第六节 病人的清洁护理

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六节 病人的清洁卫生,一、口腔护理,二、头发护理,三、皮肤护理,四、压疮的预防及护理,第六节 病人的清洁卫生,日常活动对微生物的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。,机体的防御机制：唾液中的,溶菌酶,起到杀菌的作用。,当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。,正常状态,一 口腔护理,异常状态1,饮水进食减少,唾液分泌减少,口腔自净,作用减弱,口腔内,细菌增加,分解糖及,产酸增加,出现口臭,口腔炎,疾病,异常状态2,全身免疫力极度下降,口腔黏膜溃疡及炎症,接受大剂量化、放疗病人,异常状态3,长期应用抗生素、激素,口腔内,耐药菌群大量繁殖,菌群失调,出现“二重感染”,口,腔,真,菌,感,染,一、口腔护理,【适用对象】,高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人,。一般每日23次。如病情需要，应酌情增加次数,（二）用物,治疗盘,2.,常用漱口溶液,（一）目的,1. 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。,2. 去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适。,3. 观察口腔变化，提供病情变化的信息,。,溶液名称,浓度,作 用,生理盐水,0.9%,清洁口腔，预防感染,过氧化氢溶液,1%3%,抗菌除臭，适用于,口腔有溃烂、坏死组织,者，遇到有机物时放出,新生氧,，PH,偏酸性时使用,硼酸溶液,2%3%,酸性,防腐液，抑菌作用,PH,偏碱时使用,碳酸氢钠溶液,1%4%,碱性,溶液，用于,真菌,感染,PH,偏酸性时使用,呋喃西林溶液,002%,清洁口腔，广谱抗菌,醋酸溶液,01%,适用于,铜绿假单胞菌,感染,PH,偏碱时使用,复方硼砂溶液（朵贝尔氏液）,轻度抑菌、除臭,（三）注意事项,1 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人,2,昏迷病人禁忌漱口,，需要开口器应从,臼齿,处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。,棉球要用止血钳夹紧，每次1个,，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量,3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理,4 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染,5 活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。,暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化,1. 患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是,A 使用床档,B 必要时使用牙垫,C 做好皮肤清洁护理,D 躁动时使用约束具,E 定时漱口预防并发症,2. 患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为,A 生理盐水,B 0.1%醋酸溶液,C 0.02%氯已定溶液,D 1%3%过氧化氢溶液,E 1%4%碳酸氢钠溶液,3. 患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是,A 0.9%氯化钠,B 0.1%醋酸溶液,C 0.2%呋喃西林,D 1%3%过氧化氢,E 1%4%碳酸氢钠,4. 患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔Ph值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是,A 遇有机物放出氧分子杀菌,B 改变细菌生长的酸碱环境,C 清洁口腔，广谱抗菌,D 防腐生新，促进愈合,E 使蛋白质凝固变性,5.患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜,A 有无溃疡,B 有无口臭,C 口唇是否干裂,D 有无真菌感染,E 牙龈是否肿胀出血,（一）床上梳头,（二）床上洗发,（三）灭头虱、虮法,二、头发护理,（一）床上梳头,注意事项,使用圆钝梳子,每次梳一小束，从发梢到发根。,观察头皮及头发情况,。,思考：用物准备中,30乙醇,的作用,（二）床上洗发,操作要点：,（1）调节室温在,24，水温4045,（2）用棉球塞双耳，用纱布或眼罩遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼,（,1,）注意保暖，避免水溅入眼、耳内,（,2,）时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适，,（,3,）,随时观察病情变化,，如面色、脉搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停止，给予处理,（,4,）极度衰弱的病人，不宜洗头,（,5,）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理,注意事项,（三）灭头虱、虮法,常用药液,1 30%含酸百部酊剂,百部30g放入瓶内+50%乙醇100ml+纯乙酸1ml,盖严48h后可使用,2 30%百部含酸煎剂：,百部30g，加水500ml煎煮30min，用双层纱布过滤，挤出药液；将药渣再加水500ml，煎煮30min，过滤，挤出药液将两次药液合并再煎至100ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。,（三）灭头虱、虮法,操作要点,操作者穿隔离衣，戴手套,用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，,时间为,10,分钟,，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发,24,小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子,清洗头发,更换床上被服，病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理,（三）灭头虱、虮法,注意事项,操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部,用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应,严格执行消毒隔离制度，以防感染发生,一、淋浴与盆浴,二、床上擦浴,三、背部护理,三、皮肤护理,一、淋浴与盆浴,适用于病情较轻，能自理的病人,1,目的：,去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适,预防感染,等并发症。,促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能。,观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据,。,使肌肉放松，保持良好的精神状态,一、淋浴与盆浴,2 操作要点,室温在,24,左右，水温维持在,40,45,也可根据病人的习惯调节,.,浴室不宜闩门，以便意外时及时进入。,一、淋浴与盆浴,3,注意事项：,饭后须过,1h,才能进行沐浴，以免影响消化。,防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外发生。,妊娠,7,个月以上,的孕妇禁用盆浴；,衰弱、创伤和患心脏病,需卧床的病人，均不宜盆浴和淋浴,二、床上擦浴,.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。,.刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。,.观察和了解病人的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。,【目的】,2 操作要点,水温5052 室温24左右,二、床上擦浴,1.,擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。,2,.,擦洗顺序：,脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。,3,脱衣服的顺序,：,先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。,4,穿衣服的顺序,：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。,5,可酌情在骨骼隆突处用,50,乙醇作按摩,二、床上擦浴,【注意事项】,1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量靠近身体,2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处应擦洗干净,3.动作轻柔，防止受凉，注意遮挡,4.注意观察病情变化及全身皮肤情况，出现寒战、面色苍白应立即停止,1 患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是,A 先脱右侧，后穿右侧,B 先脱左侧，后穿右侧,C 先脱左侧，后穿左侧,D 先脱左侧，后穿右侧,E 先脱右侧，后穿左侧,2. 患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用,A 70%酒精,B 30%酒精,C 生理盐水,D 清水,E 油剂,患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。,3.擦洗顺序正确的是,A,脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足,B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足,C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足,D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部,E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足,4. 以下注意事项正确的是,A 严禁擦洗腹股沟,B 严格消毒隔离原则,C 操作过程中，两腿并拢,D 水盆远离身体，防止污水溅到身上,E 如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即停止擦洗,四、 压疮的预防和护理,（一）压疮发生的原因,（二）压疮的好发部位,（三）压疮的分期及临床表现,（四）压疮的预防,（五）压疮的治疗和护理,压疮（pressure sore）,是,局部组织长期受压,、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。,定义,（一）压疮发生的原因,力学因素,局部潮湿和排泄物刺激,全身营养不良或水肿,受限制的病人,1,力学因素,【垂直压力】,对局部组织的,持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因,压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系,力学因素,2,【摩擦力】,由两层相互接触的表面发生不同方向移动或相对移动时产生的力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层,力学因素,3,【剪切力】,由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的,两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死,剪切力,是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系,压力,剪切力,摩擦力,1. 患者男性，78岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是,A 水平压力,B 垂直压力,C 摩擦力,D 剪切力,E 阻力,（二）压疮的好发部位,好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处,。,仰卧位：,枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟,。,侧卧位：,耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝,。,俯卧位,耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位,坐骨结节,（三）压疮的分期及临床表现,临床分期,淤血红润期(度压疮 ）,炎性浸润期（度压疮）,溃疡期,浅度溃疡期,坏死溃疡期,（度压疮）,Stage I,特点：,“,红、肿、热、痛、麻木,”,，皮肤完整性未破坏,Stage II,特点：,“,紫红、硬结、疼痛、水疱,”,表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,Stage III,特点：,表皮破损，溃疡形成,Stage IV,特点：组织破坏如图，,病变深入真皮下层和肌层,，深部可达骨层。,分期,颜色,局部情况,受损组织,瘀血,红润期,皮肤呈暗红色,红、肿、热、痛、麻木,限于表皮,炎性,浸润期,皮肤呈紫红色,皮下有硬结，有炎性渗出，形成大小不一的水疱,延伸到皮下脂肪层,浅度,溃疡期,坏死组织紫黑色,组织感染、化脓，脓液流出，疼痛加重,表皮、真皮乃至皮下脂肪组织,坏死,溃疡期,坏死组织发黑,脓性分泌物增多，有臭味,侵犯肌层或深达骨面,1.患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的,A 炎性浸润期,B 淤血红润期,C 浅度溃疡期,D 深度溃疡期,E 局部皮肤感染,患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。,2. 该压疮处于,A 淤血红润期,B 炎性浸润期,C 浅度溃疡期,D 深度溃疡期,E 坏死期,3. 此期的正确护理措施是,A 无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收,B 生理盐水冲洗受损皮肤,C 剪破表皮，引流,D 清除坏死组织,E 外敷抗生素,（四）压疮的预防,七勤,勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待,1.避免局部长期受压,（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压。至少,每,2小时,翻身1次，翻身,切忌推、拉、拖,。,（2）保护骨隆突处和支撑身体空隙,（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定,（4）避免力学因素的综合作用,3. 患者男性，65岁，3周前因脑血管意外导致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是,A 促进局部血液循环,B 减少皮肤受摩擦刺激,C 降低空隙处所受压强,D 降低局部组织所承受的压力,E 防止排泄物对局部直接的刺激,2.避免局部理化因素刺激,（1）保持皮肤清洁干燥。,（2）保持床单位、被褥清洁、干燥、平整。,（3）正确使用便器,3.促进局部血液循环,用,50%乙醇,进行局部或全背的按摩,（1）手法按摩：,全背按摩,局部按摩,（2）电动按摩器按摩,4.改善机体营养状况，高蛋白、高维生素饮食。,患者男性，55岁，因外伤致截瘫，护士告知家属应注意预防压疮，尤其是骶尾部更易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候，有一些不正确的做法，请指出,A.用手鱼际部分按摩,B.用手蘸50%乙醇少许,C.鱼际部分需紧贴皮肤,D.由轻至重，由重至轻按摩,E.压力均匀，以皮肤紫红为度,（五）压疮的治疗和护理,（1）淤血红润期,护理原则：,去除危险因素，避免压疮进一步发展。,主要措施：,a.,翻身，避免局部过度受压,碘酊涂擦，局部红外线照射等方,法，,促进血液循环，保持皮肤干燥,c.,加强营养,，改善病人营养状况,（2）炎性浸润期,护理原则：,保护创面，预防感染。,主要措施：,a.,小水疱,要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其,自行吸收,b.,大水疱,应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体，再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎,c.,水疱已破溃,，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后，用无菌敷料包扎,护理原则：,解除压力，清洁疮面，促进愈合。,主要措施：,1 用,生理盐水，3%过氧化氢等溶液冲洗创面，除去坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎,2 物理治疗：红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗,3对大面积，深深达骨层的压疮，可采用外科治疗,溃疡期,3. 患者男性，65岁，3周前因脑血管意外导致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是,A 促进局部血液循环,B 减少皮肤受摩擦刺激,C 降低空隙处所受压强,D 降低局部组织所承受的压力,E 防止排泄物对局部直接的刺激,4. 患者男性，65岁，因脑血栓后遗症，长期卧床，生活不能自理，入院时护士发现其骶尾部皮肤发红，除去压力仍无法恢复原来的肤色，护士用50%乙醇按摩局部皮肤的作用是,A 消毒皮肤,B 润滑皮肤,C 去除污垢,D 促进血液循环,E 降低局部温度,五、 晨晚间护理,一、晨间护理,二、晚间护理,一、晨间护理,晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成,目的：,使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症,保持病室及病床的整洁、舒适、美观,观察和了解病情，为制定诊断、治疗和护理计划提供依据,进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要,一 晨间护理,护理内容：,问候病人,协助排便，留取标本，更换引流管,放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用,50%,乙醇按摩,整理床单位,注意观察病情，了解睡眠状况，进行心理护理，健康教育,整理病室，酌情开窗通风,二、晚间护理,目的：,保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适、易于入睡,注意观察病情，了解病人心理需求，做好身心护理，预防并发症,二、晚间护理,晚间护理内容：,协助病人排便，进行口腔护理，洗脸、洗手、帮助病人梳头，泡脚，为女病人清洁会阴,检查病人皮肤受压情况，擦洗按摩，翻身,整理床单位,创造良好的睡眠环境,经常巡视病房，了解病人睡眠情况,1. 护士进行晨间护理的内容不包括,A 协助患者排便，收集标本,B 协助患者进行口腔护理,C 发放口服药物,D 整理床单位,E 问候患者,2. 晚间护理的目的是,A 提醒陪护人员离开病室,B 保持病室美观、整洁,C 保持患者清洁舒适,D 做好术前准备,E 进行卫生宣教,3. 晚间护理的内容包括,A 经常巡视病房，了解患者睡眠情况,B 协助患者排便，收集标本,C 整理病室，开窗通风,D 协助患者进食,E 发放口服药物,