癌痛的规范化治疗

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,癌痛的标准化药物治疗,内 容,癌痛治疗现状,标准化疼痛处理原那么,癌痛的标准化药物治疗,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。,约,1/4,新诊断恶性肿瘤,的患者,、,1/3,正在接受治疗,的患者以及,3/4,晚期肿瘤患者,合并疼痛。,癌痛治疗的新视角,2000年卫生部调研显示，癌痛发生率为51-61%，2006年姑息学会、麻醉学会疼痛专业委员会联合疼痛调研结果显示癌痛发生率为44%,癌痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关,癌痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡,癌痛不能帮助病人生存,癌痛是一种疾病，需要标准化治疗,研究说明，癌痛治疗有助于延长患者生存期,镇痛治疗的现状,2005IASP,大会报告：,World still in pain!,世界仍然在痛,标准化疼痛处理的目标,有效消除疼痛,最大限度减少药物不良反响,把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小,全面提高患者的生活质量,药物治疗癌痛的根本原那么,明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素,评估疼痛强度，病人和家属有权参与评估,按疼痛强度的变化调整治疗方案,尽可能长时间的采用非介入治疗,按时给药,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表,数字评分量表,口述：“你有多痛？评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点),书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛 痛到极点,分类量表,“你有多痛？,无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),疼痛强度评分,疼痛强度评分,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸立即,面部表情疼痛分级量表,VAS,评分,无痛,疼痛影响睡眠,剧痛,轻度,中度,重度,无法入睡,疼痛强度评分,持续性疼痛,定时用药,突发性疼痛,时间,癌痛,癌痛的组成,疼痛类型,特 点,相应的治疗药物,持续性疼痛,(background pain),持续存在,(occurs with ordinary activity such as moving in bed),长效阿片类药物,突发性疼痛,Breakthrough pain,无规律突然发作,from a well controlled background pain.,(Pain may be related to more vigorous ordinary activity such as walking or mild exercise),即释类阿片药物,Adapted from: World Health Organization.,Cancer Pain Relief,. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,吗啡,氢吗啡酮,美沙酮,左吗南,芬太尼,羟可酮,辅助性药物,可待因,扑热息痛,曲马多,辅助性镇痛药,阿司匹林,扑热息痛,NSAIDs,辅助性药物,传统的,WHO,癌痛阶梯治疗方案,轻度疼痛,一线药物,二线药物,或当疼痛控制不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类,可乐定,局麻药,选择性神经阻滞,神经毁损术,氯胺酮,完全镇静,阿片类,持续性疼痛,持续释放长效,突发性疼痛,即释短效, NSAIDs,辅助性药物,扑热息痛,阿司匹林,辅助性药物,改进后的癌痛阶梯治疗方案,WHO,三阶梯,VS,.,NCCN,指南,WHO根本原那么,按阶梯给药,尽量口服/贴剂,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,/,贴剂,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN癌痛治疗指导原那么：,疼痛强度必须量化；,必须进行正规全面的疼痛评估；,必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；,必须提供社会心理支持；并且,必须向患者提供有关的教育材料。,非甾体类抗炎药,环氧化酶(COX) 是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶,NSAIDS药物的非选择性抑制可导致胃肠道, 肾脏的不良反响,COX-2的选择性抑制发挥解热,镇痛和抗炎的作用，但也可导致心血管和肾脏副作用,临床本卷须知,均有封顶效应,高蛋白结合率,90%,以上,不同类型的两种药，但一种无效，另一种可能有效,药名,剂量,日限量,阿司匹林,5001000mg/46h,6g,扑热息痛,6501000mg/6h,4g,双氯芬酸,25100mg/6h,布洛芬,400500mg/6h,3.2g,舒林酸,150200mg/12h,400mg,非诺洛芬,200400g/46h,4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。,如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。,经过5个半衰期可以到达稳态。,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原那么,从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原那么：,1. 计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。,2. 计算出新阿片类药物的等效剂量。,3. 如果疼痛得到有效控制，减量25%-50%以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以到达镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原那么,对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛,当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。,对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗,如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物的处方、滴定和维持,转换为芬太尼透皮贴剂,1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。,2. 计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。,3. 根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，假设每小时剂量大于100mg，那么需使用多片贴剂。,4. 贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量防止,5. 同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时可能尤为需要。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。,最正确镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。,美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。,阿片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡,1如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。,2口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量缺乏,不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合冲动-拮抗剂、局部冲动剂和抚慰剂。,阿片类药物的合理选择,阿片类药物的不良反响,一般作用,镇痛,镇静,恶心,便秘,长期使用后产生生理性依赖,偶尔产生,敏感，焦虑,耐受,极少发生,呼吸抑制,成瘾,过敏反响,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。,有必要进行多系统评估。,要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将病症视为促发因素进行评估。,阿片类药物副作用的处理原那么,消化系统,消化系统,直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体如口服吗啡和作用于脑干相关部为的阿片受体通过植物神经调节产生作用是产生顽固性便秘的原因,药物刺激延髓化学感受器；体位性低血压和药物直接作用于胃肠道是产生恶心、呕吐的原因,便秘,强调,预防的重要性,预防措施,预防性用药,刺激性泻药,+,大便软化剂,阿片类药物加量，泻药也应增加,增加液体摄入,增加膳食纤维,如果条件允许，适当参加锻炼,如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,恶心,强调,预防的重要性,预防措施,在处方阿片类药物的同时给予止吐药,如果出现恶心、恶心持续,1,周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。,泌尿系统,影响抗利尿激素的释放和尿道平滑肌痉挛是尿量减少，尿潴留发生的原因,中枢神经系统,缩瞳作用,呼吸抑制,通常发生在药物过量或合并使用镇静剂时,疼痛和强刺激是阿片药物的天然拮抗剂,阿片类药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反响性,吸氧可防止致死性呼吸抑制；纳络酮0.1-0,2mg静注，4-6小时后重复使用上述剂量,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类阿米替林/丙咪嗪等,文法拉辛、安非他酮等,抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪,局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱,试用皮质类固醇,介入,/,疼痛专科治疗,介入科转诊指征：,疼痛可能通过神经阻滞得到缓解,无法在能够耐受副作用的前提下到达充分的镇痛效果,疼痛科转诊指征：,由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能,其他,社会心理支持：支持,/,技能训练,患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息,非药物治疗：物理治疗,/,认知训练,处方,NSAID,和对乙酰氨基酚类药物：,对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用,NSAID,理想的阿片类镇痛药物的评价标准,高选择性，强效镇痛作用,给药方式无创, 方便,起效时间短,用药间隔时间长，峰谷比低,代谢完全，代谢产物无毒副作用,不良反响少，程度轻,药理学特点,受,体,效 应,激动药物,芬太尼,吗啡,杜冷丁,纳洛酮,1,脊髓上镇痛、欣快感、依赖性,2,呼吸抑制、心率减慢、胃肠活动减少,脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻微呼吸抑制,烦躁、瞳孔散大、幻觉、心率增快、血压升高,芬太尼是,受体的高选择性兴奋药,1.,药物的吸收,2.,药物的分布,3.,血药浓度的动态变化,4.,药物的代谢,多瑞吉药理学特点,药代动力学特点,多瑞吉皮肤吸收完全，无皮肤和肝脏首过代谢,生物利用度,94%,吗啡,口服吸收,由于胃肠道和肝脏的首过代谢,生物利用度,2030%,药代动力学特点,芬太尼的吸收,真皮层,多瑞吉的吸收途径,骨架型到达峰浓度的时间比储库型快48小时,剂型更小、更薄，弹性及黏附性更好,储库型和骨架型芬太尼透皮贴剂比较,药代动力学特点,药物分布,取决于：,a.,药物与血浆蛋白结合率,; b.,各器官的血流量；,c.,透血脑屏障能力。,DS D + S 药物的利用形式 (药物的储存形式 ) 当药物浓度降低时，结合型药物可转化为游离型，两者处于动态平衡状态。,药物分布,a.,血浆蛋白结合率,1,.,F,P,M,84%,60%,30%,药物分布,a.,血浆蛋白结合率,2.,药物分布,a,.,血浆蛋白结合率,3.,芬太尼血浆蛋白结合率的临床意义,药物与血浆蛋白结合后，分子量变大，不易通过生物膜，因此药物不能被组织利用，也不能被机体代谢和转化。故芬太尼的高血浆蛋白结合率实际上是芬太尼在血浆中的储藏形式。芬太尼在血浆中的储藏能力约是吗啡的三倍。,芬太尼脂溶性高,组织分布量大。屡次或持续给药、透皮给药，可使药物的组织分布到达饱和, 这样该药便可发挥长效稳定的止痛作用。,药物分布,b,.,组织分步及储存,药物分布,c,.,血脑屏障,吗啡的脂水分配系数小,(1.4),，仅有少量药物透入血脑屏障产生中枢作用。,芬太尼的脂水分配系数大,( 810 ) ,易于进入中枢神经系统，,微量即可产生高效镇痛作用,。,口服吗啡的胃肠浓度是脑脊液浓度的,倍，而多瑞吉的胃肠浓度仅为脑脊液浓度的,倍，故胃肠道副作用明显,降低,药代动力学特点,药时曲线,用药物浓度随时间变化的动态过程 曲线来表示药物在体内的过程,简称血药浓度 时间曲线,。,芬太尼透皮贴剂,72,小时药时曲线,药物浓度,潜伏期,持续期,残留期,药峰时间,药峰浓度,最低有效镇痛浓度,12,24,72,药物的代谢产物,芬太尼的药代药效动力学优势,第一优势: 芬太尼皮肤吸收的高生物利用度，无皮肤和肝脏的首过代谢，药物可充分进入血液循环。,第二优势：高血浆蛋白结合率是芬太尼在血液中有较高的药物储藏能力。,第三优势：较高的组织吸收和分布是使药物具有长效作用的根底。这也表示该药在体内的储藏能力很大。,第四优势：高脂溶性透过血脑屏障，微量产生高效镇痛作用。,多瑞吉不良反响少且轻,便秘主要由于外周阿片受体冲动引起，芬太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓度相仿1：1.1-1.2)，而口服吗啡为，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片类药物的理论,总结,全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制躯体性、内脏性或神经病理性,阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；无创口服，贴剂给药是慢性疼痛治疗的首选途径,重视不良反响的预防和处理,注重癌痛的综合治疗,克服疼痛治疗的一些,误区,长期用阿片类药物不可防止会成瘾,非阿片类药物比阿片类药物更平安,只有在疼痛剧烈时才用止痛药,镇痛治疗能使疼痛局部缓解即可,用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反响，立即停药,使用哌替啶使最平安有效的镇痛药,仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物,阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药,患者在使用阿片治疗期间不能驾车,患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数,对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可, ,谢谢！,