脑出血分型分期治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血的分型、分期治疗,病 因,1.脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成,2.血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少,3.血流动力：高血压、偏头痛,4.其他：药物、酒精、肿瘤,病理基础,1.脑血肿占位效应组织破坏： 中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）,2.脑水肿、颅高压,局部 全脑,血浆渗透压 血管源性 细胞毒性,病理基础,脑脊液循环障碍,脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）,临床征象,1.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征,2.局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害,3.内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变,轻重差别,血肿部位、大小,继发缺血、水肿、CSF循环障碍,全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能,诊断,1.临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害,2.影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况,CT：3日：高密度血肿；3日：周边低密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密度；60日：囊腔灶周水肿,1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月：完全消失,血肿增大,体积增加50%以上，或2次相差 20ml,血肿扩大 提示的因素,病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状；,血压：6小时入院，收缩压200mmHg；,症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝,MR：,1.超急性期（24小时）： 23小时：高密度；1224小时：等信号；,2.急性期（27日）； 23日：等信号或低信号；34日：T1高信号；,3.慢性期（12个月）：高信号；,4.残腔期（2个月数年）：低信号,脑水肿,T1低信号、T2高信号,3小时：轻度 24小时：重度 48小时：高峰 72小时：减轻 16日：基本消失,脑出血分型,通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。,临床类型,脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。,根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为:,急速型、暴发型、进展型、稳定型。,按意识状态划分,1级 ：意识清醒或模糊；,2级：嗜睡；,3级：浅昏迷；,4级：中度昏迷伴脑疝；,5级：深昏迷,依据脑受损征象，可分为,I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；,II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；,III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；,IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；,V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大,CT分型依血肿的部位,依据血肿部位、大小、破入脑室及否划分为,1.壳核出血；,2.丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；,3.小脑出血；4.脑干出血；,5.壳核出血,CT分型依血肿的范围,I： 血肿位于外囊；,II： 血肿扩展至内囊前肢；,III：血肿扩展至内囊后肢；,IV： 血肿扩展至内囊前后肢；,V： 血肿扩展至丘脑,(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）,丘脑出血,I：血肿局限于丘脑；,: 血肿扩展至内囊；,：血肿扩展至下丘脑或中脑,(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）,治疗 目标、方向、原则,目标：,减少清除血肿，恢复正常功能,方向：,改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢；,减轻病理生理损害：脑保护,原则：,维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；,及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等,基本疗法及实施步骤,1.内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等,2.手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术,基本疗法及实施步骤,血肿清除,开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大,穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进,脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次,基本疗法及实施步骤,1.抗脑水肿，降低颅内压,高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术,2.脑保护,改善营养代谢及血液循环,基本疗法及实施步骤,全身情况,一般处理：安静、护理、营养、防治合并症,调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控,纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒,稳定内脏功能：,心、呼吸、肾等,基本疗法及实施步骤,病因：注意寻找病因及相应处理,康复：早期，生命体征稳定，循序渐进,脑出血分型治疗,手术适应证,1.血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据,2.原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿2cm 一般需手术， 3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。,决定外科的指征,主要影像上血肿的位置。近年研究显示颅内高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。,适应症确定的具体条件,观察治疗，同时做好手术准备,嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在,血肿量3060ml,中线移位0.51cm,急症手术（具备其中2条）,浅昏迷或昏迷,双侧瞳孔不等大，光反应迟钝,血肿60ml,中线结构位移1cm,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去大脑强直,肝、肾等脏器损害或消化道出血,壳核出血,内科疗法：,血肿 30mL、脑干池正常,手术治疗,血肿 30mL、脑干池受压；,、型：锥颅穿刺引流；,、型：开颅清除术；,破入脑室，尚可加脑室引流,丘脑出血,内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显症状,手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；,破入脑室可行脑室引流。,血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。,脑叶出血,内科疗法: 血肿30mL,手术治疗:,血肿3150mL，锥颅穿刺引流；,血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术,小脑出血,大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。,脑干出血,大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。,分期治疗,依据：发生 进展 高峰 稳定 减轻、恢复,基础治疗：,血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定,急性期（11.5个月）,血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施,内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药,脱水疗法：脑水肿、颅内高压,手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍,恢复期（26个月）,改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量,促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等,康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）,后遗期（6个月）,继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗,