膝关节滑膜炎的诊断与治疗学案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膝关节滑膜炎的诊断与治疗学案,概述,膝关节侧面观,解剖特点,在全身,187,个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：滑膜面积最大，分泌滑液最多；脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；与周围结构，特别是肌腱明显分开；滑膜形成许多囊状隐窝，其中,5,个位于关节腔前面，,4,个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。,膝关节伸直时可容纳,60ml,液体，轻度屈曲可容纳,88ml,。,正常情况下膝关节内仅有,0.133.5ml,的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为,8,12 cm,水柱,故不易抽出液体。,因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。,构成滑膜表层的两种细胞：,1,、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，,2,、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。,功能,滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用；,滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。,滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。,滑膜液形成原理,滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过,4ml,，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。,滑膜液特点,正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数,0.210,9,/L,，中性粒细胞,25%,，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。,粘蛋白定性：阳性,+,；,总蛋白定量：；,白蛋白,/,球蛋白：,20:1,。,1.,粘蛋白定性,+,以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎。,2.,炎症性关节炎总蛋白多为,20-30g/L,，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为,40-70g/L,。,3,、关节液葡萄糖测定,男、病程缓慢、反复发作、青年,2、 关节（多为手指关节）痛、肿、积 液、 僵硬,3、 全身低热、不适、消瘦,4、,ESR,快、,RF（）、IgG/A/M,增高,5、,X,片 关节骨侵蚀、骨质疏松,6,、关节腔液检查,类风湿性关节炎,治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量,保守治疗,药物治疗,体疗康复,应用支具,关节穿刺和封闭,类风湿性关节炎,手术治疗,滑膜切除术,软组织松解术,关节清理术,切除成形术,截骨术,关节融合术,人工全膝关节置换术,类风湿性关节炎,关节镜手术指征,前,3,期的单关节病变,第,1,期通过活检明确诊断，确定治疗计划,第,2,、,3,期关节镜下滑膜切除,引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生,保守治疗失败是关节镜手术的很好指征,最后期关节多已僵直，手术改善不大,痛风性关节炎,遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍,以高尿酸血症为主要特点,诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等,表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形,多发生于中老年男性，男女比例,20:1,多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节,痛风性关节炎,诊断,病史,血尿酸：男性,420mol/L,；女性,350mol/L,X,线片,急,性期见非特异性软组织肿胀,慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积,关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶,关节镜检查可见尿酸盐结晶附着,痛风性关节炎,治疗,饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物,急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药,慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄,关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,(PVNS),由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识,概述,PVNS,是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为,1. 8/ 100,万；,1941,年由,Jaffe,等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎,( PVNS),并沿用至今,本病多发于青壮年,80 %,以上发生在,20,40,岁,男性多于女性,发病缓慢,病期以,1,4,年者居多,最长可达,10,余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及,病因及发病机制,PVNS,病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：,1.1,损伤与出血,1.2,局部类脂质代谢紊乱,1.3,遗传因素,1.4,炎症,1.5,肿瘤样变性,一些学者认为,PVNS,有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑；,无论是发生在滑膜或腱鞘的,PVNS ,都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道；,这从临床角度支持了病变的肿瘤起源,临床表现,当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为,:,局限型和弥漫型两种。,弥漫型,常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液,由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。,局限型,辅助检查,超声,X,线,CT,表现,MRI,表现,关节穿刺液检查,关节镜检查,超 声,(1),关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊,(2),关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变,(3),关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区,髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起,髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状,X,线,第一期：早期病变，无任何,X,线表现；,第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变,实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；,第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在,X,线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。,CT,表现,CT,可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较,X,线平片敏感,关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏,MRI,表现,MRI,对膝关节,PVS,具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为,T1,、,T2,加权像时低密度信号区。故,MRI,已成为,X,线片检查后首选的影像学检查方法。术前,MRI,检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后,MRI,检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。,髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则,T1,、,T2,双低信号含铁血黄素沉着，关节积液,滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则,T1,、,T2,双低信号含铁血黄素沉着，关节积液,关节穿刺液检查,对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色,关节镜检查,受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、 肥厚,并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径,1,3cm,不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不同程度软骨退变,关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病理检查,鉴别诊断,滑膜软骨瘤病,:,无相邻关节面的骨质破坏,滑膜增厚一般不明显,关节内外可见游离体伴钙化,无特征性的含铁血黄素低,T2,信号,;,类风湿性关节炎,:,好发于手足小关节,女性多见,具有明确的病史,类风湿因子阳性,骨质普遍疏松,关节内无软组织肿块及含铁血黄素沉着,;,血友病性关节病,:,是一组与性别有关的凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应,但非结节性改变,可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现,可与,PVNS,鉴别,;,关节结核,:Bravo,等认为关节间隙保持正常,无骨质疏松,骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。,治疗,4.1,滑膜切除术,4.2,放射治疗,4.3,手术联合放射治疗,4.4,关节置换,手术联合放射治疗,彻底清除病变的滑膜组织是治疗,PVNS,的关键！,局限型病例较易做到彻底切除，极少复发；,对于弥漫型病例，由于膝关节结构的特殊性，无论采取何种手术方式，都难以达到真正意义上的滑膜全切，所以在术后常常辅以局部放疗，对病变的滑膜细胞及毛细血管进行抑制。但放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当,PVNS,病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，由于纤维素含量较多，则疗效差,化脓性膝关节炎,由细菌引起，多为金黄葡萄球菌,常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射,临床表现,急骤发病，寒颤、高热,白细胞计数增高，血培养可阳性,红、肿、热、痛，关节固定于屈曲位,化脓性膝关节炎,X,线,早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽,晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。,关节穿刺关节液检查是重要依据,关节镜下：滑膜明显充血，有脓性坏死组织,化脓性膝关节炎,传统治疗方法,全身静脉抗感染治疗,对症支持处理,穿刺抽液、冲洗,置管冲洗（套管针）,切开引流,运用关节镜下清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，取得满意疗效,滑膜结核,慢性关节炎应考虑到结核的可能性,可单独累及滑膜，但绝大多数病例同时有骨和滑膜的病变,常继发于其他部位的结核,滑膜结核,临床表现,低热、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血,疼痛,肿胀、包块,关节畸形,窦道,滑膜结核,实验室检查,ESR,Tb-Ab,WBC,抗酸染色,结核杆菌,PCR,细菌培养,结核菌素试验,滑膜结核,关节镜下表现,关节液混浊,滑膜的增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落,深层呈暗红色，血供较丰富,少数关节在滑膜深层可见干酪样坏死,软骨失去正常的光泽，质地松软,滑膜结核,关 节 镜 下 表 现,滑膜结核,全身治疗,营养、支持,抗结核药物（原则：早期，联合，足量，全程）,局部治疗,制动,关节穿刺、注药,手术治疗,