慢阻肺诊断与评估

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,慢阻肺的诊断与评估,市人民医院,WHO Global Burden of Disease study,全球主要致死性疾病,1990,年,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,交通意外,肺结核,胃癌,2020,年,1,2,3,4,5,6,7,8,SRD-2010-SS-07-0213,慢阻肺的定义,慢阻肺的病理学特点,慢阻肺的发病机制,慢阻肺的诊断,慢阻肺的评估,主要内容,慢阻肺的定义,一种常见的以,持续气流受限,为特征的,可以预防和治疗,的疾病,气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的,慢性炎症反应增强,有关,急性加重,和,合并症,对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响,*,本定义不应用 慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）,定义,是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。,慢性支气管炎,远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。,“,破坏,”,是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。,肺 气 肿,慢阻肺与慢支、肺气肿的定义区别,慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语,当慢支,/,肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为,COPD,。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为,COPD,。,部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与,COPD,鉴别。,气流受限,哮喘,肺气肿,慢支,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,慢阻肺的病理学特点,慢阻肺的发病机制,慢阻肺的诊断,慢阻肺的评估,主要内容,慢阻肺的定义,气道阻塞,+,肺脏弹性降低,呼气受限,静息时气道高压,活动时更恶化,限制吸气量,呼吸困难,慢阻肺病理生理特征,COPD,的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管系统。,包括,慢性炎症、特异性炎症细胞增多，并分布在肺的不同部位、,反复损伤与修复后出现的结构改变。,慢阻肺的病理改变,COPD,病理,-,气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,黏液腺增生,杯状细胞增生,黏液过渡分泌,痰液中性粒细胞,上皮鳞状化生,巨噬细胞,无基底膜增厚,气道平滑肌增生不明显，,软骨、纤维增生？,CD8+,淋巴细胞,Source,: Peter J. Barnes, MD,中央气道（气管、内径,2 mm,的支气管）,炎症细胞：,巨噬细胞、,CD8+T,淋巴细胞,结构变化：,杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生,慢阻肺大气道的病理改变,肺泡附着破坏,腔内炎性渗出,支气管周围纤维化,淋巴滤泡,气管壁增厚伴炎性细胞,Source: Peter J. Barnes, MD,外周气道（内径,CD 4+),纤维母细胞,结构变化：,气道壁增厚,支气管周围纤维化,气道腔炎性渗出,气道狭窄,慢阻肺小气道的病理改变,慢阻肺的病理学特点,慢阻肺的发病机制,慢阻肺的诊断,慢阻肺的评估,主要内容,慢阻肺的定义,炎症机制,氧化应激反应增强,蛋白酶和抗蛋白酶,系统失衡,胆碱能神经张力增高,炎症细胞,中性粒细胞,巨噬细胞,T,淋巴细胞,B,淋巴细胞,嗜酸粒细胞,上皮细胞,炎症介质,LTB4,IL-8,IL-6,TNF-,TGF-,COPD,的发病机制,平滑肌,功能障碍,气道,炎症,气道重塑,炎症细胞及介质,嗜酸粒细胞,肥大细胞,中性粒细胞（重度哮喘）,CD4,、,TH,2,淋巴细胞,CD4/CD8,IL-4,，,IL-5,，,IL-13,COPD,与哮喘,炎症表达不同,哮喘的发病机制：,COPD,与哮喘炎症表达不同,过敏,哮喘,吸烟 、环境污染、,感染,COPD,大气道,小气道,小气道,大气道,气道慢性炎症,（气道、肺实质、肺血管）,COPD,与哮喘诱发炎症的,危险因素、炎症的累积部位不同,氧化应激反应：,对肺组织的不利影响,刺激粘液高分泌,导致糖皮质激素的抗炎活性下降,激活炎症基因,-,癌症？,使抗蛋白酶失活,发病机制,-,氧化应激反应,-,蛋白酶和抗蛋白酶失衡,1-,抗糜蛋白酶,分泌型白细胞蛋白酶抑制剂,弹力素,金属蛋白酶组织抑制剂,中性粒细胞弹性蛋白酶,组织蛋白酶,基质金属蛋白酶,(MMP),颗粒蛋白酶等,蛋白酶和抗蛋白酶失衡,慢阻肺的病理学特点,慢阻肺的发病机制,慢阻肺的诊断,慢阻肺的评估,主要内容,慢阻肺的定义,呼吸肺功能,:,FEV1 /FVC 40,岁,诊断,除外其他疾病,危险因素,临床表现,肺功能检查,上楼梯时气喘,加剧,有吸烟嗜好者,或有害气体接触,咳,嗽,、痰,较,多,胸闷、呼吸不畅,中老年,患者,，若有吸烟嗜好,、,并伴有,咳,嗽,、痰,多,、,气喘的自觉,症状,时,、,要怀疑是,COPD,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难：,标志性症状,喘息和胸闷,全身性症状：,体重下降,食欲减退,外周肌肉萎缩和功能障碍,精神抑郁和,(,或,),焦虑等,慢阻肺的临床表现,-,症状,诊断,-,肺功能,诊断气流受限的,肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张剂后,FEV,1,/FVC70%,这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用,支气管舒张试验在,COPD,中的意义：,既然采用,吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，,那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断,COPD,的条件。,X,线检查,目 的：确定肺部并发症及与其他疾病,早期胸片：无明显变化,后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变,CT,检查：,HRCT,对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿，及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果；,CTPA,对于排除肺栓塞很重要,诊断,-,影像学检查,COPD,嗜中性细胞,部分气道高反应,支气管扩张剂反应差,糖皮质激素疗效差,10%,哮喘,嗜酸性细胞,气道高反应,支气管扩张剂反应好,糖皮质激素疗效好,既往：喘息性支气管炎,现在：支气管哮喘合并,COPD,支气管哮喘和,COPD,重叠综合征,大约10%的,COPD,患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征,鉴别诊断：慢阻肺和哮喘,哮喘,致敏因素,哮喘型气道炎症,CD4+T,淋巴细胞,嗜酸性粒细胞,COPD,有害物质,COPD,型气道炎症,CD8+T,淋巴细胞,巨噬细胞和中性性粒细胞,可 逆 持续气流受限,哮喘和,COPD,虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同,鉴别诊断：慢阻肺和哮喘,COPD,的鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,COPD,中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限；,哮喘,早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，可有过敏史，鼻炎和,/,或湿疹，哮喘家族史，气流受限大部分可逆；,充血性心力衰竭,肺栓塞,胸片（,X,线）示心脏扩大、肺水肿；,肺功能显示限制性通气障碍（非气流受限）；,支气管扩张,大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿罗音、杵状指；,胸片或,CT,示支气管扩张，管壁增厚；,结核病,所有年龄均可发生，胸片示肺浸润性病症或结节状阴影；微生物检测可确诊；,闭塞性细支气管炎,发病年龄较轻，且不吸烟；可有类风关病史或烟雾接触史；,CT,在呼气相显示低密度影；,弥散性泛细支气管炎,多数为男性非吸烟者；,几乎所有患者见慢性鼻窦炎；,胸片和,HRCT,示：,弥散性小叶中央结节影和过度充气征；,哮喘和,COPD,重叠综合征（,ACOS,）,2014GOLD,新增,关于,ACOS,的新增内容，由哮喘全球倡议（,GINA,）和,GOLD,科学委员会联合起草的。预计于,2014,年春季在,GINA,关于全球哮喘管理与预防策略的文件中发表。,在,2014,更新版中仅提供了一个简短的概要，整个章节及参考文献将于正式出炉后在,GOLD,网站上发布。,全文将刊载于,2015,年,GOLD,更新版,附录中。,哮喘和,COPD,重叠综合征（,ACOS,）,诊断,在有呼吸道症状的患者中鉴别诊断主要因年龄而异。,在儿童和青年中,，当感染性疾病和非呼吸系统疾病（如先天性心脏疾病，声带功能障碍）被排除，,最可能,的慢性气道疾病即,是哮喘,。,在,成人中,（通常指,40,岁以上,者）,COPD,更为常见，其与哮喘的区别在于,COPD,所致的慢性气流受限更为突出。,但部分表现有慢性气道疾病症状的患者，,同时具有哮喘和,COPD,的特点。,研究表明，同时具有哮喘和,COPD,特征的患者会有更为频繁的急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例。,同时具有哮喘和,COPD,特征的患者的比例在,15,55,，,这与所使用的诊断标准有关。,关于慢性气道疾病的诊断文件由,GINA,和,GOLD,科学委员会共同制定，根据现有的文献和共识进行详细回顾。该文件提供了区分哮喘、,COPD,及哮喘和,COPD,重叠状态的方法，建议称重叠状态为,ACOS,。,哮喘和,COPD,重叠综合征（,ACOS,）,进展,慢阻肺的病理学特点,慢阻肺的发病机制,慢阻肺的诊断,慢阻肺的评估,主要内容,慢阻肺的定义,COPD的综合评估：,治疗前必备,症状评估,肺功能评估（评价气流受限的程度）,急性加重风险评估,合并症评估,确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重度，,患者健康状况，未来风险的程度，最终目的是指导治疗,目,的,COPD,综合评估的合理性,（急性加重史）,风险,2,或,2,以上,1,0,症状,（,mMRC,或,CAT,）,（气流受限的,GOLD,分类）,风险,4,3,2,1,mMRC,0-1,CAT 10,mMRC,2,CAT,10,GOLD 2014,：,COPD,综合评估,COPD,的评估,-,症状评估,呼吸困难评分（,mMRC,评分）,COPD,评估测试（,CAT,评分）,GOLD,推荐,CAT,评估，没必要同时使用两种评估，但,CAT,不是诊断工具,，,其必须与其他临床评价方法联合进行,。,症状评估,评分,GOLD,推荐,mMRC,(,改良英国医学研究理事会,),问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest 2002;121:1434-40,mMRC,和,CAT,的比较（优缺点）,评估内容,评分范围,与,SGRQ,相关性,使用方法,较复杂,使用简便,不太好,0-4,分,好,0-40,分,仅为呼吸困难,包括咳嗽、咳痰、睡眠,质量及呼吸困难在内,的,8,项内容,CAT,m MRC,COPD,的评估,-,气流受限程度评估,症状评估,肺功能评价气流受限的程度,患者肺功能,FEV,1,/FVC0.7,Stage:,轻度,FEV,1,80%,预计值,Stage:,中度,50%,FEV,1,80%,预计值,Stage:,重度,30%,FEV,1,50%,预计值,Stage:,极重度,FEV,1,30%,预计值,或,FEV,1,50%,预计值,伴随慢性呼吸衰竭,Grades,废除,43,Hurst,jr,vestbo,j,anzueto,a et al. N,Engl,J Med 2010;363:1128-38.,ECLIPSE,发生事件的患者比例,%,GOLD,2,期,(N=945),(N=945),GOLD,3,期,(N=900),GOLD,4,期,(N=293),1,年内因急性加重住院,频繁急性加重,COPD,的评估,-,急性加重风险评估,症状,肺功能评价气流受限的程度,急性加重风险的评估,1,、,在过去一年内急性加重发作,2,次及以上，或,因病情加重,1,次,住院考虑为高风险,2,、,FEV,1, 50 %,预计值的,COPD,患者，提示急性加重的风险大。,一种急性起病的过程，其特征是患者,呼吸系统症状恶化,，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗,。,GOLD2013,：,COPD,急性加重,定义,基于症状,从“患者报告的结果,(,PROs,),”的角度出发，,基于患者症状的变化。,通过回顾分析患者症状,日记卡，发现尚未报告,的,COPD,急性加重,症状改变难以量化,依从性差,回顾性信息,GOLD 2011,修订版,优点,缺点,慢阻肺急性加重的判断,医生和患者门诊中沟通时间少,平均每位患者门诊时间,5,8,分钟，难以采集完善的患者症状变化病史,现状,患者疾病认知不足,导致漏报,有,-50%,的急性加重未被报告,导致医生低估患者的未来风险,Seemungal,AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422,50%,未向研究小组报告,（未报告的急性加重,）,AECOPD,风险评估的思考,使用速效缓解药物使用次数定义轻度,AECOPD,一项评估口服罗氟司特治疗,COPD,疗效的研究，其中对急性加重的定义：,轻度急性加重 ：,连续两天以上沙丁胺醇使用增加,4,喷以上,Klaus F,Rabe,et , Lancet 2005; 366: 56371,如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或,/,和,全身激素使用，,从而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌药物等混淆。,1.,如果病人本次,就诊要鉴别患者是肺炎还是,AECOPD,，在急性症状加重时,进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查,，这还是比较容易的。,2.,如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回忆时不容易把急性加重和肺炎混淆。,3.,AECOPD,风险评估的思考,抗菌药物及全身激素的使用,定义中度,AECOPD,AECOPD,风险评估的思考,如果需要住院，则是严重的急性加重,最新观念是有任意,1,次住院治疗的,AECOPD,均为高风险,Suissa,S, et al Thorax 2012; published online June 8.,Lancet,Resp,Med. Published online August 18, 2012,5.4,年,0.2,年,“,患者的病例报告中每年,2,次或以上的恶化病史是否能精确的确定患者风险高呢？以前的加重病史是未来恶化风险的最佳预测因子，但我们现在知道,COPD,患者往往不会向医疗保健人员报告疾病加重情况，,因此，任何一次急性发作史均应包括未经处理的情况。,”,“,COPD,患者急性发作入院与预后不良相关，因此，,无论肺功能情况如何，任何一次住院均应自动将患者归为,D,类,。,”,AECOPD,风险评估的思考小结,推荐使用简单的问,题询问,COPD,患者，,是否因为有,咳嗽，,脓痰，呼吸困难,等症状加重而导致,：,速效缓解药物使用的增加,抗菌药物及全身激素的使用,住院（符合入院的标准）,如果有,1,次住院史就应该评估,为高风险,COPD,的评估,-,合并症评估,症状,肺功能评价气流受限的程度,急性加重风险的评估,合并症的评估,1,、评估合并症并相应治疗。,2,、,最常见的合并症是,CVD,、肺癌、抑郁和骨质疏松，,可发生于轻度、中度、重度和极重度患者。,COPD,与肺癌关系我们了解多少？,吸烟者合并,COPD,，肺癌发病率增加,4.5,倍,有,50-90%,肺癌患者为吸烟,COPD,者 ；,COPD,患者随访,14.5,年，,33%,死于肺癌；,COPD,相关肺癌类型,-,鳞癌仍然是欧洲最常见的组织学类型,除吸烟以外，生物燃料燃烧烟尘也是,COPD,合并肺癌的原因,（,C,）,高危,较少症状,（,D,）,高危,较多症状,（,A,）,低危,较少症状,（,B,）,低危,较多症状,风险,(,急性加重病史,),风险,(,气流受限的,GOLD,分类,),4,3,2,1,2,1,0,mMRC,2,CAT,10,mMRC,2,CAT 10,症状,(,mMRC,或,CAT,评分,),患者,特征,肺功能分级,急性加重次数,/,年,mMRC,CAT,A,低风险、症状较少,GOLD1-2, 1,0-1, 10,B,低风险、症状较多,GOLD1-2, 1,2, 10,C,高风险、症状较少,GOLD3-4,2,0-1, 10,D,高风险、症状更多,GOLD3-4,2,2, 10,评估风险时，选择,GOLD,分级或急性加重病史最高风险,（因病情加重住院,1,次考虑为高风险）,COPD的综合,评估,COPD,的综合评估,-,反映了,COPD,的复杂性，明显优于既往应用单一的气流受限对,COPD,进行分期，其最终目的是更加合理的指导患者的治疗。,COPD,的综合评估,总 结,COPD,和哮喘虽然都是慢性气道炎症性疾病，但两者炎症本质不同，诊断需要全面鉴别，以免误诊或漏诊；,胆碱能神经张力增高是重要发病机制之一,吸入支气管扩张剂后,FEV,1,/FVC70%,即可诊断为,COPD,GOLD,对,COPD,采用综合评估，症状、肺功能、合并症及急性加重等。,