白、出冷汗、恶心乏力、四肢抽搐、呼吸快而深、手足发麻、心悸、气急、胸痛等。在家遇到晕厥应给予以下处理：立即将病人平卧或头部略放低；抬高下肢,15,分钟，以增加回心血量；解开病人衣领及过紧衣服；若有假牙应取出假牙，给予病人热茶、姜糖水或糖开水；如病人有呕吐，应将其头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管或肺部引起窒息或吸入性肺炎；若病人意识未立即恢复，则应使病人头向后仰，托起下颌以防舌向后坠而阻塞气管；当病人意识恢复时，可慢慢扶病人至坐位，继而再慢慢站起，以避免扶起病人过快而发生再次晕厥，一般至少需要休息,30,分钟方可使病人重新站立。,各种晕厥的急救措施,2.昏迷,病因很多，大致可分为以下几种：,内科：,(1),中枢神经病变,1),局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑血肿、脑外伤、脑肿瘤等。,2),弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。,(2),全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。,外科：重度创伤、严重失血,发病机制,1.,意识的生理基础 意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。,2.,意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。,(1),以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。,(2),以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。,3. 猝死,病因及发病机制,心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道。,可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常的药物等。,其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心脏结构异常。,上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律失常的基础。,*病史询问要点-,1、晕厥,(1),晕厥发作的诱因：用力后出现晕厥，多见于先天性紫绀性心脏病和主动脉狭窄；空腹时出现晕厥要考虑低血糖；情绪紧张、疼痛、各种手术、过度疲劳等诱发晕厥，见于血管抑制性晕厥；服用降压药物后发生晕厥，考虑低血压；服用洋地黄或抗心律失常药物伴心室停搏，考虑阿斯综合征。；服用降糖药物出现晕厥考虑低血糖；剧烈咳嗽后出现晕厥，见于咳嗽性晕厥。转颈时发生晕厥，考虑颈动脉窦过敏。,(2),晕厥发作时体位：发生于立位或坐位时见于血管抑制性晕厥和颈动脉窦过敏晕厥。由卧位转为立位时发生晕厥，多见于直立性体位性低血压。夜间醒后起床排尿时发生晕厥，见于排尿性晕厥。卧位变化时发生晕厥，常见于左房黏液瘤、左房巨大血栓。,(3),晕厥持续时间：历时数秒至数分钟，很可能是血管舒缩障碍引起的晕厥。超过数分钟，提示低血糖、癔病或过度换气。,(4),伴随症状：晕厥发作时伴植物神经功能紊乱，如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等，见于血管抑制性晕厥及低血糖性晕厥。晕厥伴抽搐，考虑阿,-,斯综合征；晕厥过后伴胸痛，应考虑心绞痛、心肌梗死。晕厥伴发绀和呼吸困难：见于急性左心衰、左房黏液瘤、左房巨大血栓。,*病史询问要点-,2.昏迷,1),起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染。如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病，脑肿瘤及结缔组织病等。,2),是否有无服毒，服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。,3),是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。,4),既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史。这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等。糖尿病史，考虑酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血糖昏迷。,5),是否有化脓性中耳炎等五官科病史，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅内感染而引起昏迷。,6),是否有伴随症状昏迷伴发热，且发热在先，首先考虑颅内严重感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。其次考虑急性肝炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能是继发感染或者是中枢性发热。昏迷伴抽搐：常见于癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、中毒性脑病；脑缺氧、脑水肿等。,*病史询问要点-,3.猝死,（,1,）起病缓急,（,2,）伴随症状 如意识丧失、脉搏扪不到、短阵抽搐、呼吸断续或呈叹息样呼吸、呼吸停止。,接警的思维程序,第一步 是否为晕厥,/,昏迷,/,猝死,晕厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失“昏迷”有别。,猝死是意识消失同时伴心脏骤停，与晕厥,/,昏迷有别，诊断不难，但需要快速判断。目前几乎未见报警者能报警“猝死”，所以每个报警原因“晕厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。,尚需与癔病相鉴别，常见于强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征，这在神经科急诊工作并不少见。,若为晕厥,第二步 晕厥的病因是什么,包括心源性晕厥、血管抑制性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥、脑血管晕厥、代谢性疾病引起的晕厥、精神神经疾病所致的晕厥。,第三步 是否是心源性晕厥,【,阿,斯综合征,(Adams,Strokessyndrome,),心源性脑缺血综合征,】,是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。,第四步 如何处理,若为昏迷,第二步 是脑部疾病还是脑部以外的脏器或全身代谢性疾病,1.,脑部病变 泛分为局限性和弥散性,2.,脑部以外脏器或全身性疾病,这组疾病主要指心、肺、肝、肾和内分泌器官以及中毒、缺氧、水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等疾病。,第三步 如何处理,若为猝死,立即进行,CPR,预后,相关的名词解释及临床意义,1,.格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)昏迷分级和计分法,2.不同昏迷程度的鉴别,睁眼反应,记分,言语反应,记分,运动反应,记分,正常睁眼,4,回答问题正确,5,按吩咐动作,6,呼唤时睁眼,3,回答问题错乱,4,刺激时能定位,5,刺激时睁眼,2,词句不清,3,刺激时躲避,4,无反应,1,只能发音,2,刺激时肢体屈曲,3,无反应,1,刺激时肢体过伸,2,无反应,1,注：GCS满分为15分，3分为最低值；评分越低，病情越重，预后越差；,8分者为重症，,轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。,昏迷程度的估计，在临床须进行动态观察，以明确病情进展情况及预后估计。可分为四类：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷和脑死亡。,( l,）浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声光刺激全无反应，但对强及痛刺激有反应，吞咽、角膜、咳嗽反射存在，瞳孔对光反应存在，呼吸、血压、脉搏正常，有时伴躁动。,( 2,）中度昏迷：除上述外，不同处在于对强刺激反射和角膜等反射均减弱，呼吸、血压等基本正常。,( 3,）深昏迷：,自发性动作完全消失，,全身肌张力松弛，对任何刺激无反应，,各种反应和反射都消失；,呼吸不规则，血压下降，大小便多失禁，可有去脑强直。,( 4,）脑死亡：又名不可逆性昏迷，是深昏迷已进展到濒死状态，须赖人工呼吸器或药物维持生命体征，眼球固定，瞳孔散大。,近年来疾病谱的变迁,据统计，南昌急救中心院前急救疾病谱顺序前5位为,外伤、脑血管急症、心血管急症、呼吸系急症和肿瘤,，急救死亡谱顺序前5位为,心血管急症、脑血管急症、呼吸系急症、外伤和肿瘤。,临床常见的处理方法,心源性晕厥,按心搏骤停和心肺复苏原则抢救,血管迷走神经性晕厥,立即平卧 ，使病人卧于通风处，抬高下肢，去除或治疗病因，常迅速恢复。,直立性低血压晕厥,平卧后意识即可恢复,颈动脉窦综合征,根据病情缓急用阿托品皮下、肌肉或静脉注射 ，可考虑用人工心脏起搏治疗,生理反射性晕厥,立即平卧，抬高下肢，常迅速恢复,脑血管病晕厥,改善脑血流,代谢性疾病性晕厥,应针对病因治疗,昏迷病人要抓住主要矛盾，先行抢救，尽快明确病因，针对病因治疗。,解除上呼吸道梗阻：病人头部偏向一侧利于口腔分泌物引流；口,腔放置咽导管，减轻舌后坠对呼吸道的影响；加强吸痰，吸氧；,气管插管或切开、人工呼吸等。,维持循环功能：收缩压80mmHg，尿量少于20ml/h者，应给 予升压药，保证重要脏器血液供应，如阿拉明、多巴胺等,降低颅内压：常用20%甘露醇溶液、速尿等脱水及地塞米松减轻脑水肿,如降温、抗感染、控制抽搐、注意水、电解质和酸碱平衡等,针对病因治疗,昏 迷,猝死病人应立即进行CPR！,感谢您的关注!,20150901,