老年感染及其预防控制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/5/28,呼 吸 内 科,老年感染及其预防控制,Infections in the Elderly,解放军总医院感染管理与疾病控制科,刘运喜,老年患者生理特点,1,感染临床特征及类型,2,抗菌药物管理,3,感染管理与预防控制,4,主要内容,中国老龄化问题严重,二十一世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会,WHO,发布世界卫生统计报告（,2014,）,2012,年世界女性预期寿命约为,73,岁，男性预期寿命为,68,岁，均较,1990,年出生的人口预期寿命提高,6,岁,2012,年中国女性预期寿命约为,77,岁，男性,74,岁，平均为,75,岁，高于世界平均水平,在,2030,年,中国,65,岁以上人口占总人口的比重将达到,18.2%,超过一半的死亡发生在医院，而医院内绝大数的死亡患者为老年患者；,2010,年美国死亡的住院患者中，,75%,超过,65,岁，,25%,患者超过,85,岁,感染性疾病是老年患者死亡的主要原因之一，,100,年前,William Osler,曾写道，,肺炎是“,the friend of aged,”,第一部分,老年患者生理特点,1.,高龄,不是,疾病！高龄会导致机体适应性和日常生活自理能力下降，但是自身不是疾病。,2.,老年患者占住院患者的比例,逐年增加,3.,伴发多种基础疾病、机体功能状态和对生存质量的态度对患者预后至关重要,4.,机体功能丧失,情况影响感染疾病的发生和预后，特别是,80,岁以上的老年患者,欧洲老年患者定义,老年患者定义为：,多种慢性并发症，并且,：,高龄,(,主要指,70,岁以上,),包括实际年龄不到,70,，但是老年典型并发症多的患者,或者只要年龄大于,80,岁,这是由于年龄相关的脆弱性增加，例如：,并发症和后遗症的出现,进展性慢性疾病风险增加,自主和自理能力的退化和丧失风险增加,老年患者感染易感性,1.,年龄相关的,免疫功能,退化,2.,骨和软骨的退化,导致胸廓活动度和肺活量下降，肺功能恶化，影响肺部感染预后,3.,日常生活能力丧失，导致肺部感染,病原体,向金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌,演变,，包括了铜绿假单胞菌,4.,长期住院和,反复入院,增加了院内感染的风险,5.,组织器官的结构、功能和代谢水平发生变化，导致抗菌药物的药代动力学和药效动力学变化（,PK/PD,）,易感性和并发症增加的原因,高年患者感染发病风险和死亡风险增高，由于：,机体功能贮备下降,感染病原体构成改变,(G,-,菌构成增加，院内感染也增高,),机体防御功能下降,多次重复入院,诊断滞后和治疗延误,机体对抗生素的延迟反应,药物不良反应增加,老年患者生理变化,1.,免疫系统衰老，容易发生感染,机体的免疫功能由于多种免疫屏障、免疫器官、组织细胞及免疫因子（细胞因子）所承担。其功能特点均受到增龄、衰老的影响而显示不同程度的功能减退。,2.,慢性基础疾病多，并发症，多预后差,3.,机体功能差，发病严重，预后差,1.,免疫衰老,年龄相关免疫衰老包括：,免疫系统衰老，反应性下降,T,细胞亚群改变，抗原识别和效应功能下降,产生抗体能力下降,中性粒细胞、,CD16,表达水平和吞噬功能下降,有益的一面：,IgE,介导的超敏反应出现频率低和过敏症状随年龄增长而趋于改善,免疫屏障,皮肤和粘膜构成机体防御生物的第一道防线。,呼吸道粘膜主要靠复层柱状纤毛运动，并借助分泌物粘附微生物，通过喷嚏、咳嗽、咯痰等方式将病原体排出体外；,胃酸则可杀灭大多数细菌，肠道中的大肠杆菌能分泌细胞素抑制某些厌氧菌和革兰氏阳性细菌；,呼吸道及消化道粘液中还含有溶菌酶、补体和抗体，协同起抗菌作用；,尿液中的氨和尿道粘膜上的,SIgA,对微生物均有抑制作用。,老年人上述非特异性免疫屏障常遭损害，呼吸道、胃肠道粘膜的免疫活力和功能下降，均可成为多种病原入侵的门户。,免疫器官,成年以后，胸腺开始退化，胸腺细胞减少，腺体萎缩，脂肪与结缔细胞增加，老年人胸腺重量仅为成年人的,30%-40%,，以致胸腺素分泌减少，其调节胸腺细胞分化成,T,细胞、调节淋巴因子的产量、调节吞噬细胞的活力、调节,NK,细胞分泌干扰素的能力、调节脾细胞分泌,IL-2,等作用均相应减弱。,胸腺老龄性退化是老年免疫衰退的最重要特征。,骨髓干细胞的增殖力和活力在健康老年人基本不变，但可因内外环境的影响和某些疾病，使骨髓功能受到损害。,组织细胞,1,吞噬细胞：,吞噬细胞分布于血液中和细胞内，并在某些趋化因子作用下被吸引到微生物侵入部位。包括中性粒细胞和单核,/,巨噬细胞，主要起吞噬抗原、分泌淋巴因子、促进,T,细胞与,B,细胞增殖力的免疫作用。老年人巨噬细胞的代谢活力下降。,2,天然杀伤细胞（,NK,细胞）：,NK,细胞具有直接杀伤病毒感染细胞与肿瘤细胞，另外病毒感染又可诱导,NK,细胞产生干扰素，干扰素则反馈促进,NK,细胞的细胞毒作用，增强其对感染细胞的再杀伤活性。老年人骨髓与脾产生,NK,细胞数减少。,组织细胞,3,T,细胞：,随老年胸腺细胞数养活而减少。老年人的,T,细胞增殖力也下降，在,T,细胞亚群中，胸腺杀伤型,T,细胞（,CTL,）的免疫杀伤力明显下降，对同种细胞的清除作用也显著下降，,T,H,（辅助型,T,细胞）的数量随胸腺退化明显减少，其成熟速度也减慢，增殖活力伴随下降。,4,B,细胞：,老年人,B,细胞的成熟过程明显减慢，成熟周期延长，其各亚型的活力不同程度下降，产生抗体的能力及免疫应答反应亦随增龄而降低。,免疫因子,统称细胞因子（,cytokin,）。包括白细胞介素,(IL),、集落刺激因子,(CSF),、干扰素,(IFN),、肿瘤坏死因子,(TNF),、转化生长因子,(TGF),、白细胞抑制因子,(LIF),等，在介导体内肿瘤免疫、抗感染免疫、移植免疫、自身免疫及造血功能等方面发挥着多种重要免疫效应。,老年人细胞因子产生能力和免疫因子发挥水平均呈普遍性降低。,免疫衰老结局,2.,慢性基础疾病,老年患者常见的并发症：糖尿病、高血压、骨质疏松症、尿失禁、慢性支气管炎、心衰和认知功能损害等，其中,糖尿病和慢性心衰,与感染的关系最为密切,住院的老年患者往往,同时存在,以上多种慢性疾病，随着年龄的增加，其发生院内感染的风险、及感染发生后的并发症和死亡率都会增加,3.,机体功能,机体功能状态评估能够有效评价感染的严重性和预后，表现为,虚弱,综合征和,骨骼肌减少症,虚弱,综合征,表现为活动能力下降和对应激的低耐受，无意识的体重下降，自我报告的疲劳，可检测的虚弱（握力），低步速以及少体力活动,骨骼肌减少症,是,年龄相关的骨骼肌质量及力量降低,机体活动功能下降引起相关跌倒、残疾等不良事件为特征的疾病,第二部分,感染特征及,类型,感染患者特征,1,症状与体征的不典型,老年人神经反应迟钝，患病后常缺乏典型症状和特征。有时病情虽然严重，而症状和体征却轻微，甚或缺如。,发热是感染的重要标志，但老年人反应迟钝，既使病情严重也无明显高热。这可能与其基础代谢低，产热量少，体温调节中枢功能减退等有关。,急性感染时，末梢血白细胞计数可无相应增高等。,2,病程长、恢复慢,老年人感染性疾病发病较隐匿，待出现症状而就诊时常已数日，故易延误诊断。,确诊后因老年人机体代谢、再生修复能力低下，使疾病治愈较慢，恢复延缓。,感染患者特征,3,并发症多、死亡率高,随着年龄的增长，组织器官衰老、功能明显降低，一旦患有感染性疾病，较年轻人并发症发生率增高。,并发症的发生是病情严重的重要标志之一，也是老年感染疾病死亡率高的重要原因之一。,4,PK/PD,变化，易发生药物毒副反应,由于老年人脏器的衰老，使药物的吸收、分布、代谢和排泄都发生改变。,药物吸收慢可造成药效的推迟，药物代谢和排泄慢可造成体内药物的积蓄，而使毒副反应加大。,这样老年人药物的有效量和引起毒副反应的剂量较为接近。,感染病原体特征,1.,老年患者感染的,病原体构成,发生变化,2.,易发生多种病原体,混合感染,2.,多重耐药,菌感染,3.,真菌感染呈持续增加趋势,白色念珠菌感染比例减低,非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最为明显,感染类型,1.,肺部感染,所有疾病死亡原因的第四位；,居老年感染性疾病死亡率的,首位,2.,尿路感染,老年人感染排名,第二,；,发病率随年龄增长而逐渐增高,3.,败血症,病情严重，发病率和死亡率都较高,1.,肺部感染,易感性：,屏障功能和巨噬细胞吞噬功能均减弱降低； 肌力减退，容易误吸,病原体：,以革兰阴性杆菌为主，前四位的依次是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌；阳性菌以金黄色葡萄球菌为主；,临床症状：,发热、咳嗽、咳痰、胸痛、肺实变症状不典型，,呼吸困难和意识障碍,全身症状重,常伴基础疾病，并发症多,易合并多脏器功能衰竭，易并发菌血症与肺外感染,2.,尿路感染,发病率随年龄增高，,65,岁以上患者的是成年人的,4,倍,易感性,：,机体免疫功能减退；广谱抗菌药物使用导致菌群失调；导尿管留置、各种造瘘术等使尿路局部抵抗力下降；前列腺增生和尿路结石易引起的尿路梗阻和尿潴留，易于细菌繁殖,病原体,:,以革兰阴性杆菌为主，,大肠埃希菌位列第一,，其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌；革兰阳性球菌中排名前三位的是肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；,变形杆菌、铜绿假单胞菌以及真菌的检出率则逐年上升；耐药率高,3.,败血症,以,革兰阴性杆菌,为主，多呈多重耐药性,不论是社区获得性败血症还是院内感染败血症，血培养检出率较高的细菌均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，其中,院内感染,败血症的铜绿假单胞菌检出率也相当高,败血症是严重的感染性疾病，是老年人休克,最重要,的原因，也是死亡的主要病因之一,第三部分,抗菌药物管理,抗生素是治疗感染的,基石,，,正确的抗生素使用,是治疗严重感染、败血症和感染性休克的关键,然而，过度的抗生素使用，导致耐药性增加；不恰当的治疗策略会增加感染发病率和死亡率,塔拉戈纳策略（,Tarragona Strategy,）,“,hit hard and early,”,不鼓励限制使用广谱抗生素，也不鼓励固定剂量长期使用，主张开始即使用,最大的可能剂量,，以防止感染在早期迅速加剧,早期抗菌药物选择,1.,核心：,早期、正确的选择抗生素,2.,取决于：,感染严重程度、临床特征和患者自身生理状况,3.,早期经验性用药的,关键,在于对潜在,病原体及其耐药性的准确判断,，因此需要定期对本院和本地感染病原体的监测；微生物学专家、感控科医生和以及专科医生的,跨学科密切合作,尤为重要。,4.,避免过度使用：,对于多数不存在感染性休克的患者，抗菌药物,单药治疗已经够用,；如果存在低血压和休克，抗菌药物联用更达到治疗效果,根据,PK/PD,调整用药,胃动力、胃酸酸度的降低，,口服效果不好,，,心、肾基础疾病者要注意输注,液体的量和滴速,并调整药物的剂量，易影响心功能或导致药物在体内蓄积,老年患者多存在不同程度的肾器质或功能障碍,使用经肾脏排泄的药物时应注意相应地,调整剂量,，必要时须,监测血药浓度,常伴不同程度的肝功能障碍，使用经,肝脏代谢,、清除的药物（如大环内酯类、氯霉素、头孢哌酮等）时,易,引起药物在,体内蓄积和中毒,注意不良反应,抗菌药物自身不良反应,抗菌药物与其他治疗药物的相互反应,防治菌群失调、伪膜性肠炎与二重感染的发生,尤其注意难辨梭菌相关性腹泻（,CDAD,）,抗菌药物典型不良反应,-,内酰胺类、大环内酯和氟喹诺酮类引起的恶心、呕吐和腹泻等消化道症状在比较突出；,氟喹诺酮类引起的急性意识障碍、嗜睡、癫痫、幻觉、眩晕等精神症状也常见，特别是在有器官功能紊乱的老年患者。,同时，注意与其他药物的相互作用，如抗心律失常药和诱导细胞色素,P450,产生的药物,第四部分,预防控制与感染管理,老年感染预防措施,预防老年患者感染的支持措施：,保持生活自理和活动能力；,保持体重和肌肉质量；,充分补液；,个人卫生；,避免入院；,接种疫苗,老年感染管理的挑战,1.,感染症状不典型：,（治与不治的风险评估）,根据患者生理特点和生态学水平，比较权衡感染性疾病延误治疗与不必要的抗生素治疗之间的风险,2.,老年病房病毒感染爆发风险高：,疫苗的接种（如流感）；制定防止扩散的措施；感染爆发时，能够及时作出反应,老年感染管理的挑战,3.,老年病房多重耐药菌的感染和定植：,制定有效的感染控制措施，主要包括耐药菌株的监测和扩散的控制 ； 并根据耐药菌株监测结果，制定经验性用药的治疗策略,4.,高龄使抗菌药物的代谢和药物反应发生改变：,充分考虑患者生理学特点和药物代谢特点，根据药代动力学和药效动力学（,PK/PD,）选择抗生素；并及时更临床药师沟通,中国人民解放军总医院,Chinese PLA General Hospital,，,Beijing,允忠允诚、至 精至爱,Loyalty, Devotion,，,Harmony, Innovation,，,Truth-seeking,，,Height-scaling,敬请专家批评指正！,Thank You !,