处方点评与案例分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,处方点评与案例分析,药品分析室,周清武,2012,年,4,月,11,日,欢迎光临,一、临床诊断的概念,临床诊断：就是由患者的病史、,症状,、体征、理化检查等临床资料，通过分析综合、推理判断，得出的一类符合逻辑的,疾病,结论。,没有正确的诊断，就没有正确的治疗。,治疗有对症治疗和对因治疗之分。,二、合理用药的概念,合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论（药学,+,医学）为基础，,安全、有效、经济,地使用药物。,合理用药的,5R,原则 ：正确的用药,适应症,、选择正确的,药品,、正确的用药,剂量,、正确的给药,途径,、正确的给药,时机,。,三、处方的缺陷项目,依据卫生部医管发,201028,号文件,医院处方点评管理规范（试行）,规定的,27,个明确项目,+1,个非明确项目（其它用药不适宜情况），应尽可能地套用。,3-1,：不规范处方（,15,个项目）,1-1,处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨,1-2,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄,1-3,未写临床诊断或临床诊断书写不全,1-4,未使用药品规范名称,1-5,药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清,1-6,用法、用量使用,“,遵医嘱,”,等含糊不清字句,1-7,医师签章不规范或与签章留样不一致,1-8,修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次,签名,不规范处方,1-9,单张门急诊处方,5,种药品,1-10,处方用量,:,门诊,7,日,急诊,3,日,延长未注,明理由,1-11,药师未审核处方适宜性,1-12,麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有,关规定,1-13,抗菌药物未按照临床应用管理规定开具,1-14,西药、中成药与中药饮片未分别开具,1-15,中药饮片未按要求开具,3.2,：用药不适宜处方（,8,个项目）,2-1,适应证不适宜,2-2,遴选的药品不适宜,2-3,药品剂型或给药途径不适宜,2-4,无正当理由不首选国家基本药物,2-5,用法、用量不适宜,2-6,联合用药不适宜,2-7,重复给药,2-8,配伍或相互作用不适宜,3.3,：超常处方（,4,个项目）,3-1,无适应证用药,3-2,无正当理由,开具高价药,3-3,无正当理由,超说明书用药,3-4,无正当理由,开具,2,种以上药理作,用相同药物,四、案例分析,（,1,），男，,45,岁 结石性肾绞痛,用药：盐酸吗啡注射液,10mg,，,im,，,st,分折：,用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用,方法是,ih,或,iv,，没有,im,方法。,适应症禁忌：因本品对平滑肌的兴奋作用较强,，故不能单独用于内脏绞痛,(,如胆、肾绞痛,),，,而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用,反使绞痛加剧。,（,2,），女，,29,岁 泌尿系感染、腹泻,用药：,诺氟沙星胶囊,+,蒙脱石散,分折：,联合用药不适宜：蒙脱石会吸附诺氟沙星，使,其吸收减少，血药浓度降低，而减弱抗泌尿系,感染的作用。应该避免配伍，或是先口服诺氟,沙星，间隔,2,小时后再服用蒙脱石。,（,3,），男，,2,岁 腹泻病,用药：,蒙脱石散,+,枯草杆菌二联活菌颗粒,分析：,联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯,草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应,有作用。,（,4,），男，,45,岁 急性胃肠炎,用药：,诺氟沙星胶囊,+,蒙脱石散,分析：,用药合理：蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素,的同时也会吸附诺氟沙星，使其浓集，有利于,杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，且因其吸附,诺氟沙星，减少肠道吸收，延长了诺氟沙星在,肠道内保持较高浓度的时间，协同治疗侵袭性,细菌性腹泻。,（,5,），女，,68,岁 慢性支气管哮喘,用药：,罗红霉素缓释胶囊,300mg,，,po,，,qd6,氨茶碱,0.2,，,po,，,tid6,分折：,联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内,的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人，,临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或,是氨茶碱用量减半。,（,6,），男，,2,岁 急性扁桃体炎,用药：,头孢曲松,+,葡萄糖酸钙,分析：,配伍禁忌：头孢曲松,+,含钙制剂沉淀物，,在,用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少,发生胆、肾结石的危险,。,遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多,为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。,（,7,），男，,15,岁 多处皮肤裂伤,用药：,乳酸,左氧氟沙星,氯化钠注射液,0.1g,，,ivgtt,，,bid,分析：,选药不适宜：据规定，临床应严控氟喹酮类药,物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于,肠,道,感染、社区获得性,呼吸道,感染和社区获得性,泌尿系,统感染。,用药禁忌：,18,岁以下禁用氟喹酮类药物。,（,8,），男，,25,岁 浅表性胃炎,用药：,奥美拉唑,20mg,，,po,，,Bid,法莫替丁,20mg,，,po,，,Bid,分析：,重复用药：二者都是胃酸抑制药，,bid,同,时使用，重复。,（,9,），男，,45,岁 急性胃炎,用药：,注射用头孢硫脒,+,甲硝唑注射液,+,罗红霉素缓释胶囊,分析：,（,1,）遴选的药品不适宜：,中国国家处方集,对急性胃,炎的药物治疗原则：如有细菌感染可顺序选择,盐酸,小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星,；对症可用解痉药（,阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱,等）。,（,2,）联合用药不适宜：急性胃炎常有呕吐，感染时间短,暂且轻微，没有联用抗菌药物指征。,（,10,），男，,22,岁 急性酒精中毒,用药：,呋塞米,针,20mg,，,iv,，,st,0.9%NS 100ml+,奥美拉唑,40mg,，,ivgtt,，,st,10%GS 250ml+,奥拉西坦,针,2.0g,，,ivgtt,，,st,10%,葡萄糖注射液,250ml+,复方二氯醋酸二异丙,胺,40mg,，,ivgtt,，,st,酒精中毒的相关知识,酒精主要在肝脏，经乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶,、,CYP,（细胞色素,P450,）,2E1,酶氧化分解代谢,。酒精有抑制抗利尿激素,(,ADH,),的垂体分泌而,产生利尿作用。,酒精中毒的表现：,兴奋期,（欣快，粗鲁，眩晕,等）,共济失调期,（神志错乱，语无伦次，动,作笨拙，吐词不清）,昏迷期,（皮冷唇紫，多,汗，昏迷，血压下降，心跳加快，呕吐，大小,便失禁，呼吸麻痹，死亡）。,本例用药分析,使用呋塞米不适宜：因仅,3-5%,的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利,尿作用，用本药易致电解质紊乱。,使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃,粘膜损坏，且酒精在,2-3h,后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失，,没有用药必要。,2h,内应洗胃，以阻断吸收。,使用奥拉西坦无适应症：本药抗脑损伤，而急性酒精中毒主要表,现出强烈的中枢神经系统抑制作用，不会导致脑细胞的损伤。,复方二氯醋酸二异丙胺无适应症：本药用于急慢性肝炎、脂肪肝,、肝肿大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不会导致肝脏的上述改,变。,vs,国家基本药物临床应用指南,对急性酒精中毒的药物治疗,适当补充,葡萄糖,，防止酒精中毒引起低血糖。,静脉注射,50%,葡萄糖,60-100ml,，肌内注射,B,族维,生素,，以加速乙醇在体内的氧化。,纳洛酮,是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所,致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为,0.4-,0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复,0.4-,0.8mg,直至病情稳定。,（,11,），男，,4,岁 急性扁桃体炎,用药：头孢泊肟酯片,0.067g,，,po,，,bid4,分析：,遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎多由病毒感染引起,，少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发,细菌性感染，病原菌主要为溶血性链球菌，可首选青,霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林，或用一代头孢菌,素，不宜选用主抗,G-,菌的三代头孢菌素。,用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为,10,天,。,（,12,），女，,25,岁 痤疮,用药：,头孢克肟胶囊,200mg,，,po,，,bid6,分析：,遴选的药品不适宜：痤疮发病原因较复杂，主,要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂,腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种,G+,厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红,霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗,G-,菌的三,代头孢菌素。,（,13,），男，,21,岁 毛囊炎,用药：,头孢地尼胶囊,0.1g,，,po,，,tid4,分析：,遴选的药品不适宜：毛囊炎感染最常见的病原,菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身,症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等,主抗,G+,菌的抗菌药物，不宜选用主抗,G-,菌的三,代头孢菌素。,（,14,），女，,23,岁 急性咽炎,用药：,头孢克肟胶囊,200mg,，,po,，,bid4,分析：,遴选的药品不适宜：急性咽炎多由病毒感染引,起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉,素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一,代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。,用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应,为,10,天。,（,15,），男，,18,岁 甲沟炎,用药：,头孢他啶,3g+0.9%NS 100ml,，,ivgtt,，,qd,分析：,遴选的药品不适宜：甲沟炎的致病菌多为金黄,色葡萄球菌，应选用一代头孢菌素，而不应使,用主抗,G-,菌的三代头孢菌素。,用法用量不适宜：本例使用头孢他啶应,1.5g,，,ivgtt,，,bid,。,（,16,），男，,61,岁 糖尿病，结核性脑病,用药：,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、,乙胺丁醇,分析：,用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性,改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。,（,17,），男，,18,岁 青少年肌阵挛性癫痫,用药：,卡马西平片,0.1g,，,po,，,tid,分析：,无用药适应症：卡马西平不但对肌阵挛,发作无效，而且还会加重肌阵挛。应首,选丙戊酸钠。,（,18,），女，,70,岁 心衰，高血压,用药,:,地高辛,0.25mg,，,po,，,qd,硝苯地平控释片,30mg,，,po,，,qd,分析：,地高辛剂量偏大：硝苯地平为钙离子拮抗剂，,能增加肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血,药浓度提高,24%-45%,，易引起患者心律失常。,可减少地高辛用量，并做血药浓度监测。,（,19,），男，,35,岁 胃炎，神经痛,用药：卡马西平,+,多潘立酮,+,西咪替丁,分析：,配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶抑制剂,，多潘立酮为,CYP3A4,强效抑制剂，可显,著增大卡马西平血药浓度，产生不良反,应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙,必利、法莫替丁分别替换多潘立酮、西,咪替丁。,（,20,），男，,45,岁 头晕待查,用药：,注射用头孢哌酮舒巴坦,分析：,无适应症用药：本例为无感染指征使用,抗菌药物，属于超常处方。,（,21,），女，,58,岁 心绞痛,用药：,硝酸甘油片,0.5mg,，,po,，,p.r.n,分析：,给药途径不适宜：硝酸甘油片舌下给药吸收迅,速完全，生物利用度为,80%,，,2-3,分钟起效，,5,分钟达最大效应。而口服因肝脏首过效应，在,肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅,为,8%,。,（,22,），男，,2,岁 癫痫,用药：,安定注射液,5mg,，,im,分析：,用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀,肌挛缩症。出生,30,天,5,岁的患儿以静注,为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。,（,23,），男，,65,岁 高血压病,用药：,硝苯地平控释片：,30mg,，,po,，,bid,分析：,用法用量不适宜：该药应为每,24,小时一,次，每次,30mg,口服，能平稳降压。每日,二次，易致夜间低血压。,（,24,），男，,50,岁 高血压病（患者对磺胺类药物过敏）,用药：,吲哒帕胺片,2.5mg,，,po,，,qd,分析：,过敏禁忌：患者对磺胺类药物过敏，不能服用,含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺、格列,本脲、格列吡嗪、格列齐特、乙酰唑胺、醋甲,唑胺、呋噻米。,（,25,），女，,35,岁 带状疱疹,用药：,胸腺肽,20mg,，,im,，,qd,分析：,皮试疏忽：药品说明书的提示中要求做皮试的,药物，在注射前一定要按要求先做皮试，如胸,腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽、盐酸普鲁卡因,、破伤风抗毒素、复方泛影葡胺、维生素,B1,注,射液、注射用糜蛋白酶。否则有致严重过敏反,应的可能。,（,26,），男，,23,岁 上感、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）,用药：,阿莫西林,/,克拉维酸钾,0.375g,，,po,，,Bid,复方氨酚烷胺,2,粒，,po,，,tid,复方磷酸可待因溶液,10ml,，,po,，,tid,分析：,无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。,用法用量不适宜：阿莫西林,/,克拉维酸应,q8h,给药。,用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服,药期间不得驾车。,用药禁忌：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽,患者。,（,27,），男，岁 急性胃炎、心律失常,用药：,左氧氟沙星片,0.4g,，,po,，,qd,阿托品,0.3mg,，,po,，,tid,普罗帕酮,100mg,，,po,，,tid,分析：,用法用量不适宜：患者,85,岁，左氧氟沙星片应,0.1g,，,po,，,bid,。,用药禁忌：老年男性,50%,以上并发有前列腺肥大，用阿,托品解痉，易致尿潴留。阿托品老人每天,0.9mg,，可加,快心率，加重患者心律失常，可改为痛时半片到,1,片。,（,28,），女，,70,岁 骨性关节炎、初期消化性溃疡,用药：双氯芬酸缓释片，痛时,75mg,，,po,枸橼酸铋雷尼替丁,0.35g,，,po,，,Bid,氨基葡萄糖胶囊,0.48g,，,po,，,tid,分析：,用药禁忌：消化性溃疡应禁用双氯芬酸钠。,用法用量不适宜：双氯芬酸钠缓释片应,75mg,，,qd,，长期服，而不应痛时服。,（,29,），男，,40,岁 青光眼、,DM,、结膜炎,用药：,噻吗洛尔滴眼液,5ml:25mg 2,支，滴眼，,q2h,0.1%,利巴韦林滴眼液,10ml2,支，滴眼，,q8h,分析：,药物用法不适宜：噻吗洛尔滴眼液应,qd,滴眼，,利巴韦林滴眼液应,q1-2h,滴眼。滴眼应指明：,左眼、右眼，还是双眼。,（,30,），女，,70,岁 房颤、高脂血症,用药 ：,华法林钠,2.5mg80,片,10mg,，,po,，,qd,氟伐他汀,40mg28,片,40mg,，,po,，,qd,普罗帕酮,50mg100,片,100mg,，,po,，,qd,分析：,用药剂量过大：华法林维持量应为每次,2.5mg-,5mg,。氟伐他汀为,CYP2C9,的抑制剂，可显著减,少华法林的肝代谢，导致患者皮肤青紫，鼻出,血。,（,31,），男，,10,岁 急性扁桃体炎,用药 ：,10%GS 500ml+PNC,（皮试）,320,万,u,，,ivgtt,，,qd2,阿莫西林克拉维酸钾分散片,625mg,，,po,，,bid4,泛昔洛韦片,150mg,，,po,，,bid2,分析：,青霉素溶媒用量过大：青霉素,320,万,U,应溶于,10%GS 100ml,，于,0.5,lh,内滴完。,抗菌药物疗程太短：急性扁桃体炎的感染细菌多为溶血性链球菌,，疗程应为,10,天，其他如,CAP7,14,天，急性细菌性鼻窦炎,10,14,天，急性单纯性下尿路感染初发,3,5,天，急性肾盂肾炎,14,28,天,，反复发作性肾盂肾炎,28,42,天，感染性心内膜炎,28,42,天，细,菌性前列腺炎,28,42,天。,给药次数不合理：阿莫西林克拉维酸钾分散片应,q8h,用药。,（,32,），男，,17,岁 感冒，发烧，喘咳,用药 ：,5%GS 100mL+,左氧氟沙星,0.3g,，,ivgtt,，,qd1,阿奇霉素,0.5g,，,po,，,qd3,复方甲氧那明胶囊,2,粒，,po,，,tid3,氯苯那敏,4mg,，,po,，,qn3,分析：,遴选的药品不适宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用,抗生素。,重复用药：复方甲氧那明胶囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那,敏,2mg,。,用药禁忌：,18,岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。,（,33,），女，,35,岁 妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风,用药 ：,阿司匹林,500mg,，,po,，,p.r.n10,依那普利,20mg,，,po,，,tid3,可乐定,75ug,，,po,，,qd20,辛伐他汀,20mg,，,po,，,qd30,分析：,用药禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸浓度，痛风病人不能选用,阿,司匹林,。孕妇应禁用,辛伐他汀,、,ACEI,类（如,依那普利,）、,ARB,类、,利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂。,用法用量不适宜：依那普利一般有效剂量为一日,10,20mg,，一日,最大剂量不宜超过,40mg,，,qd,给药。可乐定维持剂量应一日,300-,900ug,，分,2-4,次口服。,（,34,），男，,55,岁 ，右枕部硬脑膜外血肿,用药：,10%GS 500ml +,水溶性维生素,1,支,+VC 2.0g+VB6 0.2g+10%KCl 10ml,，,ivgtt,，,qd,分析：,重复给药：成人和体重,10kg,以上儿童，每日一瓶水溶性维生素，,即可满足成人或儿童每日对水溶性维生素的生理需要。本配伍中,多加入维生素,C 2.0g,、维生素,B6 0.2g,，没有临床意义，因为水溶,性维生素里已含有。,配伍不适宜：电解质能改变水溶性维生素的配方，造成液体微粒,增加，故说明书规定，水溶性维生素需用无电解质的葡萄糖注射,液作溶媒，避光输液。本例加入氯化钾不合理。,（,35,），男，,72,岁，,70Kg,脑梗死，肾衰,用药：,依达拉奉,30mg+5%GS 100ml,，,ivgtt,，,qd,分析：,用药禁忌：依达拉奉是一种自由基清除剂，可,保护脑细胞免被氧化损伤，但有致肾功能衰竭,加重的作用。,溶媒选择不当：依达拉奉应加入适量生理盐水,中稀释后静脉滴注。,（,36,），男，,87,岁 脑梗塞,用药：,5%GS 250ml+,注射用灯盏花素,50mg,，,ivgtt,，,qd,分析：,溶媒用量太小：灯盏花素,50mg,需用,5%,葡,萄糖注射液,500ml,溶解，否则药液会出现,混浊现象。,（,37,），女，,35,岁 巨红细胞性贫血,用药：,0.9%NS 50ml+,甲钴胺注射液,0.5mg,，,ivgtt,，,qd,分析：,给药方法不适宜：甲钴胺注射液性质不稳定，,见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避,光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉,注射或者静脉注射。,（,38,）配伍禁忌,1,用药：,多巴胺注射液,+,呋塞米注射液,分析：,配伍禁忌：多巴胺是一种酸性化合物，分子中,带有,2,个酚羟基，易被氧化为醌，在碱性条件,下更为明显。呋塞米呈碱性，配伍后易使多巴,胺氧化成黑色聚合物。如确需联用，应分瓶滴,入，或者二药之间间隔一组液体。,（,39,）配伍禁忌,2,用药：,头孢曲松,+,复方氯化钠注射液（林格液）,分析：,配伍禁忌：头孢曲松钠说明书警示，头孢曲松,不能加入林格氏等含有钙的溶液中使用。本品,与含钙制剂合并用药有可能导致致死性结局的,不良事件。,（,40,）配伍禁忌,3,用药：,地高辛片,+,葡萄糖酸钙注射液,分析：,配伍禁忌：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射,剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱,或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导,致心律失常。,（,41,）配伍禁忌,4,用药：,丹参酮磺酸钠,+,依替米星注射液,分析：,配伍禁忌：丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该,药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜,同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液,体过渡。否则，易析出橙红色的丹参酮结晶。,（,42,）配伍禁忌,5,用药：,维生素,C,注射液,+,维生素,K1,注射液,分析：,配伍禁忌：维生素,C,属还原剂，维生素,K1,属氧,化剂，两药配伍会使两者作用减弱或消失，不,能同瓶混合静脉滴注。,（,43,）配伍禁忌,6,用药：,葡萄糖酸钙,+,地塞米松磷酸钠注射液,分析：,配伍禁忌：两药配伍可产生磷酸钙沉淀,，不能同瓶混合静脉滴注。,谢谢聆听，,欢迎批评指正！,