老年患者他汀类药物应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,老 年 患 者 他 汀 的 应 用,北京大学第三医院心内科,郭静宣,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,2001 2020,年 年人口增长率,2001-2020,年年人口增长率,%,0.66%,3.28%,2004,年底，中国,60,岁以上老龄人口达,1.43,亿，占世界老龄人口的,1/5,到,2050,年，中国老龄人口将达,4,亿,中国人口已进入快速老龄化阶段,随年龄增加，,心血管疾病发病率增加,随年龄增加，,心血管疾病死亡率增加,心血管发病率,%,男性,女性,NHANES,（国家健康和营养调查）：,1999-2004,美国：,2004,死亡人数（千）,心血管疾病,癌症,NCHS,（国家健康统计中心）,and NHLBI,（国家心肺与血液研究所）,年龄,年龄,老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率,冠心病的主要危险因素,可改变的危险因素,不可改变的危险因素,血脂异常,年龄,高血压,性别,超重,/,肥胖,早发冠心病家族史,糖尿病,其他易感因素,吸烟,不合理膳食,缺少体力活动,过量饮酒,社会心理因素（压力、紧张等）,血脂异常是心血管疾病的重要危险因素,Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221,TC,临界升高：,5.18-6.21mmol/L(200-239mg/dL),百分比,%,0,10,20,30,40,50,15.0,10.6,21.7,13.5,23.1,22.1,24.5,31.3,27.2,32.0,29.6,39.1,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,百分比,%,0,5,10,15,20,25,3.4,3.5,7.2,3.2,9.7,6.4,11.6,16.0,11.1,19.7,11.4,17.5,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,男性,升高或极度升高：,6.22mmol/L(240mg/dL),男性,女性,女性,70,岁人群，,TC,升高或极度升高的比例逐渐减少,2012,最新公布：中国成人血脂水平随年龄升高,(,年龄标化水平，（,2007-2008,年,),Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221,LDL-C,临界升高：,3.37-4.13mmol/L(130-159mg/dL),升高或极度升高：,4.14mmol/L(160mg/dL),百分比,%,0,35,30,25,20,15,10,5,10.3,6.6,11.9,7.2,13.8,13.9,15.7,20.3,16.2,21.1,16.7,26.9,百分比,%,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,0,8,20,3.0,2.6,5.0,2.3,6.8,4.3,8.5,10.9,9.7,14.4,10.7,10.8,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,16,12,4,男性,女性,男性,女性,70,岁人群，,LDL-C,升高或极度升高的比例逐渐减少,2012,最新公布：中国成人血脂水平随年龄升高,(,年龄标化水平，（,2007-2008,年,),The Emerging Risk Factors Collaboration.,JAMA. 2009;302(18):1993-2000,不同脂质类型与冠心病风险的相关性,TG,HDL-C,非,HDL-C,仅调整年龄和性别,进一步调整多种因素,TG(mg/dL),HR,HDL(mg/dL),非,HDL(mg/dL),HR,HR,调整多种因素后,LDL-C,和,HDL-C,与,CHD,显著相关,，,TG,与,CHD,风险无关,动粥发生的必备因素：,LDL,和单核,/,巨噬细胞,（,Nature 2008,）,LDL-C,是动脉粥样硬化发生的必备因素之一,(1),高,TC,血症：,首选他汀类药物,(2),高,TG,血症：,TG,在,1.70-2.25 mmol/L(150-199mg/dl),者，主要采取非药物治疗,TG,在,2.26-5.50mmol/L(200-499mg/dl),者，可使用烟酸类或贝特类,TG,5.65 mmol/L(500mg/dl),时，治疗首选贝特类或烟酸类。,上述治疗仍不能获得满意疗效者，加用他汀类药物有助于降低,TG,水平,(3),混合型血脂异常：,首先应强调,LDL-C,达标，首选他汀,2010,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识：,不同类型血脂异常的药物治疗,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志,2010;49(6):535-542,老年人血脂异常治疗：,首要干预目标：,LDL-C,，首选药物：他汀,积极,谨慎,老年人他汀治疗原则,入选,9,项他汀,vs.,安慰剂的随机对照研究，共,19,569,名年龄在,65,82,岁的冠心病患者，研究时间均超过,6,个月。,评估他汀治疗对老年冠心病患者的全因死亡和心血管事件的影响,他汀治疗显著降低老年冠心病患者的,5,年死亡和心血管事件风险,全因死亡,22%,95%CI,0.65-0.89,0.53-0.83,0.60-0.89,0.53-0.83,0.56-0.94,NNT,28,34,38,24,58,CHD,死亡,30%,非致死,MI,26%,血管重建,30%,卒中,25%,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,2008,荟萃分析：他汀治疗显著降低老年冠心病患者的心血管事件和死亡,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet,2005; 366: 126778,主要血管事件降低幅度,(%),主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中,P=0.1,2005,荟萃分析：入选,14,项他汀类药物随机对照研究，既包括一级预防研究，也包括二级预防研究，共覆盖,90056,名患者。评估,LDL-C,每降低,1mmol/L,对临床终点的影响,LDL-C,每降低,1mmol/L,，老年与非老年患者主要血管事件降幅相当,入选患者：,n=5804,，,70-82,岁，有血管性病史者占,44%,普伐他汀,40mg VS,安慰剂，随访,3.2,年,主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点,Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,主要终点事件发生率,(%),对不同基线特征进一步分析显示，无论有无血管性病史，他汀治疗同样获益（,P=0.19,）,20,15,10,5,0,安慰剂,普伐他汀,40mg,0,0.5,1,2,3,4,1.5,2.5,3.5,随访时间（年）,25%,P=0.014,基线,LDL-C,：,3.8mmol/L;,随访,3,个月降至,2.5mmol/L,PROSPER,：,第一个专门针对老年患者的他汀研究,65-75,岁（,n=1129,）,vs. 65,岁 （,n=1709,）,阿托伐他汀,10mg vs.,安慰剂,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,36*,34,39,37*,38*,37*,31,56,15,48*,49,48,0.0,1.0,0.50,1.5,2.0,所有人群,年龄,65,岁,年龄,65,岁,所有人群,年龄,65,岁,年龄,65,岁,所有人群,年龄,65,年龄,65,所有人群,年龄,65,年龄,65,RRR(%),*,阿托伐他汀,vs.,安慰剂,p0.05,主要复合终点,急性冠脉事件,冠脉血管重建,致死性或非致死性卒中,相对风险降低,支持阿托伐他汀,支持安慰剂,CARDS,老年亚组：,老年,2,型糖尿病患者中，他汀治疗疗效确切,65,岁,65,岁,治疗相关不良事件,阿托伐他汀,10mg/,天,25%,21%,安慰剂,24%,27%,严重不良事件,阿托伐他汀,10mg/,天,1.2%,0.9%,安慰剂,1.6%,0.8%,因不良事件退出研究,阿托伐他汀,10mg/,天,3%,2.8%,安慰剂,3.9%,3%,肌痛,阿托伐他汀,10mg/,天,3.5%,4.3%,安慰剂,4.8%,4.7%,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,下列事件无一例报道：,持续肝酶升高超过,X3ULN,，持续肌酶升高超过,X10ULN,，横纹肌溶解,CARDS,老年亚组：,老年,2,型糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好,Deedwania P et al. Circulation 2007;115:700-707,多中心、随机、双盲、平行组研究,65,85,岁的,冠心病患者,随机分组,n,800,阿托伐他汀,80mg/,天,普伐他汀,40mg/,天,双盲期,随访,12,个月,疗效的主要指标：,48,小时,HOLTER,测定的心肌缺血总持续时间的绝对改变,SAGE,：针对老年冠心病人群评估,强化他汀,治疗能否更多获益,基线,12,个月,3,个月,Deedwania P et al. Circulation 2007;115:700-707,113.5,81.4,*,70.8,*,124.3,75.3,*,78.7,*,140,120,100,80,60,40,20,0,心肌缺血总持续时间（分）,立普妥,80mg,（,n=408,）,普伐他汀,40mg,（,n=396,）,*与基线相比,P3XULN n,（,%,）,19,（,4.3%,）,1,（,0.2%,）,10XULN n,（,%,）,0,（,0,）,1,（,0.2,）,0.32,*包括主要不良心脏事件,SAGE,：即使阿托伐他汀,80mg,强化治疗耐受性依然良好,阿托伐他汀强化治疗更明显地降低了老年患者的主要心血管事件和死亡，但是在降低缺血时间方面，两组没有显著差异,这种对死亡与主要急性心血管事件和对缺血的作用差异，暗示,LDL-C,对缺血和主要急性心血管事件的作用机制也许不同,SAGE,表明，,他汀强化治疗对老年冠心病患者有益,Circulation 2007;115;700-707;,SAGE,结论,调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，,对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗,由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般人群，其调脂治疗的,收益可能更好,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-433,2007,中国成人血脂异常防治指南：,积极,谨慎,老年人血脂异常治疗原则,部分老年人可能存在,肝肾功能减退,，可影响调脂药物的代谢，使药物不良反应增加,老年患者常存在多种疾病，常,合并使用多种药物,，应重视药物间的相互作用,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志,2010;49(6):535-542,2010,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,老年人的体质特点需要谨慎,老年人：,“随着年龄的增加，肌肉质量下降，,老年患者肌病的风险可能增加。,此外，老年患者普遍存在多重用药，,药物相互作用的机会增加”,老年人的体质特点需要谨慎,美国脂质协会（,NLA,）,他汀类药物安全性工作组,2014,更新,积极,谨慎,肝脏安全性,肾脏安全性,肌肉安全性,药物相互作用,老年人血脂异常治疗原则,已修正的标签,删除了对服用他汀类药物的患者常规定期监测肝酶的必要性。,新标签推荐应在开始他汀类药物治疗前进行肝酶检查，此后有临床指征再行监测。,FDA,认为，他汀类药物所致严重肝损伤罕见，且在个体病人中无法预测。,常规定期肝酶监测在发现或预防严重肝损伤方面似乎无效,2012,年,2,月,28,日,FDA,发布声明：,放宽他汀类药物对肝酶监测的要求,使用他汀类药物治疗后不对肝酶进行监测，是否有未预料到的安全问题发生？,答：,否。推荐强度：,A,（强度推荐）,。证据质量：低。,2012,年，,FDA,发布了,关于降胆固醇他汀类药物安全说明书的重大修改,的通知内容如下：“说明书中已删除对服用药物治疗的患者做常规肝酶水平检测的内容。现建议在开始使用他汀类药物治疗前对患者进行肝酶检验，并将其作为临床指征。他汀类药物造成患者严重肝损伤的情况较罕见，且因个体差异而无法预见，而对肝酶的常规监测也无法有效地发现及预防此类肝脏损害”。,NLA,他汀类药物专家组也认为无有效证据支持常规肝功能的监测。,Cohen DE, et al. Am J Cardiol 2006; 97(8A):77C-81C.,肝脏美国脂质协会（,NLA,）他汀类药物安全性工作组,2014,更新,一般人群,:,每增加,10,岁,GFR,减少约,10 ml/min/1.73m,2,1,CHD,患者,:,2,年减少,4.2 mL/min/1.73 m,2,2,4,年减少,5.0 mL/min/1.73 m,2,3,5,年减少,6.7 mL/min/1.73 m,2,4,ALLHAT,研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，,4,年中,eGFR,仍降低,2.9-7.6 mL/min/1.73 m,2,5,NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998,Koren,MJ, et al.,J Am Coll Cardiol.,2005;45(suppl):391A,Athyros VG, et al.,J Clin Pathol,. 2004;57:728-34,Collins R, et al.,Lancet,. 2003;361:2005-16,ALLHAT Collaborative Research Group.,JAMA,. 2002;288:2981-97,年龄相关的肾功能减退：老年患者不可回避的问题,老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能情况，关注肾功能变化，及时调整药物剂量和种类,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志,2010;49(6):535-542,2010,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,GFR 20 mg/d,的剂量应谨慎使用,不需调整,洛伐他汀,中轻度肾病者剂量不需调整,;,严重肾病者应谨慎使用,;,在这些患者，超过,40mg,的剂量未有研究,不需调整,氟伐他汀,不需调整,不需调整,不需调整,普伐他汀,严重肾病患者初始剂量,5mg/d,不需调整,辛伐他汀,GFR 30,的患者初始剂量,5 mg/d,，但使用剂量不能超过,10mg/d,不需调整,瑞舒伐他汀,不需调整,3090,不需调整,根据,GFR,降低值调整,(mL/min/1.73 m,2,),不需调整,立普妥,15,10ULN,，且不伴肌肉症状,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,对,44,项阿托伐他汀高质量研究，共,16,495,名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好,回顾性分析证实，,阿托伐他汀肌肉安全性良好,入选,49,项阿托伐他汀研究，共,14,236,名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀,10mg,和,80mg,在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性,Am J Cardiol 2006;97:6167,肌痛发生率（,%,）,(n=7258),(n=4798),阿托伐他汀,80mg,肌肉安全性与,10mg,相当,老年冠心病患者由于常常合并多种危险因素，需要服用多种药物治疗，因此，,是否容易发生药物相互反应成为老年冠心病患者选用他汀的另一个评判标准,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志,2010;49(6):535-542,2010,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,药物相互作用：,老年患者需关注的另一个问题,药物,优势,劣势,洛伐他汀,通用,临床证据支持降低事件,低效能,高药物相互反应,临床证据少,辛伐他汀,通用,高效能,大量证据支持降低事件和死亡,高药物相互反应,肌溶解风险高,产品说明书大量警告,在一项安全性研究和一项事件研究中不如,阿托伐他汀,普伐他汀,通用,低药物相互反应,大量证据支持降低事件和死亡,低效能,在一项斑块研究和一项,ACS,研究中不如立普妥,氟伐他汀,低药物相互反应,低效能,临床证据少,阿托伐他汀,高效能,临床证据最多，包括斑块研究、一级预防、二级预防和卒中研究,大量安全性证据（即使,80mg,剂量）,效能略低于瑞舒伐他汀和他汀与依折麦布的合剂,瑞舒伐他汀,高效能,有逆转斑块证据,临床事件证据少,安全问题（未得到证实）,Drugs Aging 2008; 25 (8): 649-664,不同他汀优劣势比较：辛伐和洛伐他汀较易发生药物间相互作用,服用下列药物时,不要使用,辛伐他汀,:,服用下列药物时使用辛伐他汀,不要超过,10mg,伊曲康唑,酮康唑,红霉素,克拉霉素,泰利霉素,HIV,蛋白酶抑制剂,奈法唑酮,服用下列药物时使用辛伐他汀,不要超过,20mg,吉非罗齐,环孢菌素,达那唑,服用下列药物时使用辛伐他汀,不要超过,40mg,胺碘酮,维拉帕米,地尔硫卓,防止药物相互作用，管理肌肉安全性：,美国,FDA,给出的辛伐他汀使用限制,2013,年,ACC/AHA,降低成人,ASCVD,风险胆固醇治疗指南,J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.,老年人,大于,75,岁,小于,75,岁,积极、谨慎,2013 ACC/AHA ASCVD,防治指南,以,75,岁作为切点，他汀治疗积极、谨慎,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊,ASCVD,LDL-C,190mg/dl,DM,40-75,岁,年龄,75,岁启动高强度他汀,启动高强度他汀,启动中强度他汀,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，,启动高强度他汀,10,年风险,7.5%,和,40-75,岁,启动中或高强度他汀,2013 ACC/AHA ASCVD,防治指南,4,类获益人群的他汀治疗方案推荐,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,*：有确诊,ASCVD,且,75,岁以上，在启动或延续中高强度他汀治疗时评估,ASCVD,获益及不利影响并考虑患者意愿是合理的,年龄,75,岁或不适合高强度他汀,启动中强度他汀,J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.,老龄化带来更高的心血管疾病发生率,LDL-C,升高是心血管疾病的重要危险因素,众多证据显示，老年人积极他汀治疗可安全降低心血管事件风险,老年人血脂异常治疗的原则：,积极、谨慎,总 结,Thank You !,