机械通气患者早期康复

一例机械通气患者的康复之路,宁夏第三人民医院重症医学科,冯 涛,一般情况,方,X,，女，,74,岁，入院,呼吸困难,6,小时，加重伴意识不清,1,小时,患者于入院前,8,小时前家中着火，经消防队灭火后滞留房中，,6,小时前感气喘、呼吸不畅，经劝解后不愿离开房间，渐出现呼吸困难，,1,小时前意识不清，极度烦躁，亲属呼叫,120,送至急诊。,既往、个人史无特殊,体格检查,P 126,次,/,分,R 28,次,/,分,BP 160/110mmHg SPO,2,91%,精神烦躁，双侧瞳孔正圆等大，直径，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物，口唇发绀，颈软，胸廓对称，叩诊呈清音，听诊双肺可闻及中量湿性啰音及哮鸣音，心率,136,次,/,分，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，肌张力、肌力不配合，病理征未引出。,病历资料,血常规,血气分析,生化,心肌酶,WBC,：,20.83109/L,N%,：,91.3%,L,：,3.3%,一氧化碳,：（,-,）,Na,：,K,：,ALB,：,Glu :,糖化：,7.7%,PH,：,PCO2,：,50mmHg,PO2,：,49mmHg,HCO3,：,Lac,：,BE,：,乳酸脱氢酶：,395U/L,羟丁酸脱氢酶：,357U/L,肌酸激酶：,78U/L,肌酸激酶同工酶：,69U/L,实验室检查,(,入科,),病历资料,吸入性肺损伤、肺部感染？、急性呼吸衰竭,2,型糖尿病？,心律失常、心房颤动,临床诊断,(,入科,),胸部,CT,头颅,CT,病历资料,影像学检查,(,入科,),哌拉西林舒巴坦,3g q8h,抗感染,乙酰半胱氨酸、甲泼尼龙、喘定,解痉、平喘、,化痰,左卡尼汀、脑苷肌肽,营养心肌、神经,基础治疗,病历资料,昏迷加重,呼吸窘迫,入科,30min,病情恶化,呼之不应,瞳孔光反射减弱,GCS 10,7,分,呼吸,45,次,/,分,氧和,88%,血气,气管插管,病历资料,通气模式,潮气量,压力支持,VC-SIMV,420ml,PEEP 5,8cmH,2,O,PS 10cmH,2,O,20,次,/,分,呼吸频率,病历资料,机械通气参数,右美托咪定、瑞芬太尼,镇痛镇静,肠外营养,+,肠内营养,营养支持,胸腺五肽,免疫调节,升级治疗,病历资料,床头抬高,30,、声门下吸引、口护,预防,VAP,下肢弹力袜,/,空气波治疗、测周径,预防,VTE,卧气垫床、定时翻身和拍背,预防褥疮,护理措施,病历资料,1,痰液量增多、体温波动,感染未控制？气道管理？,四肢软瘫、肌力,0,级,中毒性脑病？ 肌病？ 颈髓损伤？,2,病历资料,2017-11-15(3D),抗生素升级？,预后不良？,长期卧床？,多重耐药菌？,气管切开？,患者治疗是否全部完善？,患者是否开始康复治疗？,如何制定患者康复计划？,主任查房,重症康复,ICU,获得性衰弱,肌肉萎缩,重症康复,没有康复的通气治疗不完美！,增加拔管成功率,提高功能活动耐受性,改善患者吸气压力,预防呼吸机相关性肌无力,重症康复,机械通气患者应尽早开展康复治疗！,重症康复,康复计划制定：,完全康复医师会诊制定,完全呼吸治疗师决策,独立床旁护士执行,科学化,MCDM,制定：,康复师、医师、护士权重参与,从患者出发“个体化”,适时调整“反馈机制”,康复制定,决策分析,方案,康复治疗师（权重,40%,）、主管医师（权重,30%,）、床旁护士（权重,30%,）,MDT,多学科联合查房、医护联合查房,康复疗法,体位摆放、有效排痰、呼吸训练、经皮神经电刺激、,肢体功能锻炼,根据患者反应适时调整,排除影响,药物影响：镇痛镇静药物、营养制剂、免疫调节制剂,非药物影响：,eCASH,护理理念、早期肢体及语言“安抚”,康复计划,康复制定,康复原则,1,.,个体化原则,不同阶段、不同合并症和全身情况为依据,2,.,整体化原则,不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素,3,.,严密观察原则,注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭,4,.,循序渐进、持之以恒的原则,运动耐受能,使用正确的器械,依从性,自我管理能力,疾病理解,QOL,ADL,疾病稳定性,住院时间,再次住院次数,不安感,康复方法,患者,1,氧气疗法,2,营养支持,3,药物疗法,4,运动疗法,5,物理学疗法,康复流程,For all patients,Based on individual needs,呼吸训练,吹笛样呼吸,膈肌呼吸,（,仰卧位,）,自行排痰法,坐位,站位,步行,放松,台阶,良肢位,呼吸辅助法,初期评价,体位排,痰,运动疗法,轻打法,振动法,轻摇法,呼吸辅助法,Huffing,催咳法,脚踏车等训练,上肢的肌力训练,呼吸肌训练,步行训练,坐位,站位,步行,坐位,站位,台阶,步行,坐位,站位,患者教育,胸廓整复,呼吸,康复是指针对因呼吸系统疾病引起的呼吸障碍患者、尽可能的恢复或者保持其机能，持续地支持患者让其可以患者自身可以自立的医疗行为。,日本,呼吸管理学会,/,日本呼吸学会,声明（,2001,）,呼吸康复,呼吸康复技术,体位摆放及按摩,呼吸康复技术,经皮神经电刺激,呼吸练习,吹笛样呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等,Relaxation,（放松练习）,放松呼吸肌,按摩和拉伸呼吸辅助肌,放松体位、,呼吸辅助,扩张胸廓活动范围,胸廓活动范围、徒手胸廓伸展法、呼吸辅助,通过,拉伸来柔韧性训练,呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法,肋间肌拉伸、四肢拉伸,呼吸辅助,呼吸体操,呼吸肌拉伸体操、棒体操,深呼吸体操等,排痰,自行排痰,（咳嗽,.,深呼吸,.ACBT,等）,外力排痰,（挤压排痰,.,呼吸辅助,.,咳嗽辅助等）,体位排痰,呼吸康复技术,呼吸康复技术,呼吸练习,吸气肌训练,缩,唇呼吸训练,深,慢呼吸训练,膈,肌呼吸训练,呼吸肌训练,:,初始量 30% 最大跨膈压，1530 min,呼吸康复技术,呼吸练习,吹笛样呼吸,：,Pursed lip breathing (PLB),呼气时用嘴施加阻力的呼吸法,【,施行方法,】,用,鼻子吸气、用嘴巴呼气、同时发出,或,声音进行呼吸,吸气,：呼气,1,：,3,5,呼吸康复技术,呼吸练习,膈肌呼吸,：,diaphragmatic breathing,吸气时增大膈肌上下运动、,强调腹部扩张进行换气,【,适用症状,】,慢性,肺病,神经,肌肉疾病导致的呼吸障碍,胸部,外科围手术期,呼吸康复技术,呼吸练习,膈肌呼吸,：,diaphragmatic breathing,吸气时增大膈肌上下运动、,强调腹部扩张进行换气,呼吸康复技术,呼吸练习,呼吸辅助：,manual breathing assist,对于借助外力进行徒手胸廓运动、将手掌面至于患者胸廓处、配合呼气时胸廓的生理运动方向进行按压、接着在吸气时停止按压、反复操作上述动作。,【,适用症状,】,改善换气相关的症状,预防和改善肺不张,促进换气能力,促进气道分泌物,的移动,维持或改善胸廓的柔韧性,将,拇指放到剑突处,、 两手,放到乳头下方、沿肚脐及骨盆往背部下方按压,拇指对准腋窝中线两手紧贴胸廓下方、沿骨盆方向向下牵引按压,呼吸康复技术,呼吸练习,抗阻呼吸训练：,卧位时将,1Kg,重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部，每,2,日增加一次重量，渐加至,3Kg,，每日训练,2,次，每次,30,分钟。,作用机制：,腹肌与膈肌运动,气体交换容量大,对内脏有按摩作用,改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复,降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率,呼吸康复技术,排痰练习,气道廓清技术,敲打：percussion,使用杯状手,交替的有节律地叩击患者的胸壁,振动：vibration,将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动,震颤：shaking,在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动,治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁，同时给压力和震颤,呼吸康复技术,排痰练习,左右手,以腋中线为中心，紧紧的把持胸廓,。,配合,呼气将胸廓向内下方压迫。,俯卧位通气,呼吸康复技术,肢体功能锻炼,运动练习,呼吸康复技术,步行训练,运动练习,呼吸康复技术,针灸治疗,空气波压力循环治疗仪,Nov,13,Nov 20,Nov 15,Nov 17,Nov 18,下床活动,试脱机,患者入院,病情加重,拔管,Nov 18,出院,康复,病历资料,早期康复治疗是重症患者治疗的重要辅助手段,与药物治疗形成,有效,互补(,“锦上添花”,),运动、呼吸训练,、针灸,等方法都是有效的康复治疗,如何优化,重症患者的,康复治疗值得,深入,研究,小 结,传统,ICU,病房,ICU-,康复,-,中医,结合一体化病房,谢 谢,