脑出血术后后遗症合并气管切开护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑出血术后后遗症合并气管切开护理查房,1,、通过此次危重患者的查房，找出重症护理工作中的不足，综合分析问题，解决问题，结合临床护理。,2,、掌握清除气管分泌物，保持呼吸道通畅。,3,、提高护士责任心，培养护士临床观察能力及实际操作能力。,查房目的,床号：,50,床 ，姓名：阿卜杜瓦伊提,亚森，性别：男 年龄：,75,岁，入院时间：,2015,年,12,月,06,日,20:47,现病史：患者于,20,天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地，当时出现头痛、头晕、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有昏迷，意识不清，无畏寒、发热、眼花，无抽搐，无眩晕、耳鸣、眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急诊综合,ICU,就诊，诊断为,“,脑出血,”,，在该院脑外行手术治疗，术后一直出现间断性昏迷，意识不清，后因经济原因出院。,2015,年,12,月,06,日来我院就诊要求住院治疗，门诊以,“,脑出血后遗症,”,为诊断将其收住我科。,既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认,“,肝炎、结核、伤寒,”,等传染病史，否认食物及药物过敏史。,基本资料,基本病情介绍,体温,:37,，脉搏：,96,次,/,分，呼吸：,20,次,/,分，血压：,130/80mmHg,。抬入病室，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径,4mm,，对光反射及调节反射均灵敏。左侧肩膀上有淤青，双手均有水肿。,辅助检查结果：,床旁心电图：,窦性心律，,T,波改变。,DR,影像,:,创伤性湿肺、左侧肋骨及锁骨骨折，右侧肺部片状影。,CT,：,右侧颅内术后改变，左侧额颞顶部硬膜下积液,患者与,2015,年,12,月,06,日从喀什第二人民医院来我院时已有气管切开、留置导尿管、鼻饲等。收住我科后遵医嘱给予内二科入院护理常规，一级护理、病重，吸氧。心电监测，测生命体征，进鼻饲流质饮食，口腔护理，褥疮护理，导尿护理，吸痰护理，营养脑神经，补充营养，补液等对症支持治疗,概念,脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出现，占全部脑卒中的,20%-30%,。,脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症状：运动和语言障碍，呕吐，意识障碍，偏盲，眼球活动障碍，头痛头晕,气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。,气管切开常见的并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔,目前主要护理诊断,P1,：有呛咳、窒息的危险,与呼吸道分泌物阻塞有关。,护理措施,1,、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常， 汇报医生，及时处理。,2,、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情变化。,3,、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，防止反流；鼻饲后,30,分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。,护理评价：患者住院期间未发生窒息,。,护理措施,1,、严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每天消毒病室,1,次，每次,30,分钟。,2,、每,2h,翻身、拍背排痰，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，气管内滴药，预防痰液干燥。口腔护理每日,3,次。,3,、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、血氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。,P2,：清理呼吸道无效,与意识障碍，长期卧床致痰液淤积有关,护理评价：,患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。,护理措施,1,、做好患者的生活护理，基础护理。告知家属擦身时擦上身的毛巾要和下身分开，以免污染气切口。病人要注意保暖，肩下垫浴巾盖于肩布，患者自行咳出痰时及时用纸巾擦掉。,2,、保持病人体位舒适，每,2,小时一次翻身拍背，以预防肺部并发症及压疮的发生。,3,、在翻身扣背时，应防止套管对皮肤的摩擦，同时要保持病人的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。,4,、一床栏保护病人，防止坠床。,5,、随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。,P3,：躯体活动障碍,与意识障碍有关,护理效果：患者仍处于中昏迷,护理措施,1,、向家属讲解体温升高的原因,2,、出现体温升高的情况及时给予温水擦浴，半小时后及时复测体温。,3,、遵医嘱严密观察体温变化，每,2,小时测量体温,1,次并记录。,4,、遵医嘱补液，,保证液体平衡。,胃管注入温开水。,5,、加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。,P4:,体温过高,与体温调节中枢障碍，肺部感染有关,护理效果：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。,护理措施,1,、给予鼻饲留置饮食，严格控制速度，鼻饲前抬高床头,15-30,度，检查有无腹胀，胃管有无盘曲或脱出，并用注射器抽吸胃液确定胃管在胃内后在灌注，鼻饲过程中观察患者的面色、呼吸、如果发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，减缓进食速度，并准确的记录鼻饲量。鼻饲后用,20ml,的温水冲洗胃管，并用纱布包好，皮筋系紧。,2,、为了避免负压增高，而引起呕吐，要注意喂食次数，,50-100ml,为宜，间隔时间,2h,，,4-6,次,/d,。喂食后小时尽量不翻身、拍背、吸痰。,3,、鼻饲前给予病人翻身并拍背吸痰,1,次，以促进痰液排除。及时清除分泌物。鼻饲后,30,分钟内一般不要吸痰，防止又发呕吐及无吸，每次鼻饲结束后用,20ml,温开水冲洗胃管，然后用消毒纱布包好。,4,、长期置管者，每月更换胃管,1,次。,5,、患者出现呕吐时，立即将患者头偏向一侧，及时清楚分泌物，保持呼吸道通畅。,P5:,营养失调和有误吸的危险,与意识障碍，不能自行进食有关,护理效果：住院期间未发生误吸,P6:,有皮肤完整性受损的危险,与血液循环不良及长期卧床有关,。,护理措施,1,、定时翻身，拍背，每,2,小时一次。翻身时避免拖、拉等动作，防止皮肤擦伤。,2,、及时观察记录皮肤情况，每日温水擦浴，促进血液循环。,3,、保证床单位清洁干燥、及时清理大便。,4,、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。涂抹爽身粉，保持病人皮肤干燥。,5,、在患者的被褥下放糜子做的褥子，防止发生压疮。,效果评价：皮肤未出现压疮。,护理措施,1,、吸痰时要严格遵守无菌操作技术，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。,2,、选好合适的吸痰管，一根管只能用一次。,3,、每次吸痰前先用生理盐水试吸，吸痰动作要轻柔，左右旋转吸痰管将痰液吸出，每次吸痰时间不应超过,15,秒，每次操作吸痰次数不超过,3,次，每次吸痰间隔时间不少于,2,分钟，以免发生低氧血症及创伤。,4,、吸痰过程中严密观察患者血氧饱和度，若低于,90%,，停止吸痰并充分给氧。,5,、每,1-2,小时向气管套管内滴入生理盐水，糜蛋白酶,4000,等配置液，用注射器向气管内滴注,5ml,以稀释痰液及局部清洗。,(,滴药时取下注射器针头）。,5,、为预防口腔细菌，每天两次用生理盐水棉球擦拭口腔。,6,、保持胃管、尿管通畅，做好尿管护理，预防泌尿系感染。,P7:,有感染的危险,气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关,7,、严密观察气管切开处有无渗血，切口周围的皮肤有无红肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出。,8,、切口每日用,2%,的碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用,2-4,层无菌纱布覆盖，每天更换,1-2,次，纱布应保持清洁干燥。如被污染、潮湿随时更换，套管周围的皮肤用,0.5%,碘伏消毒，,1-2,次,/,天，以防切口感染。,9,、病房空气每天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地,2,次（每天）。,10,、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。,P7:,有感染的危险,气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关,1,、患者由昏迷渐渐神志清楚时,可能会产生恐惧、绝望、烦躁、焦虑等不良情绪,护士应及时了解情况,热情对待患者,及时给予疏导安慰,鼓励患者树立战胜疾病的信心,并为患者讲解相关的健康教育知识。,2,、出院时，多数患者有语言和肢体功能障碍等后遗症，因此，护士应嘱家属配合患者尽早开始锻炼肌力的灵活性，指导和鼓励患者多交流，增强其战胜疾病的信心，合理安排生活，劳逸结合，合理饮食，让患者保持愉快平静的心情，避免一切不良刺激，按医嘱坚持科学、合理的功能锻炼，告知病人和家属康复训练过程艰苦而漫长(一般13年，长者终生伴随)，需要信心、耐心、恒心并随时与主治医生保持联系，寻求指导。,3,、发放出院指导卡，定期进行电话随访，如有不适到医院来检查。,出院指导及健康指导（暂定）,感谢您们的聆听,谢谢！,