脑外伤康复

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑外伤康复,医院康复科,主要内容,概述,临床特点,康复评定,康复治疗,康复结局,概 述,流行病学,脑外伤（,traumatic brain injury , TBI,）,指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。,患病率：,783.3 / 10,万人口。,发病率：男性高于女性，约为,2,:,1,。,死亡率：老年人高于青壮年，男性,3,4,倍于女性。,可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。,常见原因：,交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。,战时如枪伤、炸伤等火器伤等。,病理生理,暴力作用于头部的方式,直接暴力,间接暴力,按外伤后脑组织是否与外界相通,闭合性脑外伤,开放性脑外伤,原发性脑损伤,暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。,继发性脑损伤,指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。,脑外伤康复,利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。,最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。,其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。,临 床 特 点,临床表现,意识障碍,头痛、呕吐,生命体征的改变,眼部征象,神经系统局灶症状与体征,脑疝,主要类型的脑外伤,脑震荡,伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时,清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过,神经系统检查无阳性特征,CT,检查颅内无异常发现,一般认为是最轻微的一种脑外伤,主要类型的脑外伤,脑挫裂伤,不同程度的意识障碍,与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语,颅内压增高的症状与体征,CT,检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及,中线结构移位情况,主要类型的脑外伤,弥漫性轴索损伤,脑实质的弥漫性损伤,主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶,伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期,CT,或,MRI,检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显,所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍,主要类型的脑外伤,原发性脑干损伤,脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血,伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒,早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡,MRI,检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围,主要类型的脑外伤,颅内血肿,按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见,按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见,意识障碍的演变三个阶段,外伤后原发性昏迷,中间意识清醒（或好转）期,继发性昏迷,临床处理,病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征,特殊检查：头颅,CT,或,MRI,扫描、,ICP,监测及,EEG,、脑,EP,检查,脑水肿治疗：脱水药物,手术治疗,对症治疗与并发症的处理,早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。,康 复 评 定,康复评定,脑外伤严重程度的评定,认知功能障碍的评定,感知障碍的评定,行为障碍的评定,言语障碍的评定,运动障碍的评定,日常生活活动（,ADL,）能力的评定,其他功能障碍的评定,评定内容的各方面,评定内容,医学方面,病史、发病情况和病因,辅助检查结果,(,如,X,线、,CT,、,MRI,等,),预防,呼吸状况,吞咽困难,膀胱、直肠功能,皮肤,用药情况,评定内容,感觉运动功能,视力和听力,视空间能力,感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉,肌力、肌张力,异常运动模式,平衡与协调性,运用能力,姿势,运动速度和运动质量,保持姿势和平衡的运动技巧,功能运动,评定内容,功能状态,床上活动,体位转移,坐和站的能力,平衡,步行与步态,上下楼梯,户外活动,高水平活动,(,包括体育运动,),在变化环境中的功能,工作或学习能力,定量平衡能力评定,评定内容,认知,/,交流,/,行为方面,觉醒水平,注意力,定向力,记忆力,交流能力,行为情况,高级认知功能,评定内容,心理学方面,受伤前功能状况,神经心理学或心理学评价,教育和职业情况,社会方面,家庭状况,经济和保险情况,住房或出院后的环境,评定的重点应特别强调在认知及行为等方面,脑外伤严重程度的评定,主要依据,昏迷的程度与持续时间,创伤后遗忘（,post traumatic amnesia, PTA,）持续的时间,临床上常采用以下量表来评定,格拉斯哥昏迷量表,Galveston,定向力及记忆遗忘量表,格拉斯哥昏迷量表,内容 标 准 评分,睁眼反应 自动睁眼,4,听到言语、命令时睁眼,3,刺痛时睁眼,2,对任何刺激无睁眼,1,运动反应 能执行简单命令,6,刺痛时能指出部位,5,刺痛时肢体能正常回缩,4,刺痛时躯体出现异常屈曲,(,去皮层状态,) 3,刺痛时躯体出现异常伸展,(,去大脑强直,) 2,对刺痛无任何运动反应,1,言语反应 回答正确,5,回答错误,4,用词不适当，但尚能理解含义,3,言语难以理解,2,无任何言语反应,1,脑外伤严重程度的评定,脑外伤严重程度的评定,计分,3,15,分；,8,分属昏迷，,9,分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。,根据,GCS,计分及昏迷时间长短，分为以下四型：,轻型：,GCS 13,15,分，伤后昏迷时间为,20,分钟之内；,中型：,GCS 9,12,分，伤后昏迷时间为,20,分钟,6,小时；,重型：,GCS 6,8,分，伤后昏迷或再次昏迷持续,6,小时以上；,特重型：,GCS 3,5,分。,Galveston,定向力及记忆遗忘量表,姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断,检查时间： 受伤时间：,1,你叫什么名字,?(2,分,),你的生日是什么时候,?(4,分,),你现在在哪里,?(4,分,),2,你现在在什么地方：城市名,(5,分,),医院,(,不必陈述医院名称,),3,你在哪一天入这家医院的,?(5,分,),？你怎么被送到医院里的,?(5,分,),4,受伤后你能记住的第一件事是什么,?(5,分,),你能详细描述伤后记住的第一件事吗,?(5,分,)(,例如：某天、某时、伴随情况等,),5,你能描述事故发生前的最后一件事吗,?(5,分,),你能详述伤前记住的第一件事吗,?(5,分,)(,例如：时间、地点、伴随情况等,),6,现在是什么时间,?(,最高分,5,分，与当时时间相差半小时扣,1,分，依次类推，直至,5,分扣完为止,),。,7,今天是星期几,?(,与正确的相差,1,天扣,1,分,),8,现在是几号,(,与正确日期相差,1,天扣,1,分，直至扣完,5,分为止,),9,现在是几月份,(,与正确月份相差,1,月扣,1,分，最多可扣,15,分,),脑外伤严重程度的评定,根据,PTA,时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：,PTA 1,小时 轻度；,PTA 1,24,小时 中度；,PTA 1,7,天 重度；,PTA 7,天 极重度。,认知功能障碍的评定,认知（,cognition,）,是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程,脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍,认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题,认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等,认知功能障碍的评定,Rancho Los Amigos,（,RLA,）认知功能分级,认知障碍的成套测验,记忆功能的评定,注意的评定,思维的评定,严重认知障碍的评定,Rancho Los Amigos,认知功能分级（,RLA,）,分 级 特 点 认知与行为表现,级 没有反应 病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应,级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关,级 局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不,协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令,级 烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，,词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期,和长期的回忆,V,级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外,在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，,但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重,障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助,帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息,级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的,指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细,级 自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比,较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动,社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍,级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新,学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，,如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等,认知障碍的成套测验,神经行为认知状况测试,(NCSE),评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）,能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度,操作比较方便，结果可以图示，比较直观,洛文斯顿作业治疗用认知评定,(LOTCA),评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共,20,项测验,反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等,基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强,是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标,记忆功能的评定,记忆,对过去经历过的事物的一种反应,对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程,分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种,评估量表,韦氏记忆量表（,WMS),Rivermead,行为记忆测试,(RBMT),临床记忆量表,注意的评定,注意,对事物的一种选择性反应,是心理活动对一定事物的指向和集中,使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物,根据参与器官的不同,听觉注意,视觉注意,注意的评定,视跟踪和辨认测试,视跟踪,形态辨认,划消字母测试,数或词的辨别注意测试,听认字母测试,背诵数字,词辨认,注意的评定,思维的评定,思维,对客观事物间接性的、概括性的反映。,反映的客观事物共同的、本质的特征和内在联系。,心理活动最复杂的形式，认知过程的最高级阶段 。,分类,：,集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。,过程,：,分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。,思维的评定,可选自认知功能成套测验中某些分测验,还可用以下一些方法,从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。,将排列的字、词组成一个有意义的句子。,比拟填空或给出某些词语的反义词。,成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。,假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。,严重认知障碍的评定,脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆,记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。,影响到患者的日常生活活动与社会交往。,简易精神状态检查（,Mini mental status examination , MMSE,）,长谷川痴呆量表（,Hasegawa dementia scale , HDS,）,感知障碍的评定,单侧忽略,Albert,划杠测验,字母删除试验（,Diller,测验）,高声朗读测验,平分直线测验,疾病失认,视觉失认,Gerstmann,综合征,左右失定向,手指失认,失写,失算,失认症的评定,感知障碍的评定,结构性失用,运动性失用,穿衣失用,意念性失用,意念运动性失用,失用症的评定,行为障碍的评定,性 质 表 现,正性,A,攻击,B,冲动,C,脱抑制,D,幼稚,E,反社会性,F,持续动作,负性,A,丧失自知力,B,无积极性,C,自动性,D,迟缓,症状性,A,抑郁,B,类妄想狂,C,强迫观念,D,循环性情感（躁狂抑郁气质）,E,情绪不稳定,F,癔病,典型的行为障碍,发作性失控,额叶攻击行为,负性行为障碍,言语障碍的评定,脑外伤患者常见的言语障碍,错乱言语,言语失用,构音障碍,阅读困难,失语,书写困难,命名障碍,言语障碍的评定,言语错乱,：脑外伤早期最常见的言语障碍,答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。,失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。,缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确。,运动障碍的评定,肌力,肌张力,痉挛,偏瘫,平衡障碍,共济失调,情绪障碍的评定,脑外伤患者常见的情绪障碍,淡漠无情感,情绪不稳定,易冲动,神经过敏,抑郁,攻击性,焦虑,呆傻,汉密尔顿焦虑量表（,Hamilton anxiety scale , HAMA,）,汉密尔顿抑郁量表（,Hamilton depression scale , HAMD,）,日常生活活动（,ADL,）能力的评定,基本,ADL,（,basic ADL,，,BADL,）,Barthel,指数（,BI,）,改良,Barthel,指数（,MBI,）,功能独立性评定（,FIM,）,工具性,ADL,（,instrumental ADL,IADL,）,社会功能活动问卷,（,functional activities questionnaire , FAQ,）,康 复 治 疗,康复治疗原则,早期介入；,全面康复；,循序渐进；,个体化治疗；,持之以恒。,康复治疗三阶段,急性期康复,恢复期康复,后遗症期康复,急性期康复,脑外伤病人的生命体征稳定,颅内压持续,24,小时稳定在（,20mmHg,）以内,此期的康复治疗目标,防治各种并发症,提高觉醒能力,促进创伤后的行为障碍改善,促进功能康复,一般康复处理,床上良肢位摆放；,定时翻身与拍背；,指导体位排痰引流；,各关节被动活动；,牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；,尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；,理疗、按摩、针灸、高压氧等。,良肢位摆放,仰卧位,(A),健侧卧位,(B),患侧卧位,(C),A,B,C,抗痉挛夹板,对掌夹板,支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。,充气夹板,褥疮,综合促醒治疗,听觉刺激,视觉刺激,穴位刺激,高压氧治疗,创伤后行为恢复过程中的康复治疗,创伤后遗忘症康复,躁动不安的康复处理,创伤后遗忘症康复,康复训练方法,视觉记忆,地图作业,彩色积木块排列,日常生活活动安排,躁动不安的康复处理,排除引起躁动不安的一些原因,环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性,减少或降低环境中的刺激水平,避免病人自伤或伤害别人,降低病人的认知混乱,允许病人情感宣泄,药物应用,恢复期康复,急性期过后，生命体征已稳定,1,2,周后可开始,此期的康复治疗目标,最大限度地恢复病人的运动、,感觉、认知、语言等功能,提高生活自理能力,提高生存质量,认知障碍的康复治疗,根据,RLA,分级标准，采用相应的治疗策略,早期,(,、,),：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物,中期,(,、,、,),：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力,后期,(,、,),：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中,改善自知力的康复训练,改善患者对自己缺陷的察觉,改善患者的感知功能,改善患者判断行为是否成功的知觉,改善患者对现存缺陷和远期目标之间差距的认识,注意障碍的康复训练,猜测作业,删除作业,时间作业,顺序作业,单侧空间忽略者书面临摹试验的表现,单侧空间忽略者书面删除试验的表现,单侧空间忽略者线段二等分试验,单侧空间忽略者书写障碍者的笔划,记忆障碍的康复治疗,运用环境能影响行为的原理,日复一日地保持恒定、重复的常规和环境,控制环境中信息的量和呈现条件,充分利用环境中的记忆辅助物,教会患者充分利用,内部策略,和,外部策略,药物治疗,多奈哌齐（安理申）,卡巴拉汀（艾斯能）,石杉碱甲（哈伯因）,内部策略,背诵,PQRST,法,P,（,preview,）,先预习要记住的内容,Q,（,question,）,向自己提问与内容有关的问题,R,（,read,）,为了回答问题而仔细阅读资料,S,（,state,）,反复陈述阅读过的资料,T,（,test,）,用回答问题的方式来检验自己的记忆,精细加工,兼容,自身参照,视意象,首词记忆法,编故事法,外部策略,日记本,时间表,地图,闹钟、手表和各种电子辅助物,分解法,修改外部环境,言语或视觉提示,思维障碍的康复训练,提取信息,排列顺序,物品分类,从一般到特殊的推理,问题及突发情况的处理,计算和预算,电脑在认知障碍康复训练中的应用,作业应有稳定的、可被控制的难度,训练过程能培养患者的能力,指导语简明易懂,反应形式一致,内容与年龄相符,有馈方法患者乐于接受,记录能够保存,感知障碍的康复治疗,失认症的康复训练,失用症的康复训练,失认症的康复训练,单侧忽略训练法,不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；,站在忽略侧与患者谈话和训练；,对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；,将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；,鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；,在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；,阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。,失认症的康复训练,视觉空间失认训练法,颜色失认,面容失认,让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等,让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案,垂直线感异常,失认症的康复训练,Gerstmann,综合征训练法,左、右失认,手指失认,失读,失写,失认症的康复训练,触举失认,(,失实体觉,),训练法,利用人的轮廓图或小型人体模型,刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称,说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分,看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称,失用症的康复训练,结构性失用,运动失用,穿衣失用,意念性失用,意念运动性失用,行为障碍的康复治疗,创造适当的环境,药物治疗,行为治疗,对所有恰当的行为给予鼓励,拒绝奖励不恰当行为,不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励,不恰当行为发生后应用惩罚,极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激,后遗症期康复,康复治疗目标,使患者学会应付功能不全状况,学会用新的方法来代偿功能不全,增强患者在各种环境中的独立和适应能力,回归社会,康复治疗措施,继续加强,ADL,的训练，提高生活质量,矫形器与轮椅的训练,继续维持或强化认知、言语等训练,物理治疗因子与传统疗法等,复职前训练,康 复 结 局,预 后,主要受,伤情严重程度,、脑损伤的性质与部位等影响,还与患者受伤至接受治疗的时间、,临床与康复治疗,、患者的年龄与身体状况等因素有关,要考虑到患者的,功能表现,如生活自理能力、恢复工作、学习能力等,在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定,格拉斯哥结局量表（,GOS,）,分 级 简 写 特 征,死亡,D,死亡,持续植物状态,PVS,无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡 眠觉醒阶,段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从 行为判,断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活,重度残疾,SD,有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚,好而不能自理 生活,。记忆、注意、思维、言语均有严重残,疾，,24,小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立,中度残疾,MD,有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉,强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇,性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立,恢复良好,GR,能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各,种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有,缺陷,残疾等级评分表（,DRS,）,项 目 评 分,项 目 评 分,睁眼,自发睁眼,0,呼唤睁眼,1,疼痛刺激睁眼,2,无反应,3,言语,回答正确,0,回答错误,1,语言不恰当,2,不可理解,3,无反应,4,运动,执行指令动作,0,疼痛时定位,1,疼痛时回撤,2,屈曲反应,3,伸直反应,4,无反应,5,进食、入厕、梳洗,方面的认知能力,完好,0,部分完好,1,极少,2,无,3,功能水平,完全独立,0,特定环境中独立,1,轻度依赖,2,中度依赖,3,重度依赖,4,完全依赖,5,工作能力,不受限制,0,选择地工作,1,保护的工作,2,不能工作,3,残疾分类,DRS,总分 残 疾 水 平,DRS,总分 残 疾 水 平,0,无,12,16,重度,1,轻微,17,21,极重度,2,3,轻度,22,24,植物状态,4,6,中度,25,29,永久植物状态,7,11,中重度,30,死亡,主要内容,概述,临床特点,康复评定,康复治疗,康复结局,小结（,1,）,脑损伤总的康复目标,使感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到最大限度,促进回归家庭，回归社会,提高患者的生活质量,康复评定和康复治疗,特别强调评定的意义,认知功能障碍的康复尤其重要,小结（,2,）,小组工作方式,(team work),康复医生,护士,康复治疗师（,PT,、,OT,、,ST,、,P,&O,等）,脑外伤康复,能使患者得到最大程度的功能恢复,降低颅脑损伤后的死亡率,缩短住院时间,减少医疗费用,促进患者积极参与社会生活,