手术缝合

单击此处编辑母版标题样式,Copyright All reserved, MA WM PhD,College of Animal Science and Veterinary Medicine,Shandong Agricultural University,第四节 缝 合,缝合(suture)是将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通道，保证良好愈合的基本操作技术。,一、缝合的基本原则,1.严格遵守无菌操作。,2.缝合前必须彻底止血和清创。,3.两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织,4.缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距相等。,5.同层组织相缝合，除非特殊需要，不允许把不同类的组织缝合在一起,6.,缝合时不宜过紧，否则将造成组织缺血。,7.,创缘、创壁应互相均匀对合，创伤深部不留死腔、积血和积液。,8.,若在手术后出现感染症状，应迅速折除部分缝线，以便排出创液。,二、缝合材料,（一）理想的缝合材料,完全理想的缝合材料目前是没有的,具有足够的张力强度，对组织刺激,性小。,非电解质、非毛细管性质、非变态,反应和非致癌物质。,打结应该确实，不易滑脱。,容易灭菌，灭菌时不变性，不受,腐蚀。,无毒性，不能隐藏细菌，使其生,长繁殖。,理想的可吸收缝线应在创伤愈合,后,3060,天内吸收。被包埋的缝,线没有术后并发症。,（二）缝合材料分类,吸收性缝合材料,：,在动物体内，60天内发生变性，其张力强度很快丧失的为吸收性缝合材料。,非吸收性缝合材料,：,在动物体内60天以后仍然保持其张力强度的为非吸收性缝合材料。,1）天然吸收性缝合材料,肠线,surgical gut,羊肠粘膜下组织或牛的小肠浆膜组织制成,肠线的种类,A,型,普通型或未经铬盐处理型，能引起严重,的组织反应，手术时一般不使用,B,型,轻度铬盐处理型，在体内,14d,被吸收,C,型,中度铬盐处理型，在体内,20,天被吸收，,是手术常用的肠线。,D,型,超级铬盐处理型，在体内,40,天被吸收。,注意事项,使用前在温生理盐水中浸泡，待柔,软后再用，但浸泡时间不宜过长，以免肠线膨胀、易断。,不可用持针钳、止血钳夹持肠线，也,不要将肠线扭折，以致皱裂、易断。,因浸泡吸水后发生膨胀，较滑，打结,时须用三叠结，剪断后留的线头应较,长，以免滑脱。,在吸收过程中可引起较大的组织炎症,反应，所以一般多用连续缝合，以免,线结太多致使手术后异物反应显著。,在不影响手术效果的前提下，尽量选,用细肠线。,肠线适用于胃肠、泌尿生殖道的缝合，不能用于胰脏手术，因肠线易被胰液消化吸。,2）人造吸收性缝合材料,聚乙醇酸缝线,polyglycolic acid PGA,适于清洁创和感染创缝合。不用于愈合较慢的组织。,打结不确实，打结时注意拉紧，打三叠结。,PGA的水解产物是很有效的抗菌物质。,聚二氧杂环己酮（,PDS,）,3）天然非吸收性缝合材料,丝线,(silk),粗线79号,，适于大血管结扎，筋膜或张力较大组织缝合；,中等线34号,，适于皮肤、肌肉、肌腱等组织缝合；,细线为01号,，适于皮下、胃肠道组织缝合；,最细线为0000000号,，适于血管、神经缝合。,不锈钢丝,stainless steel,有单丝和多丝两种。适用于骨组织的固定，皮肤减张缝合。操作困难，特别是打结困难。,尼龙,(,nylon,),有单丝和多丝两种。单丝用于血管缝合，多丝适用于皮肤缝合。,不用于浆膜腔和滑膜腔缝合，因埋植的锐利断端能引起局部摩擦刺激而产生炎症或坏死。,打结不确实，要打三叠结。,3.组织粘合剂(tissue adhesives),最广泛使用的是腈基丙烯酸酯，用于实验性和临床实践上的口腔手术，肠管吻合术。,研究中的有生物黏合剂，从牛血清中提取。,Suture size is based on strength and diameter as decided by the United States Pharmacopeia (U.S.P.) This system uses 0 as the baseline, average size suture. As suture diameter decreases, 0s are added or numbers followed by a 0 (for example, 000 and 3-0 are the same size). As suture diameter increases above 0, numbers are assigned to the suture material.,（一）对接缝合,appositional suture pattern,simple interrupted suture,又称结节缝合。打结在切口一侧。用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜、血管、神经、胃肠道缝合。,三、软组织的缝合,进针和出针点离开创缘一定距离，保持针间距相等。从皮肤切口中心开始，对称缝合。每缝合一针，打一结。,A,B,C,结节缝合示意图,结打在切口一侧,优点,操作容易，迅速。个别缝线断裂，不致整个创面裂开。如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液。对切口创缘血液循环影响较小，有利于创伤的愈合。,缺点,需要较多时间，使用缝线较多。,视频044,simple continuous suture,第一针和打结操作同结节缝合。,用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。,优点：,节省缝线和时间，密闭性好,缺点：,一处断裂，全部缝线拉脱，创口哆开。,腹壁肌层的连续缝合,腹壁肌层的连续缝合,腹壁肌层连续缝合的最后一针,内脏器官的连续缝合,腹膜的连续缝合,缝合腹膜时不可损伤内脏,此方法易损伤内脏、挂破手套,腹膜的连续缝合,腹膜缝合的最后一针,应使用镊子把或小压创板,视频045,3.表皮下缝合,subcuticular closure,适用于,小动物表皮下缝合。,优点,能消除普通缝合针孔的小瘢痕。防止将缝线舔或抓开。,缺点,具有连续缝合的缺点；张力强度较差。,epidermis,dermis,subcutis,注意：缝合打结后结的位置！,表皮下缝合示意,(,crushing，gambee suture,),适用于肠管吻合的单层间断缝合法。,mucosa,submucosa,serosa,Muscularis exterma,5.十字缝合法(cross mattress suture),用于张力较大的皮肤的缝合,或皮肤的“十”字形切口,6.连续锁边缝合法(interlocking suture),用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。,（二）内翻缝合,inverting suture patterns,胃肠、子宫、膀胱等空腔器官的缝合。,1.伦勃特(,Lembert,)氏缝合法,垂直褥式内翻缝合法。,分间断与连续两种，常用间断缝合法。,在胃肠或肠吻合时，用以缝合浆膜肌层,1）interrupted,Lembert,垂直褥式间断内翻缝合法示意,serosa,Muscularis externa,Lembert,垂直褥式间断内翻缝合法示意,interrupted,2）continuous,Lembert,垂直褥式连续内翻缝合法示意,肠管吻合术浆膜肌层的,Lembert间断缝合,肠管切开术浆膜肌层的Lembert间断缝合,瘤胃垂直褥式连续内翻缝合,2.库兴(Cushing)氏缝合法,连续水平褥式内翻缝合法。,适用于胃、子宫浆膜肌层缝合,。,continuous,Cushing,水平褥式连续内翻缝合法示意,serosa,Muscularis externa,瘤胃水平褥式连续内翻缝合Cushing,3.康乃尔（Connel）氏缝合法,缝合方法与Cushing相同，仅,缝针,要贯穿全层组织。,多用于胃、肠、子宫壁缝合,肠管切开术Connel缝合第一层,视频048,4.,荷包缝合,环状浆膜肌层连续缝合。,胃肠壁上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃肠穿孔。,胃肠、膀胱造等引流固定。,空腔器官的造瘘手术，固定人工瘘管。,荷包缝合示意,瘤胃壁荷包缝合,视频048,（三）张力缝合（ tension suture）,interrupted vertical mattress suture,缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，接近切口的两侧刺入点要求接近切口，这样皮肤创缘对合良好，不能外翻。,可用于血管缝合时的外翻缝合。,优点,该缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度。对创缘的血液供应影响较小。,缺点,缝合时，需要较多时间和较多的缝线,间断垂直褥式缝合示意,注意进、出针的位置！,改进的间断垂直褥式缝合,纱布或胶管,interrupted horizontal mattress suture,特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。要求缝针刺入皮肤时，要刺在真皮下，不能刺入皮下组织，这样皮肤创缘对合才能良好，不出现外翻。,可用于血管缝合时的外翻缝合。,优点,节省缝线，操作速度较快。,缺点,初学者操作较困难。对创缘血液供应有影响。,间断水平褥式缝合示意,改进式,连续水平褥式缝合示意,far near - near far suture,可采用近远一远近缝合的方法,可采用远远,-,近近缝合的方法。,优点 创缘对合良好。,缺点 切口处有双重缝线，需要缝线数量较多。,Far-near-near far suture,Far-far-near-near,减张缝合示意，常用于张力较大的皮肤切口,张力缝合中的缝合方法，在用作关闭张力较大的腹壁、修补疝轮、缝合血管时，可作为外翻缝合使用！,注意：,下列图片为牛脐疝修补术,双纽扣缝合,（,一）皮肤的缝合,创缘要求整齐、对好。,缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢,采用间断缝合。,在创缘侧面打结，打结不能过紧。,缝合完毕后，必须对创缘进行修整。,四、各种软组织的缝合技术,（二）皮下组织的缝合,一般使用连续缝合，常与皮肤一起缝合,一定要消除组织的空隙。,（三）筋膜的缝合,筋膜的切口应该与张力线平行，不能垂直于张力线。,缝合时要垂直于张力线，使用间断缝合,切除筋膜或缺损时，使用张力缝合法。,（四）肌肉的缝合,要求将纵行纤维紧密连接，应用结,节缝合分别缝合各层肌肉。,对于横断肌肉，应在麻醉或使用肌,松剂的情况下连同筋膜一起进行结,节缝合或水平褥式缝合。,临床实践中也常采用连续缝合。,（五）腹膜的缝合,腹膜缝合必须完全闭合，不能使网膜或肠管漏出或钳闭在缝合切口处。连同部分肌肉组织缝合腹膜，使用水平褥式，使其外翻。,（六）血管的缝合,操作要轻巧、细致、不得损伤血管壁,严格执行无菌操作。,血管内膜紧密相对，血管边缘必须外翻,缝合处不宜有张力，血管不能有扭转缝合处要有软组织覆盖。,（七）神经的缝合,神经缝合应具备的条件,操作要轻柔。,有精细的缝合器械。,神经横断面要准确对合。,避免神经鞘内和神经周围出血。,缝合时，不能损伤神经组织。,神经断裂后，缝合愈早，功能恢复,的希望愈大。,创口清净，神经断裂面整齐是缝合,效果良好的有利条件。,创口感染有严重的关节僵直，肌肉,重度萎缩；神经缺损过大，缝合张,力无法解除时不能进行神经缝合,神经端端吻合,定点缝合,缝合前侧,缝合后侧,神经部分端端吻合,1.,损伤断面整齐者可直接缝合。,2.,断面有挫伤者，经清创并切除损伤部分再缝合。,3.,对陈旧性神经部分损伤缝合时，先切除神经纤维瘤或疤痕组织，再行部分端端吻合。,（八）腱的缝合,断端应紧密连结，如末端间有裂缝被结缔组织填补，将影响腱的功能。,缝合部位周围粘连，会妨碍腱愈合后的运动,要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮肤缝合部位不要相互重迭，以减少腱周围的粘连。,缝线放置腱组织内，保持腱的滑动机能,腱鞘缝合使用结节缝合，和非吸收性缝合材料，特别使用特制的细钢丝缝合。,肢体固定是非常重要的，至少要固定三周，使缝合的腱组织不能有任何张力。,腱的缝合,（九）空腔器官缝合,一般情况下，第一层采用连续全层缝合或连续水平褥式内翻缝合，第二层缝合在第一层缝合上面，采用浆肌层间断或连续垂直褥式内翻缝合。,肠管，特别是小肠缝合，要避免较多组织内翻引起肠腔狭窄。,空腔器官缝合的一个重要问题是防止内容物泄漏和感染。,内翻缝合部位血管受到压迫，血流阻断，术后第三天粘膜水肿、坏死，第五天内翻组织脱落。粘膜下层、肌层和浆膜保持接合强度。,某些病例需做器官活力试验，如肠套迭、肠梗阻、子宫扩张和扭转等。出现收缩，证明活力正常,。,应尽可能选择吸收性缝合材料。,子宫常使用聚乙醇酸 缝线。,铬制肠线常用于胃肠道手术。,丝线也常用于空腔器官缝合，用于膀,胱,和胆囊缝合时，不要暴露到膀胱和,胆囊内，以防诱发结石形成,（十）实质器官缝合,组织非常脆弱，损伤时不能,缝合，只有实行脾脏摘除术,浅表裂创 创面无活动性出血，可用,1,0,号肠线 作结节缝合修补。,小范围缺损,可填塞带蒂大网膜后，再以,10,号肠线作创口两侧贯穿缝合。,肝组织完全断裂,创面有活动性出血，应将血管从创面钝性分离，结扎。然后以,10,号肠线平行创缘作一排褥式缝合，再在上述褥式缝合外方，以,10,号肠线作两侧贯穿缝合，使创口对合。,较深裂创,可作褥式缝合。,对小的出血点，压迫止血即可，然后用手指将两瓣切开肾组织紧密对合，轻轻压迫，连续缝合肾脏被膜，称为无缝合肾切开闭合性,。,四、骨缝合,（一）全环扎术(full-cerclage),适用于圆柱形骨的斜骨折，骨折长度大于骨直径两倍以上，配合骨髓针内固定，效果最好。,用不锈钢丝紧密缠绕,360,度，固定骨折断端。,不适用短的斜骨折，邻近关节和骨骺端的固定，以及一个金属丝不能同时固定邻近的两个骨，例如桡骨和尺骨。,全环扎,必须同时由两个金属丝固定，只应用一个金属丝缠绕不确实，容易滑脱。,（二）半环扎术(hemicerclage),金属丝通过每个骨断片钻成小孔，将骨折端连接、固定。配合螺钉固定，可以避免骨断片旋转。,半环扎,谢 谢 大 家！,