脑血管介入流程管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑血管介入流程管理,常规介入患者的选择,术前准备,导管室准备,介入流程,急诊取栓流程,患者的选择,DSA适应症,(1)怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；,(2)怀疑脑静脉病变；,(3)脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；,(4)头面部富血性肿瘤术前检查；,(5)了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；,(6)实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；,(7)急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内处理的患者；,(8)头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。,患者的选择,DSA禁忌证：,(1)碘过敏或造影剂过敏；,(2)金属和造影器材过敏；,(3)有严重出血倾向或出血性疾病，,血小板计数50103L；,(4)严重心、肝、肾功能不全，,血肌酐250 ixmoL,L,；,(5)全身感染未控制或穿刺点局部感染；,(6)并发脑疝或其他危及生命的情况,患者的选择,介入治疗禁忌证,1、若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。,2、活动性出血或已知有出血倾向者。,3、CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。,4、,血小板计数低于100109/L,。,5、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。,6、近2周内进行过大型外科手术。,7、近3周内有胃肠或泌尿系统出血。,8、血糖或。,9、药物无法控制的严重高血压。,10、预期生存期小于90天,11、妊娠,常规术前准备,患者的准备（护士工作）,术前禁食4小时,（不强调）,术前镇静处理,：,苯巴比妥钠100-200mg肌注,术前抗过敏,：,有过敏体质患者 地塞米松5mg静脉推注或苯海拉明肌注,术前备皮,治疗的患者建议导尿,术前排空二便,静脉留置针（左上肢）,标志足背动脉,宣教,手术肢体伸直制动24小时,常规术前准备,医师的准备,把握适应证和禁忌症,核对血液分析、肝肾功能、凝血功能情况等,检查股动脉及足背动脉搏动情况,手术申请单,（注意科室导管室）,介入使用费（检查申请单）,常规术前准备,物品准备,肝素钠 1支,利多卡因 1支,造影剂150ml以上,软袋氯化钠1000ml（造影）,2000ml（治疗）,少用的药品如尼莫地平注射液、尿激酶等,导管室工作,常规造影的物品,3个10ml针筒 1个5ml针筒,1个Y阀 两个三通开关,连接管 输液器,两个弯盘 1个造影剂盆 1个肝素盐水盆（2000单位/500ml）,纱布若干,穿刺针 刀片 J导丝 动脉鞘,导管：猪尾巴管 造影管 西蒙管 指引导管,导丝：泥鳅导丝、交换导丝 微导丝,导管室工作,导管室药品准备,肾上腺素（） 地塞米松,苯海拉明（20mg）,阿托品 多巴胺 硝普钠,尼卡地平注射液,（，10ml/2mg）,尼莫地平,尿激酶,鱼精蛋白（1%，5ml/50mg）,介入流程,常规造影流程,准备好股动脉穿刺物品、Y阀、高压枪等,局麻下在右侧股动脉置鞘，,置鞘成功后2000单位肝素,在导丝引导下送入猪尾巴管、椎动脉造影管 ，并依次摄片留影,内衬导丝下将猪尾巴管撤出,常规造影流程,造影血管，常规依次顺序如下：,右侧颈总动脉,右侧锁骨下动脉,左侧颈总动脉,左侧锁骨下动脉,5ml/s，8ml 200压力限制,特殊情况顺序可变,如有特殊情况可超选血管,颈内动脉,4ml/s，6ml 150,压力限制,椎动脉动脉,3ml/s，5ml 100,压力限制,常规造影流程,造影位相选择（常规）,颈内动脉系统：侧位（48） 头颈,正位（31） 颅内,椎动脉系统： 正位（48） 头颈,左斜或右斜位（31） 颅内,椎动脉系统颅内大像可以只做一侧,特殊异常：,旋转成像（动脉瘤）,颈外动脉成像（烟雾病）,常规造影流程,造影位相选择（常规）,颈内动脉系统：侧位（48） 头颈,正位（31） 颅内,椎动脉系统： 正位（48） 头颈,左斜或右斜位（31） 颅内,椎动脉系统颅内大像可以只做一侧,特殊异常：,旋转成像（动脉瘤）,颈外动脉成像（烟雾病）,颈动脉支架过程,选择8F指引导管，置于颈总动脉末端,（可采用同轴、交换导丝技术）,合适5-6mm保护伞置于C1段远端较平直段释放,重度狭窄保护伞导丝不能通过，可以用小球囊,2-3mm,预扩,保护伞通过并释放后，如狭窄较重，可用,5-6mm,球囊预扩,（注意血压心率，备好阿托品和多巴胺）,合适的7-9*30-40mm自膨支架定位准确后释放,回收保护伞、回撤导管导丝,椎动脉支架,选择6F指引导管，置于锁骨下动脉的椎动脉开口近端,重度狭窄保护支架不能通过，可以用小球囊2-3mm预扩,合适的3.5-4.5*13-18mm球扩支架定位准确后释放,回撤导管导丝：,拔鞘,建议每2000单位/h拔鞘,如置鞘后给予6000单位，在置鞘3小时后拔鞘，,酌情延长1-2小时可能也是可以的。,（根据心内科意见为6小时）,拔鞘后盐袋局部压迫6小时，6小时后翻身,20分钟观察穿刺点纱布情况3-6小时,12-24小时内手术侧肢体伸直制动,12-24小时后到1周避免深蹲动作、重体力活动等；,次日换药,拔鞘后48小时穿刺口无异常可洗澡擦身；,拔鞘时注意心律等情况（特别为颈动脉支架患者）,肝素的使用,所有肝素盐水2000单位/500ml,置动脉鞘后给予2000单位（半肝素化）,造影过程每一小时补充肝素2000单位，,如需治疗，在放置指引导管前给予4000单位。,（支架前常规双联抗血小板3-5天，建议4天以上）,抗血小板药物使用,支架前常规双联抗血小板3-5天，建议4天以上,支架后双联抗血小板药物1-3月,3月后拜阿司匹林长期使用,可根据血栓弹力图等检查选择使用一种抗血小板药物,术后监护,常规心电监护Bp、P、足背动脉搏动等q2h*6h,观察腹股沟渗血情况,支架治疗后心电监护Bp、p等q0.5h*6h，,之后q1-3h*24小时,特殊情况下3-5min监测血压,一般情况下术后血压控制收缩压110-130mmHg,颈动脉支架术后血压控制在比基础血压低20-30mmHg,椎动脉支架术后血压控制相对宽松,急诊取栓,患者的选择,尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受 stent retriever 血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病 6 小时内起始治疗，大脑中动脉 M2 或 M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（IIb；C，美国指南）,急诊取栓,患者的选择,1、符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I；A）。（同 2013 版指南）,2.、满足下列条件的患者应接受 stent retriever 血管内治疗（I；A）。（新推荐）,（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分；,（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业指南接受了 rtPA 溶栓；,（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉 M1 段闭塞引起的；,（d）年龄18 岁；,（e）NIHSS 评分6 分；,（f）ASPECTS 评分6 分；,（g）能够在 6 小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。,急诊取栓,患者的选择,中国指南,动脉溶栓：,(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；,(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；,(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(级推荐，C级证据)；,(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(级推荐，B级证据)；,(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。,急诊取栓,患者的选择,中国指南,机械取栓、碎栓,：,(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；,(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(级推荐，B级证据)；,(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(级推荐，C级证据)；,(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(级推荐，B级证据)；,(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A级证据)。,急诊取栓,流程过程,签手术同意书,电话联系导管室,抽血化验：血液分析、急诊生化、凝血四项、输血前检查；,生命征：SPO2，Bp（双侧），p,备皮,导尿,符合静脉溶栓条件，予以静脉溶栓,发病3小时内NHSS评分大于9分，发病6小时内NHSS评分7分，可不进行CTA评估血管，直接进行血管内治疗,（有凝视、偏瘫重的患者，或有意识障碍的后循环系统梗死的患者）,急诊取栓,流程过程,签手术同意书,电话联系导管室,抽血化验：血液分析、急诊生化、凝血四项、输血前检查；,生命征：SPO2，Bp（双侧），p,备皮,导尿,符合静脉溶栓条件，予以静脉溶栓,发病3小时内NHSS评分大于9分，发病6小时内NHSS评分7分，可不进行CTA评估血管，直接进行血管内治疗,（有凝视、偏瘫重的患者，或有意识障碍的后循环系统梗死的患者）,急诊取栓,物品准备（与常规造影治疗不同）,3个10ml针筒 1个5ml针筒 1个50ml针筒,2个Y阀 3个三通开关,两路加压泵输液,取栓支架4-6*20-30mm,微导管、微导丝,急诊取栓,麻醉,烦躁或生命征不稳定，在麻醉科会诊下处理,常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑,血管造影评估,动脉鞘、指引导管选择：,颈总动脉狭窄导致狭窄 8F,椎基底动脉系统、大脑中动脉 6F,急诊取栓,指引导管放置位置,大脑中动脉 C1段远端,基底动脉 V2段远端,常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑,血管造影评估,动脉鞘、指引导管选择：,颈总动脉狭窄导致狭窄 8F,椎基底动脉系统、大脑中动脉 6F,急诊取栓,指引导管放置位置,大脑中动脉 C1段远端,基底动脉 V2段远端,常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑,血管造影评估,动脉鞘、指引导管选择：,颈总动脉狭窄导致狭窄 8F,椎基底动脉系统、大脑中动脉 6F,急诊取栓,内衬微导丝的取栓导管多次尝试通过闭塞部位,微导管放置闭塞远端、回撤微导丝、见回血后推入造影证实是否真腔、远端,血管是否通畅,选择合适取栓支架，建议6*30mm取栓支架,支架定位准确后，释放，观察血管通畅情况，如通畅，维持3分钟,50ml针筒在指引导管对应Y阀缓慢回抽30-50ml血液,在回抽过程中将取栓微导管和取栓支架一同回撤,小于5次取栓,急诊取栓,肝素使用,非静脉溶栓，按常规在置动脉鞘前予2000单位,静脉溶栓后置动脉鞘不需给予2000单位肝素,不论是否静脉溶栓，在使用指引导管前给予4000单位,谢谢观赏！,2020/11/5,33,