脊柱解剖与麻醉临床

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊柱解剖与麻醉临床,上海交大医学院附属仁济医院,病例分析,男性，29 岁，70kg,车祸致腹腔内脏破裂出血，拟在,硬脊膜外隙神经阻滞,下急行剖腹探查术。,术前病人血压6037.5mmHg、心率105 次min，呈急性失血面容，脉搏细弱无力，ASA 级,开放,静脉，T,9,T,10,椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管,首次注入2%利多卡因5ml（试验量），测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml，血压下降,50/30mmHg,，给缩血管药扩容，进行手术,硬膜外的解剖基础,-连接脊椎的韧带,前纵韧带,后纵韧带,黄 韧 带,棘间韧带,棘上韧带,前纵韧带,分为三层，即,浅层,越过,34,个椎体，,中层,越过,23,个椎体，,深层,越过,12,个椎体。,借纤维束紧密附着于各椎体边缘，与椎体疏松相连。,在胸部较腰部宽而坚强。,上起枢椎，与覆膜延续；下达骶骨。,宽窄不齐，不能完全遮盖椎体的后部和椎间盘,。,深层纤维为齿状，与椎体疏松相连，其间隔以静脉丛。,在胸部较腰部宽而坚强。,后纵韧带,椎体间连结,后纵韧带椎间盘三角：为椎间盘的薄弱区，神经纤维丰富，是急性腰椎间盘突出压迫致痛的主要原因,后纵韧带,黄 韧 带,由薄而坚韧的黄色弹性纤维构成,在上附着于上一椎板下缘的前面,向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部,在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊,彼此呈叠瓦状排列,棘上韧带,（supraspinous ligament）,脊柱后方的中线结构,走行于棘突的后方,起自第7颈椎棘突，向下附着于腰3或腰5,当脊柱前屈时纤维被拉直，伸时复原，具有一定的弹性,硬膜外的解剖基础,三层被膜,软膜：紧贴脊髓表面的薄层结缔组织，直接贴附于脑和脊髓表面，深入到脑的沟和裂内，软膜的外面有单层扁平上皮和丰富的血管,蛛网膜：由薄层纤细的结缔组织构成，它与软膜之间为蛛网膜下隙,硬膜:较厚、坚韧的致密结缔组织，在脑和脊髓的最外面,软膜,（,pia mater,）,蛛网膜,（,arachnoid mater,）,硬膜,（,dural mater,）,三层被膜,硬膜外的解剖基础,硬膜外隙（epidural space）,位置：硬脊膜与椎管内壁（黄韧带和骨膜之间）,内容物：脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管,脊神经根及其伴行血管通过，正常呈负压,起止点：头端-闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；尾端-止,骶裂孔,30,对脊神经从此通过，为硬脊膜外麻醉的主要注药部位,硬膜下隙,（,subdural space,）,硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，与蛛网膜下腔不直接沟通，容量明显小于硬膜外腔，注入少量的局麻药阻滞平面广,和胸段相比，颈段和腰段相对较大，平面呈节段性,内含少量无色透明液体,硬膜下隙,（,subdural space,）,脊髓前角含运动和交感N，后角含感觉NF,平卧位硬膜下隙的背部和侧部间隙较大，感觉神经阻滞明显大于运动和交感神经,临床表现为阻滞平面高于预期，局麻药的扩散变化不定，手麻，呼吸急速,蛛网膜下隙,（,subarachnoid space,）,位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙,内容物：脑脊液，脊髓，神经,止点：上,-,脑室相通，,下,-,第,2,骶椎平面，最宽处位于,，,称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点,腰部蛛网膜下隙的,直径约为,15mm,，,易于穿刺，无,伤害脊髓的危险,硬膜外间隙阻滞麻醉,将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。,硬膜外隙,阻滞硬膜外隙内的脊神经根,硬膜外隙被脊神经根划分为前、后两隙。前隙窄小，后隙较大,在正中线上，前隙内有结缔组织纵行连于硬脊膜与后纵韧带之间，后隙有纤维隔连于椎板与硬脊膜后面,纤维结构在颈段和上胸段出现率较高，可把硬膜外隙隔为左右两部。临床上可见单侧麻醉或阻滞不全,硬膜外隙,硬脊膜外隙内壁是硬脊膜，外周是椎管内壁,注入的空气很难吸收，在硬脊膜外隙的“气泡”易使局部硬脊膜外隙增宽，硬脊膜向内移位轻微压迫脊髓，或向两侧压迫脊神经根,双下肢出现一系列感觉不适与运动障碍的病理现象。随气体逐渐弥散，压迫症状减轻或消失，双下肢感觉及运动功能逐渐恢复,硬膜外隙,椎管狭窄者，其硬脊膜外隙可能更加狭窄，当注入少量气体，由于气体扩散受到阻力，容易在局部形成气体“空腔”，从而造成脊神经根或脊髓受压,病例分析,男性，29 岁，70kg,车祸致腹腔内脏破裂出血，拟在,硬脊膜外隙神经阻滞,下急行剖腹探查术。,术前病人,血压6037.5mmHg、心率105 次min,，呈急性失血面容，脉搏细弱无力，ASA 级,，给,缩血管药,开放,静脉，T,9,T,10,椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管,首次注入2%利多卡因5ml（试验量），测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml，血压下降,50/30mmHg,，,给缩血管药扩容，进行手术,椎管内麻醉的生理,药物的作用部位,硬膜外腔阻滞,-,经椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞等多种途径发生作用,交感神经（血管舒缩神经纤维）冷觉温觉,(,消失,),温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经,(,肌松,),压力,(,减弱,),本体感觉消失,阿托品降低迷走张力，提高心率作用往往不明显，应用直接兴奋窦房结的药，如麻黄素等,椎管内麻醉的生理,交感神经节前纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经，动脉扩张，造成相对性血容量不足,胸1至腰3均有交感神经与感觉神经并行于后根，,阻滞平面在胸6以下的硬膜外阻滞时腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大,标本观察,内脏,大神经,内脏,小神经,交感干胸部,交感干颈部,腹腔神经节,肠系膜上节,主动脉肾节,肠系膜下节,椎前节,组成,位置,T,5,9(10),T,10,(11)12,L,1,3,T,10,(11)12,T,5,9(10),腰椎旁节,内脏大神经,内脏,小神经,腰内脏神经,内脏 神经,大小,起止 行程,节后纤维支配,病例分析,术毕血压120/80mmHg，手术顺利,术后双下肢知觉一直未恢复，截瘫平面在T 12以下,CT、MRI 影像学检查显示：椎管内结构无异常，脊髓内未见异常信号。,经对症治疗数月，其功能仍未见好转,可能原因,硬膜外血肿,神经损伤,缺血性损伤,脊髓的血供,动脉椎动脉的脊髓前、后动脉和节段性的根动脉,脊髓前动脉（,anterior spinal artery,）起自椎动脉颅内段，沿前正中裂下行至脊髓下端，沿途发出分支营养脊髓灰质（后角后部除外）和侧、前索深部，有节段性动脉与之相吻合，脊髓的前动脉通常呈连续性。,脊髓前动脉在下降的过程中还发出两种分支：,绕脊髓向后与脊髓后动脉分支吻合的动脉冠（,arterial vasocorona,）；,沟动脉（,sulcal artery,）或称脊髓中央动脉，进入前正中裂，沟动脉以腰部最多，胸部最少,脊髓的血供,脊髓后动脉（,posterior spinal artery,）,起自椎动脉颅内段，斜向后内下，沿后外侧沟或在脊髓后表面迂曲下行，在下行过程中可接受,6,10,条根动脉的加入，沿途分支在脊髓后表面并互相吻合成网，在下行中常有中断，营养脊髓后角后部和后索,脊髓的血供,根动脉（,radicular artery,）起自节段性动脉的脊支,颈段者主要来自椎动脉和颈深动脉等,胸段来自肋间后动脉和肋下动脉,腰段来自腰动脉,骶尾段来自骶外侧动脉,根动脉随神经穿椎间孔入椎管分为前、后根动脉和脊膜支,脊髓的血供,脊髓的血供,前根动脉沿脊神经前根至脊髓，发出分支与脊髓前动脉吻合，并分出升、降支连接相邻的前根动脉。前根动脉供应脊髓下颈节以下腹侧,2,3,区域，其数量不等，少于后根动脉，主要出现在下颈节、上胸节和上腰节。其中有两支较粗大，称大前根动脉或,Adamkiewicz,动脉。,脊髓的血供,后根动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合，分支营养脊髓侧索后部。,在脊髓表面有连接脊髓前、后动脉，前、后根动脉和两脊髓后动脉间的血管，形成环状，称动脉冠，分支营养脊髓周边部。,脊髓各供血动脉的吻合，在胸4和腰1节常不充分，为缺血区，易发生血液循环障碍，从而导致脊髓的损伤。,脊髓前动脉综合征,脊髓前动脉是终末动脉，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血甚至坏死，称脊髓前动脉综合征,可能原因,原有动脉硬化，血管腔狭窄，见于老年人,局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；,缺血性脊髓病变,正常脊髓血液供应来源于脊髓前动脉（供应脊髓前23 区域）、脊髓后动脉、根动脉,血管互相交通，形成血管弓，构成了脊髓的血液供应网，但有些交通区的血管分支较细，是脊髓血液循环的“分水岭”，称为缺血的危险带。,缺血性脊髓病变,低血压、血管痉挛、栓塞或先天性血管发育不良时，导致脊髓缺血而致截瘫发生,病人长时间低血压，血容量未能补足之前，过早应用缩血管药物，可能造成脊髓前动脉痉挛和供血不足，致脊髓缺血性损伤,缺血性脊髓病变,该病人已处于失血性休克状态，选择硬脊膜外隙神经阻滞易使交感神经抑制，血管扩张而加重血压下降,病人术中长时间低血压则可引起供应脊髓的动脉血管痉挛，尤其脊髓前动脉缺血、缺氧，而导致截瘫,缺血性脊髓病变,局麻药中加入肾上腺素，该药的血管收缩作用可减少局部血流，也是造成供应脊髓的动脉缺血、缺氧的原因,总结,临床穿刺操作，导管进入硬脊膜外腔后回抽无血及脑脊液，排除穿刺针误入蛛网膜下隙及硬脊膜外隙出血,术后CT、MRI 检查椎管内无异常,脊髓内无异常信号，排除硬脊膜外血肿、脓肿、脊髓内占位性病变,适应证,