老年与肾脏病

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,2014,年,10,月,20,日 河南省基层用药培训,*,*,*,*,刘章锁,郑州大学肾脏病研究所,郑大一附院肾脏病中心,河南省肾脏病防治研究中心,老年与肾脏病,第一个问题,老年人容易患肾脏病吗？,中国特色的老龄化已经来临,数据来自全国人口第六次普查,2010,年全国,65,岁以上常住人口比例约为,9%,中国老龄化还将进一步加剧,正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的,44%,老年人健康状况并不乐观,数据来自全国人口第六次普查,0.2,0.2,4.6,31,5,期 ,15,4,期,15,29,3,期,30,59,2,期,60,89,1,期,90,肾小球滤过率,ml / min / 1.73 m,2,64,发生率,尿毒症（,ESRD-,终末期肾病）,Kidney Int, 2005;67(6):2089-2100,CKD,：慢性肾脏病,ESRD,：终末期肾脏疾病,老百姓都知道的尿毒症只是,“,冰山一角,”,10%,15%,地区,北京,(,n=2310, 40y),上海,(n=2596, 18y),广州,(n=2213, 20y),郑州,(n=1752, 20y),浙江农村,(n=770, 18y),9.4%,11.8%,10.1%,11.51%,13.5%,5%,在中国每十个人中就有一个肾脏病患者,来自,中华肾脏病杂志,我国,CKD,总患病率为,10.8%,，预计有,1.195,亿,患者,eGFR60 ml/min,和白蛋白尿发生率分别为,1.7%,和,9.4%,老年人肾脏病的患病风险增加,年龄每增长,10,岁，肾功能下降患病风险增加,74%,年龄每增长,10,岁，白蛋白尿的患病风险增加,8%,Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22,老年人蛋白尿和肾功能下降患病率升高,数据来自,2007,年郑州慢性肾脏病调查,加强老年肾脏病的防治迫在眉睫,第二个问题,老年人为什么容易患肾脏病？,“肾”在江湖漂，不能不服老,肾脏大体解剖结构的老年改变,两肾的平均重量,:,正常成人,230-300g,40,岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小,60-69,岁,190-260g,70-79,岁,180-230g,80,岁以上,150-210g,70-80,岁时，肾脏重量下降约,20%-30%,总体积也下降了,20%,左右,肾脏的长径平均缩短,2cm,肾体积减少主要与肾皮质变薄有关,肾脏血流的老年改变,随着年龄的增加，肾脏血浆流量开始减少,肾脏血浆流量从,40,岁以后约每,10,年下降,10%,至,90,岁时，,RPF,仅只有青年人的一半,肾小球的老年改变,随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少,正常成人每侧肾脏的肾小球数,:33,万,-110,万个,25%,的人群低于每肾,50,万个,25%,的人群则高于,74,万个,随年龄增加，硬化性肾小球数,(,肾皮质外带,),逐渐增多,正常成人,30,岁后,25%,40,岁以后，肾小球滤过率,(GFR),每年减少,1ml/min,出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽,出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等,肾小管间质结构的老年改变,肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少,40,岁以后，功能性肾小管组织也按照,1%/,年的速度递减,近曲肾小管的体积也明显缩小,肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿,肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性,肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润,肾小管间质功能的老年改变,钠的吸收和排泄障碍,易造成机体的钠平衡失调,水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍,容易造成血容量不足和脱水状况,肾小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害,可能引起代谢性酸中毒,肾小管对各种物质转运的储备功能降低,引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等,肾小管间质产生激素类功能损伤,肾素血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、,1,，,25,二羟维生素,D3,及红细胞生成素等合成,肾血管结构的老年改变,肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄,肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”）,叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄,肾动脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞,第三个问题,老年人容易患哪些肾脏病？,老年常见的慢性肾脏病,原发性肾小球疾病,高血压肾损害,糖尿病肾病,代谢综合征肾损害,缺血性肾病,急性肾损伤,血管炎,心肾交集性肾病,尿路感染,泌尿系结石,尿路梗阻,老年患者最常见的病理诊断,膜性肾病,28%,系膜增殖性肾炎,24%,新月体性肾炎,13%,微小病变性肾病,10%,局灶节段性肾小球硬化,9%,膜增殖性肾小球肾炎,8%,与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出,2-4,倍，,IgA,肾病和微小病变性肾病则明显较低,。,淀粉样变,糖尿病肾小球硬化,膜增殖性肾小球肾炎,增殖性肾小球肾炎,微小病变性肾病,局灶节段性肾小球硬化,膜性肾病,一 原发性肾小球疾病,老年,膜性肾病,可能与肿瘤有关,(,约,10%,左右,),，需要认真寻找和鉴别其根底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别,老年人,微小病变肾病,对激素治疗的反应较慢，但是预后较好,老年人,局灶节段性肾小球硬化,的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感,老年人,新月体性肾炎,的预后比年青人要恶劣,老年患者的,急性增殖性肾炎,伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多,一 原发性肾小球疾病,肾脏科普丛书,第二册中是这样写的：,第三部分：高血压与慢性肾脏病,鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论,没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵，生死相依,经典是这样认为的：,既是,CKD,的始动因素,又是,CKD,的进展因素,还是,CKD,患者,CVD,事件的高危因素,二 高血压肾损害,高血压肾损害的诊断线索,既往有高血压病史多年,夜尿次数增多,尿液化验仅有微量蛋白,彩超提示肾脏体积萎缩,合并有高血压眼底改变,合并有高血压其他靶器官损害：如心、脑,二 高血压肾损害,正,常,小,动,脉,内,膜,增,厚,糖尿病肾病的诊断线索,既往有糖尿病病史多年,出现白蛋白尿,合并有糖尿病眼底改变,合并有糖尿病其他合并症的存在,排除原发性肾小球疾病合并糖尿病,三 糖尿病肾病,代谢综合征,胰岛素抵抗,肥胖,高血糖,高血压,高血脂,高尿酸,四 代谢综合征肾损害,中心性肥胖,WC,欧洲 男,94cm,女,80cm,华人 男,90cm,女,80cm,血脂紊乱,TG ( mmol/L),1.70,（,150mg/dl,）；或已行治疗,HDL-C ( mmol/L),0.9,（,40mg/dl,）男,1.1,（,50mg/dl,）女；或已行治疗,高血压,( mmHg ) 130/85;,或曾有高血压并已治疗,高血糖,FPG (mmol/L) 6.5,（,100mg/dl,）或曾诊,2,型糖尿病,代谢综合征诊断标准,国际糖尿病联合会（,IDFS,）标准,2005,年,诊断： 头条必备，再加后,4,条中,2,条,诊断： 头条必备，再加后,4,条中,2,条,五 缺血性肾病,肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起,GFR,明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病,病因：肾动脉或肾内动脉各级分支,狭窄,或阻塞,老年人群中，动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因，约占,60%-90%,肾动脉狭窄的患病率,目前尚无确切的肾动脉狭窄,(RAS),流行病学资料,65,岁无症状人群中,: 6.8%,冠脉造影“顺路”检查发现：,28%,外周血管疾病造影检出：,50%,肾移植术后：,10%,肾血管性高血压占全部高血压患者的,1%-5%,晚期肾功能不全者,15% -20%,由肾动脉狭窄所致,肌,纤,维,发,育,不,良,粥,样,硬,化,性,肾,动,脉,狭,窄,肾动脉狭窄的病因,缺血性肾病临床诊断线索,高血压：,（1）55岁之后出现的高血压；,（2）近期突然持续性恶化的高血压；,（3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压；,（4）恶性高血压；,（5）伴有重度视网膜病变的高血压；,（6）反复发作肺水肿的高血压；,（7）ACEI,或,ARB后肾功能迅速恶化的高血压；,（8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等；,（9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压,肾功能损害：,不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压,应用,ACEIs,后出现急性肾衰竭,Circulation,2006,113:e463-e654,老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升,J Am Soc Nephrol 22: 2838, 2011,六 急性肾损伤,急性肾损伤的危险因素,评估危险因素,(1B),年龄,75,岁,CKD (eGFR60ml/min/1.73m,2,心力衰竭,动脉粥样硬化性周围血管病变,肝脏疾病,糖尿病,肾毒性药物的使用,低血容量,感染,HIGH,RISK,软斑块显示,对比剂导致的急性肾损伤（,CI-AKI,）不容忽视,郑大一附院开展介入治疗状况,2011,年,13,000,例,2012,年,20,000,例,对比剂使用状况,介入诊断,20-200ml,，平均,100ml/,例,介入治疗,100-300ml,七 血管炎,不明原因的发热,咳嗽、咯血,血尿,尿量突然减少,肾功能减退,八 心肾交集性疾病,心肾疾病互为因果，关系密切,慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素,心血管事件是慢性肾脏病的第一死因,其他,尿路感染,泌尿系结石,尿路梗阻,第四个问题,老年人患了肾脏病该怎么办？,自查,就诊,治疗,1,2,3,处理肾脏疾病三步走,水肿,肾脏疾病常见,临床表现,高血压,贫血,膀胱,刺激征,腰痛,血尿,肾小球疾病不腰痛,腰痛非肾小球疾病,自查,:,肾脏疾病常见临床表现,这些不麻烦，但十分重要,尿量,尿比重,尿比重仪,谁主肾脏沉浮,尿量,实习医生的问候语,这些也不麻烦，却也十分重要,体重计,肾科大夫的听诊器,“摁坑”,肾科大夫的拿手绝活,判断水肿 测量体重,肾性高血压临床特点,分类,肾血管性,肾实质性,病因,肾动脉狭窄,肾炎、肾病、肾衰,机制,肾素依赖性,容量依赖性,特点,舒张压, ,收缩压、舒张压,治疗,介入、手术,药物降低容量,这还不算麻烦，但同样十分重要,在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计,高血压是压在,CKD,头上的一座大山,尿液检查,功能,检查,形态,检查,常规检查,细菌学检查,特殊生化检查,(,蛋白、酶学,),其他,肾小球功能：,Cr,、,BUN,、,Cys-C,GFR,、,Ccr,、,ECT,肾小管功能,肾血流量,B,超、,X-ray,、,CT,、,MRI,CTU,、,CTA,、膀胱镜,肾活检,肾脏疾病常见检查,名称,正常,酸碱度（,pH,）,5.08.0,（平均值,6.0,）,尿比重（,SG,）,1.0151.025,隐血（,BLO,）,阴性（,-,）,尿红细胞（,RBC,）,阴性（,-,）,白细胞（,WBC,）,阴性（,-,）,尿蛋白（,PRO,）,阴性或仅有微量,尿糖（,GLU,）,阴性（,-,）,胆红素（,BIL,）,阴性（,-,）,酮体（,KET,）,阴性（,-,）,尿常规检查,尿是肾脏的一面镜子,肾功能检查,化验单中的肾功能：,BUN,、,Scr,、,Cys-C,特点：快捷，但容易受年龄、体型、饮食等因素影响,以前评估肾功能指标：,GFR,、,Ccr,特点：准确，但麻烦,现在常用评估肾功能的指标：,eGFR,特点：方便，结合年龄、体重因素，但老年人易低估,影像学评估肾功能的指标：双肾,ECT,特点：可以评估分肾功能,肾功能测定的方法,双肾彩超,肾脏大小形态正常,困惑了多少医生,肾弥漫性实质改变,困惑了多少患者,双肾动脉血管彩超,发现肾血管血流异常的初步线索,彩色多普勒检查,影像学检查,X,线,初步筛查,静脉肾盂造影已逐步淘汰,CT,多囊肾、肾脏占位性病变,CTA,肾血管血流异常金标准,注意造影剂的应用,CTU,和磁共振水成像,让整个尿路清清楚楚,影像学检查,左肾萎缩,CTA:,多支供血、血管纤细,ENA,多肽酶谱,抗核小体抗体,抗,ds-DNA,抗体,抗,Sm,抗体,抗,SSA,抗,SSB,抗,URNP,抗体,DNA,结合率,ANCA,和抗,GBM,血清免疫学检查,ANCA,是一类针对中性粒细胞主要颗粒成分和单核细胞溶酶体的自身抗体，,是,AAV,特征性血清学标记,两个主要靶抗原：,丝氨酸蛋白酶,3(PR3),髓过氧化物酶,(MPO),p-ANCA,核周型,c-ANCA,胞浆型,肾脏病理,诊断肾脏疾病的金标准,当诊断不太清楚时,穿,当不知如何用药时,穿,当欲想判断预后时,穿,郑大一附院肾脏病理中心，,2013,年病理标本,3700,多例，全国第二位,年龄不是,肾穿刺的禁忌,小 结,老龄化时代已经到来,老年肾脏病防治势在必行,关爱老人肾脏健康，让你我携起手来，共同努力！,