缺血性脑卒中筛查及防控

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,缺血性脑卒中筛查及防控规范,1,内容提要,中国脑卒中流行现状,缺血性脑卒中,筛查,缺血性脑卒中,/TIA,的,行为干预措施,（生活指导）,血性卒脑中,/TIA,的,抗栓治疗,（二级预防）,缺血性脑卒中,/TIA,的,降压治疗,缺血性脑卒中,/TIA,的,调脂治疗,缺血性脑卒中,/TIA,的,血糖控制,颈动脉狭窄,干预措施,颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范,2,中国脑卒中的流行现状,发病率,:,120,180/10,万人口,每年新发病例,:,200,万,死亡率,:,80,130/10,万人口,每年死亡病例,:,150,万,患病率,:,400,700/10,万人口,全国脑卒中患者,:,600,700,万,3,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,缺血性脑卒中筛查规范,缺血性脑卒中筛查一般要求,缺血性脑卒中相关危险因素,筛查内容,筛查流程,超 声 筛 查,4,缺血性脑卒中相关危险因素（8+2）,高血压或者正在服用降压药物,房颤或有明显的脉搏不齐,吸烟,血脂异常或未知,糖尿病,很少进行体育活动,明显超重或肥胖（BMI26kg/）,有脑卒中家族史,5,缺血性脑卒中相关危险因素（8+2）,有脑卒中病史,短暂性脑缺血发作病史,6,脑卒中危险人群的判定,具有3 项危险,因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群；,具有3 项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）者，评定为脑卒中中危人群；,具有3 项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。,7,包括患者既往高血压、糖尿病、心脑血管病史,及其药物治疗史,血生化检查,神经系统检查,颈动脉超声检查及mRs评分（有既往卒中史）,筛 查 内 容,8,超 声 筛 查,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,目的,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。,9,适应证,正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；,对脑卒中、短暂性脑缺血发作（,TIA,）、可逆性神经功能缺陷,(RIND),、黑,朦等神经系统症状的病人进行评价；,对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；,对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行评价及随访；,对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；,对不能接受脑血管造影（,DSA,）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；,对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,10,颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时,存在一定的局限性,:,不合作患者及不能耐受检查者；,颈部术后伤口敷料等影响超声检测。,禁忌证和局限性,11,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性脑卒中,/TIA,的行为干预措施（生活指导）,1,缺血性脑卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,2,缺血性脑卒中,/TIA,的降压治疗,3,缺血性脑卒中,/TIA,的调脂治疗,4,缺血性脑卒中,/TIA,的血糖控制,5,颈动脉狭窄干预措施,6,12,合理饮食,控制体重,健康教育,规律、适度的,体育锻炼,生活,指导,缺血性卒中,/TIA,的行为干预措施,戒烟,13,健 康 教 育,突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；,突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；,失语，说话或理解语言困难；,突发严 重的原因不明的头痛；,不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；,以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。,了解以下的脑卒中预警症状,14,缺血性脑卒中的干预原则,2,1,缺血性卒中,/TIA,的降压治疗,3,缺血性卒中,/TIA,的调脂治疗,4,缺血性卒中,/TIA,的血糖控制,5,颈动脉狭窄干预措施,6,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中,/TIA,的行为干预措施（生活指导）,15,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,抗血小板治疗,抗凝治疗,16,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,1,、非心源性栓塞的缺血性卒中,/TIA,患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。,2,、缺血性卒中,/TIA,后，应尽早启动抗血小板治疗。,3,、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。,4,、氯吡格雷（,75 mg/d,）、阿司匹林（,50325 mg/d,）、缓释双嘧达莫（,200 mg,）及阿司匹林（,25 mg,）复方制剂（,2,次,/d,）均可作为首选的抗血小板药物。,抗血小板治疗,17,5,、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。,6,、动脉粥样硬化性缺血性卒中,/TIA,以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（,75mg/d,）。,7,、,8,、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。,伴有不稳定性心绞痛、无,Q,波,MI,或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用,(,氯吡格雷,300mg,首剂量，此后,75mg/d)+,阿司匹林（,75-150mg/d,），治疗应持续,9-12,个月。,18,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或,TIA,患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标,INR,是,2.5,，,INR,范围）。,对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林,75-100mg/d+,氯吡格雷,75mg/d,。,抗凝治疗,19,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗,中危组：,重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或,TIA,阿司匹林,75-150mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂,25/200 mg bid,缺血性卒中,/TIA,患者危险分层,高危组：,中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄,极高危：,高危病人接受脑动脉支架成形术,氯吡格雷,75mg/d,阿司匹林,75-150mg/d +,氯吡格雷,75mg/d,非心源性缺血性卒中或,TIA,伴有房颤的缺血性卒中或,TIA,服用,华法林,调整剂量（目标,INR 2.5,INR,范围）,不能服用华法林,阿司匹林,75-100mg/d,加氯吡格雷,75mg/d,20,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,注意事项,用药前检查血小板及凝血功能。,服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷,75mg/d,。,有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，,50-100 mg,d,。,轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。,21,缺血性脑卒中的干预原则,3,1,2,缺血性卒中,/TIA,的调脂治疗,4,缺血性卒中,/TIA,的血糖控制,5,颈动脉狭窄干预措施,6,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中,/TIA,的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中,/TIA,的降压治疗,22,患高血压的脑卒中患者的血压控制目标,高血压患者卒中恢复期，血压应,140/90mmHg,；,心衰或肾功能不全者，血压应,130/85 mmHg,；,糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血,压应,130/80mmHg,。,23,推荐干预方法,在所有的收缩压,130mmHg,或舒张压,80mmHg,的病人中，,应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限,量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。,如果患者,(1),收缩压,140 mmHg,或舒张压,90mmHg,(2),心衰或肾功能不全的患者，收缩压,130mmHg,或舒张压,85mmHg,(3),糖尿病患者血压,130/80mmHg,，应根据个体情况（年龄、,种族、有效药物），用药物控制血压。,脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗,应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄,70,者，收缩压不应低,于,150-160mmHg,。,24,目标血压：,双侧颈动脉狭窄,70,，收缩压不低于,150-160mmHg,ACEI/ARB,、,CCB,及其他降压药,目标血压：,140/90mmHg,肾病,/,糖尿病,1,周,不降压,有明确证据的动脉粥样硬化,非低灌注,低灌注,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,CCB ACEI/ARB,试验性降压,CCB ACEI/ARB,25,缺血性脑卒中的干预原则,4,1,2,3,缺血性卒中,/TIA,的血糖控制,5,颈动脉狭窄干预措施,6,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中,/TIA,的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中,/TIA,的降压治疗,缺血性卒中,/TIA,的调脂治疗,26,缺血性卒中,/TIA,的调脂治疗,在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或,TIA,的,人群应尽早行血脂检查，对于所有基线,LDL-C100MG/DL,的卒中患者，应尽早给及他汀类药物治疗，将,LDL-C,降至,100mg/dl,以下。,对于缺血性卒中或,TIA,复发的极高危人群（伴有冠心,病和,/,或糖尿病和,/,或吸烟和,/,或代谢综合症），基线,LDL-C,在,80mg/dl-99mg/dl,的人群，应将,LDL-C,降至,80mg/dl,以下。,对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或,TIA,患者,或有动脉,-,动脉栓塞证据的缺血性卒中或,TIA,患者,推荐强化他汀治疗。,27,对于缺血性卒中和,TIA,的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使,LDL-C,水平长期控制在目标值内。,现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，,但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限,3,倍，肌酶超过正常上限,5,倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要及贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。,28,目标值：,LDL-C,降至,2.1mmol/L(80mg/dL),以下或下降幅度,40,以上。,1,、有动脉,-,动脉栓塞证据；,2,、有明确的大动脉粥样硬化证据。,无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。,缺血性卒中,/TIA,患者危险分层,伴有下列之一：,1,、冠心病；,2,、糖尿病；,3,、持续吸烟；,4,、代谢综合症。,5,、颅内外大动脉粥样硬化,其他缺血性卒中,/TIA,，基线,LDL-C2.6mmol/L (100mg/dL),者。,LDL-C2.1mmol/L,(80mg/dL),，,强化他汀治疗。,目标值：,LDL-C,降至,2.6mmol/L (100mg/dL),或下降幅度,30,-40,。,标准他汀治疗,29,注意事项,他汀治疗前及治疗中， 应定期监测临床症状及肝酶,（,ALT,）、肌酸激酶（,CK,）变化，如出现监测指标持续异,常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。,(ALT,正常上,限,3,倍，,CK,正常上限,5,倍,停药观察,),。,他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，,监测血脂，逐渐加至有效剂量。,强化他汀治疗是指：,LDL-C,要降到,80mg/dl,以下，如果,不达到此水平至少使,LDL-C,下降的幅度,40%,。,标准他汀治疗是指：,LDL-C,要降到,100mg/dl,以下或,LDL,-C,下降的幅度达,30,-40%,。,缺血性卒中,/TIA,的调脂治疗,30,缺血性脑卒中的干预原则,5,1,2,3,4,颈动脉狭窄干预措施,6,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中,/TIA,的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中,/TIA,的降压治疗,缺血性卒中,/TIA,的调脂治疗,缺血性卒中,/TIA,的血糖控制,31,缺血性卒中,/TIA,的血糖控制,饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患,者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变,很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。,对伴有缺血性脑卒中或,TIA,的糖尿病患者，建议在不,发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标,必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以,及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。,32,糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血,脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，,但多数病人需要,1,种以上的制剂。因,ACEIs,和,ARBs,对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的,首选药物。,33,缺血性脑卒中的干预原则,6,1,2,3,4,5,缺血性卒中,/TIA,的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中,/TIA,的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中,/TIA,的降压治疗,缺血性卒中,/TIA,的调脂治疗,缺血性卒中,/TIA,的血糖控制,颈动脉狭窄干预措施,34,颈动脉狭窄干预措施,对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血,小板药或他汀类药物治疗。,对近期有,TIA,或近,6,个月有缺血性卒中史的同侧颈动,脉严重狭窄,(70%-99%),的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术,（,CEA,）。,35,最近有缺血性卒中或,TIA,的同侧颈动脉中度狭窄,(50%,-69%),的患者，可以行,CEA,，但需考虑病人的一些特殊情况,如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。,对有症状的颈动脉严重狭窄,(70%),的病人，可以考,虑使用,CAS,。,有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或,颅外的旁道分流术。,36,颈动脉内膜剥脱术,手术指征,无症状患者,对于狭窄率,60%,且,100%,的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择,有症状患者,对于,6,个月内有过短暂性脑缺血发作（,TIA,）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（,70%-99%,）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率,6%,的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（,CEA,）,近期发作过,TIA,或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（,50%-69%,）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施,CEA,。,当狭窄程度,50%,时，则不是,CEA,的手术指征。,37,手术禁忌证,难控制的高血压。 血压高于,24/15kPa,（,180/110mmHg,）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。,心肌梗塞后,6,个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。,慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。,特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。,严重神经功能不全。,恶性肿瘤晚期。,38,围手术期危险因素的控制,严格监测并积极控制血压,戒烟,控制血脂,避免大量饮酒,抗血小板治疗,39,术前准备,术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。,口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。,口服氯吡咯雷至少停用57天。手术当日停用阿司匹林。,术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg,左右。,40,术后并发症,颅神经损伤,高血压,低血压,高灌注综合征,脑出血,癫痫发作,复发性狭窄,41,颈动脉支架技术规范,适应证,在主动脉弓加全脑血管造影的基础上，颈动脉血管成型及支架术的适应证：,外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄(标准：以NASCET测量标准为依据，狭窄70%)；,合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄(标准同上)；,合并下列因素之一的症状性严重狭窄(标准同上)：可能需要血管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（Takayasu）的狭窄。,42,禁忌证,神经系统禁忌证,严重神经功能障碍,严重认知障碍,四周内发生过严重卒中,解剖学禁忌证,无法获得安全的血管入路；,主动脉弓严重迂曲；,CCA或ICA严重迂曲；,需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形；,43,禁忌证,解剖学禁忌证,斑块严重钙化；,病变处血栓形成；,颈动脉完全闭塞；,长条状近乎闭塞(线样征)。,临床禁忌证,预期寿命5年；,有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证；,妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍。,44,术前准备,术前用药：,阿司匹林：300 mg/d5d,氯吡格雷：75mg/d5d,术前准备,病史和体格检查；,神经系统检查和NIHSS评分以记录术前神经功能缺损；,实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数；,颈动脉和全身动脉狭窄的无创性评价：颈动脉双功能超声、CTA或,CEMRA、下肢动脉超声、心功能和超声心动；,既往有过神经系统状的患者进行头颅CT和/或MRA检查；,主动脉弓和颈动脉血管造影，有冠心病症状患者联合做冠脉造影。,签署知情同意书,适当补液,45,术后处理,血流动力学监测；,争取早期下床活动；,阿司匹林8l一325mg/d，长期服用；,氯吡格雷75mg/d，至少服用30d，甚至服用半年到一年；,神经系统检查和NIHSS评分以记录术后神经功能缺损；,术后30d、6个月和每年1次进行颈动脉超声检查。,46,并发症,心血管系统,血管迷走反射(510),血压减压反应(510),心肌梗死MI(1),颈动脉,颈动脉夹层(1),血栓形成(l),颈动脉穿孔(l),CCA狭窄或闭塞(5l0),短暂性血管痉挛(1015),支架再狭窄(35),47,并发症,神经系统,TIA(12)；,卒中(23)；,颅内出血(l)；,过度灌注综合征(1)；,癫痫性发作(1)。,一般并发症,穿刺部位损伤(5)；,输血(23)；,造影剂性肾病(2)；,造影剂过敏反应(1)；,死亡（1）。,48,49,