慢阻肺GOLD指南课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Medical Science Liaison,单击此处编辑母版标题样式,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign,中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（ 简称“,CCPL”,或 “许可”） 条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Medical Science Liaison,单击此处编辑母版标题样式,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign,中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（ 简称“,CCPL”,或 “许可”） 条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign,中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（ 简称“,CCPL”,或 “许可”） 条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,仅供医学专业人士参考,GOLD 2016,解 读,首都医科大学宣武医院,李全瑞,慢性阻塞性肺疾病,G,lobal Initiative for Chronic,O,bstructive,L,ung,D,isease,男性：,12.4%,女性：,5.1%,农村：,7.8%,城镇：,8.8%,中国慢阻肺患病率,患病率,40岁及以上人群：8.2% (约4300万),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,慢阻肺将成为全球第三大致死病因,1990,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管疾病,慢阻肺,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,肺结核,胃癌,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,WHO Global Burden of Disease study,现状：慢阻肺未得到充分重视,未被,认知,诊断,治疗,GOLD,简介,GOLD,是一个机构组织，于,1998,年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。,2001,年起,GOLD,出炉了有关慢阻肺,诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关慢阻肺,诊疗的依据。,GOLD,文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对,GOLD,治疗策略进行修订。,GOLD,简介,是一个策略工具,-,不仅仅是指南,2006,年,11,月,19,日，,GOLD,执行委员会在日本京都颁布了,2006,版，是一次较大的修订。,GOLD2007-GOLD2010,每年有小的更新。,GOLD,2011,进行了较大的修订,对慢阻肺评估方式和管理模式有了较大的更新,并涵盖了,2,个新的章节：慢阻肺加重期和合并症,GOLD,于,2013,、,2014,、,2015,及,2016,年再次更新。,GOLD,2017,年发布,2017,年指南已新鲜出炉世上有走不完的路，读不完的指南，学无止境。,GOLD,的目标,提高医疗工作者、医疗机构及公共对,COPD,的认知,提高诊断、管理及预防,减少发病率和死亡率,促进科研,慢阻肺,(COPD),定义和概述,慢阻肺,(COPD),是一种可防治的常见疾病，其特征为,持续存在的气流受限,气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加,急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度,慢阻肺,(COPD),的危险因素,基因,年龄,肺组织生长发育,接触有害颗粒,社会经济地位,哮喘,/,支气管高反应性,慢性支气管炎,感染,慢阻肺,(COPD),阻肺危险因素,吸烟,采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染,长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露,室外空气污染,遗传性抗胰蛋白酶,-1,缺乏,任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因,慢阻肺,(COPD),诊断标准,暴露于危险因素,烟草,职业,室内外污染,宿主、家族史,肺功能测定 诊断必备,（使用支气管扩张剂后，,FEV1/FVC,确定存在持续气流阻塞）,症状,呼吸困难,慢性咳嗽,咳痰,慢阻肺,(COPD),肺功能测试,1,、肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件，应用支气管舒张剂后,表明患者存在持续性气流阻塞，即慢阻肺。,2,、肺功能检查中，,FVC,及,FEV1,取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最,大值及最小值差异小于,5%,或,150ml,慢阻肺,(COPD),鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；,X,线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）,支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；,X,线胸片或,CT,示支气管扩张、管壁增厚,肺结核,所有年龄阶段发病；胸部,X,线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史,闭塞性细支气管炎,年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相,CT,可见低密度区,弥漫性泛细支气管炎,主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部,X,线和高分辨,CT,可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。,对,慢阻肺,(COPD),的认识的发展,病生特征：气道阻塞气流受限,可逆性：不可逆部分可逆不完全可逆持续,气道炎症：不重视强调,病变部位：肺部全身,严重度分级：,FEV1,综合性（肺功能、急性发作、生活质量）,治疗反应：无希望可防可治,疗效指标：,FEV1,综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）,治疗药物：支气管扩张剂,LAMA,、,LABA,、,ICS,、,PDEV1,、,、联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）,其他：戒烟、康复治疗,慢阻肺,(COPD),评估包括,（,1,）当前症状评估,（,2,）肺功能评估,（,3,）急性加重风险评估,（,4,）合并症评估,（,1,）症状评估,mMRC,评估呼吸困难严重程度,mMRC,评估呼吸困难严重程度,mMRC,分级,0,我仅在费力运动时出现呼吸困难,mMRC,分级,1,我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,mMRC,分级,2,我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,mMRC,分级,3,我在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,mMRC,分级,4,我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,（,2,）肺功能分级,健康相关生活质量、支气管扩张剂后,FEV1,及,GOLD,肺功能分级间的关系,（,3,）急性加重风险评估,慢阻肺急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。,频繁急性加重的最佳预测指标为（每年,2,次或更多）为既往急性加重病史。,急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。,需要入院治疗的慢阻肺急性加重患者预后不良，死亡风险增加。,(4),合并症评估,心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于慢阻肺患者。,这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。,慢阻肺,(COPD),综合评估,慢阻肺,(COPD),治疗策略,慢阻肺综合管理,戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动,慢阻肺,(COPD),策略,稳定期药物治疗：,支气管舒张剂,吸入糖皮质激素,联合使用吸入糖皮质激素,/,支气管舒张剂治疗,口服糖皮质激素,磷酸二酯酶,4,抑制剂,甲基黄嘌呤类药物,其他药物治疗：疫苗、,-1,抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等,慢阻肺,(COPD),治疗策略,非药物治疗：,康复治疗,氧疗,机械通气支持,外科治疗,姑息治疗,终末期护理和临终关怀等,治疗,COPD,的常用药物种类如表,5,支气管舒张剂,COPD,症状管理的核心药物,优先选择吸入治疗。,支气管舒张剂可按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。,应根据药物的可行性和每例患者对药物的响应（如症状缓解和副作用）。,长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，可更加有效的持续缓解症状。,长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善症状和健康状况。,与增加单药支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同种类的支气管舒张剂可以改善疗效和减少副作用风险。,吸入糖皮质激素,FEV1,60%,预计值的,COPD,患者，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数,吸入糖皮质激素治疗与肺炎发生风险增高相关。对于某些患者不推荐使用吸入糖皮质激素单药进行长期治疗。,吸入糖皮质激素,/,支气管舒张剂联合治疗,：,优于其中任何单一药物成分。联合治疗与肺炎风险增高相关。在噻托溴铵的基础上，加入长效,2,受体激动剂,/,吸入糖皮质激素可使患者额外获益。,口服糖皮质激素,：,不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。,磷酸二酯酶,-4,抑制剂,对于既往有急性发作史和支气管炎的,GOLD3,和,GOLD4,患者，磷酸二酯酶,-4,抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。,这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时；尚无关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。,甲基黄嘌呤类药物,疗效不如长效吸入支气管舒张剂，并且患者耐受性更差，不做推荐。,有证据显示对于稳定期,COPD,患者，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。,联合使用茶碱和沙美特罗后，,FEV1,增加更多，呼吸困难缓解更佳。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能改善使用支气管扩张剂后的肺功能。,其他的药物治疗,疫苗,：,流感疫苗可以减少,COPD,患者的严重疾病和病死率。对于年龄,65,岁以上，以及年龄,65,岁以下，但是,FEV140%,预计值的的,COPD,患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。,-1,抗胰蛋白酶增加治疗：,与,-1,抗胰蛋白酶缺乏无相关性的,COPD,患者不推荐。,抗菌药：,不推荐非感染性急性加重和其他细菌感染,。,粘液溶解剂：,有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体获益极小,。,止咳药：,不推荐。,血管舒张剂：,稳定期,COPD,患者禁用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的,COPD,患者。,2016,版,GOLD,指南：药物治疗,-,推荐的首选治疗,风险,(GOLD,气流受限分级,),风险,(,急性加重史,),症状,呼吸困难,( C )LAMA,或,LABA,+ICS,( D ) LAMA,和,/,或,LABA,+ICS,( A )SAMA,或,SABA,（,prn),( B ),LAMA,或,LABA,4,3,2,1,CAT15,小时,/,天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：,PaO2 7.3kPa(55mmHg),或,SaO2 88%,，伴或不伴有在,3,周时间内至少发生两次的高碳酸血症；或,PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg),，或者,SaO2,为,88%,，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容,55%,）的证据,机械通气支持：,有日间高碳酸血症的患者，联合使用无创通气以及长期氧疗也许有效。,外科治疗：,姑息治疗、终末期护理和临终关怀,：,更新要点,2,激动剂相关,：,23,页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。,更新要点,糖皮质激素相关,：,24,页右侧最后一段有所修改：有些病人撤消,ICS,可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度慢阻肺患者，,经,3,个多月逐渐撤除,ICS,并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化,更新要点,抗生素相关：,26,页左侧第一段增加陈述和参考文献：现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率， 而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗效应,更新要点,粘液溶解剂相关：,26,页左侧第二段中间增加陈述和参考文献：对于有或无,ICS,治疗的患者，高剂量,N-,乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于,GOLD2,级患者。,更新要点,其它治疗相关：,26,页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献：,有证据显示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康复治疗的结果，且可以中度增加肺动脉压力,。,在未选择特定患者群时，,没有证据显示额外补充卫生素,D,可以减少急性加重,。,辛伐他汀,（,40 mg/d,）口服,12,36,个月，虽可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但,不影响慢阻肺急性加重频率,（,1.36,次,/,（人,年）,1.39,次,/,（人,年），,P,）,、,首次急性加重的时间,（,223,天, 231,天，,P,）、,病死率,（,28 30,，,P, ）。,更新要点,机械通气治疗相关：,29,页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献：,随机对照研究显示长期,NIV,治疗慢阻肺及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面,。因此目前缺乏足够证据推荐长期,NIV,治疗。,更新要点,手术治疗支气管镜肺减容术相关：,29,页右侧第二段末尾增加陈述和参考文献：,数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位,。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。,更新要点,手术治疗中综合护理项目相关,缓解症状,提高运动耐力,改善健康状况,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,减少当前症状,降低未来风险,GOLD,指南提出稳定期慢阻肺的治疗目标,慢阻肺稳定期药物治疗,患者,第一选择,第二选择,备选,A,组,SAMA,（按需）,或,SABA,（按需）,LA,M,A,或,LA,B,A,或,SA,B,A,+,SA,M,A,茶碱,B,组,LAMA,或,LABA,LAMA,和,LABA,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,C,组,ICS+LABA,或,LAMA,LAMA,+,LABA,或,LAMA +,磷酸二酯酶,4,抑制剂,或,LABA +,磷酸二酯酶,4,抑制剂,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,D,组,ICS+,LABA,和/或,LAMA,ICS,+,LABA+LAMA,或,ICS,+,LABA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,或,LAMA+LABA,或,LAMA +,磷酸二酯酶,4,抑制剂,羧甲司坦,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,慢阻肺非药物治疗,患者,基本措施,推荐,根据当地指南决定,A,组,戒烟,(,可以包括药物治疗,),体育活动,流感或者肺炎疫苗,B.C.D,组,戒烟,(,可以包括药物治疗,),肺康复,体育活动,流感或者肺炎疫苗,慢阻肺急性加重的定义,短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。,导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。,慢阻肺急性加重期的评估,慢阻肺急性加重期的评估基于病史、体征及实验室检查,超过,80%,的患者可以在院外治疗,慢阻肺急性加重评估：病史,慢阻肺气道受限的严重程度,症状加重或出现新症状的时间,既往急性加重次数（总数,/,住院次数）,合并症,目前的治疗方法,既往机械通气使用情况,慢阻肺急性加重,评估：体征,辅助呼吸肌的使用情况,胸壁矛盾呼吸,中心性紫绀的出现或加重,外周水肿进展,血流动力学不稳定,意识障碍,实验室检查,脉氧计,-,诊断呼衰,胸片,-,鉴别诊断,心电图,-,诊断合并的心脏疾病,全血细报计数,-,发现红细胞增多,/,贫血,/,白细胞增多,脓痰,-,经验性抗生素的指征,生化异常,-,慢阻肺急性加重或合并症导致,慢阻肺急性加重期入院的潜在指征,慢阻肺症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难,重度慢阻肺,出现新的体征（如：发绀、外周水肿）,初始药物治疗急性加重失败,有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）,频繁的急性加重,高龄,家庭治疗无效,收住,ICU,的适应证,对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难,意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）,持续性低氧血症或进行性加重（,PaO2 5.3kPa,40mmHg,）和,/,或严重,/,进行性加重的呼吸性酸中毒（,PH7.25,）,氧疗或无创通气无效,.,需要有创机械通气,血流动力学不稳定,-,需要使用升压药,慢阻肺急性加重期的评估,慢阻肺急性加重期的治疗,药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素,呼吸支持：包括氧疗和机械通气等,其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。,糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重,全身糖皮质激素使用可缩短慢阻肺急性加重的恢复时间，改善肺功能,(FEV,1,),和动脉血氧 分压,(PaO,2,) (,证据,A),降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间,(,证据,B),推荐使用泼尼松,40mg/d,，连续,5,天（,B,类证据）,单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素,更新要点,急性加重定义描述中：,40,页右侧第二段,13-14,行增加陈述和参考文献：严重的空气污染会促使慢阻肺急性加重，且增加住院及死亡风险。,更新要点,急性加重评估相关,：,41,页右侧表格下方增加陈述和参考文献：因慢阻肺急性加重住院的患者长期预后差，,5,年生存率仅为,50%,。与较差预后相关因素包括：高龄、低,BMI,、合并症、既往因慢阻肺急性加重住院及出院时尚需长期氧疗。那些具较多较严重呼吸道症状、生活质量差、肺功能差、运动耐力差及,CT,扫描显示肺密度低、支气管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后长期预后也更差,。,更新要点,慢阻肺急性加重预防相关：,45,页右侧最后一段增加陈述和参考文献：一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防慢阻肺急性加重发生率并无明显作用。,慢阻肺急性加重预后的影响因素,高龄,低体质指数,并发症（如心血管疾病或原发性肺癌）,既往因慢阻肺急性加重住院史,慢阻肺急性加重的严重程度,出院后仍需长期氧疗,呼吸道症状严重,生活质量差,肺功能差,活动耐量低,CT,显示肺组织密度低和支气管管壁厚,慢阻肺与合并症,心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）,骨质疏松症,焦虑,/,抑郁,肺癌,感染,代谢综合症和糖尿病,支气管扩张症,认知功能障碍,更新要点,慢阻肺与合并症关键点,：,新增,GERD,与急性加重风险增加相关，且往往存在较差健康状态。,合并缺血性心脏病：,新增缺血性心脏病（,IHD,）患者合并慢阻肺增加致残率和死亡率。,更新要点,GERD,相关,：,50,页右侧代谢综合症和糖尿病后新增：,GERD,是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于,GERD,治疗有效，但在慢阻肺合并,GERD,患者中是否最有效尚不可知。,更新要点,合并症相关：,51,页左侧最后增加陈述及参考文献：认知功能受损,哮喘、慢阻肺及,ACOS,定义,哮喘, 慢阻肺 和,ACOS,的诊断,STEP 3,进行肺功能测定,显著可逆的气流受限,(,支气管舒张剂使用前,-,后,),或,其他证据显示可变的气流受限,FEV,1,/FVC 0.7 post-BD,诊断是否确信,?,哮喘,哮喘可能,可能为,ACOS,慢阻肺,可能,慢阻肺,STEP 4,初始治疗,哮喘药物,No LABA,单药治疗,哮喘药物,No LABA,单药治疗,ICS &,考虑,LABA +/or LAMA,慢阻肺,药物,慢阻肺,药物,* GINA & GOLD,指南评价哮喘和慢阻肺的治疗,* &,慢阻肺,.org,STEP 2,症状性诊断,(,见表格,),哮喘,有部分哮喘的特征,存在这两种疾病的特征,有部分,慢阻肺,的疾病特征,慢阻肺,STEP 1,诊断慢性气道疾病,症状是否提示慢性气道疾病？,STEP 5,如果存在。,需要深入研究或会诊,尽管积极治疗，症状仍持续，和,/,或急性加重；诊断不明确；不典型的症状或体征；哮喘或,慢阻肺,的特征少,;,合并症的存在；,GINA,或,GOLD,报到的其他可能性,第二步：症状性诊断,特点：如果存在则提示,哮喘,慢阻肺,起病年龄,20,岁以前,40,岁以后,症状特点,随着不同分钟，小时或天发生变化,易在夜晚或晨起时恶化,可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发,-,尽管治疗症状仍持续,-,病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促,-,慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关,肺功能,可变性的气流受限,(,肺功能测定或,PEF),持续的气流受限,(FEV1/FVC0.7, post-BD),无症状时的肺功能,正常,异常,既往家族史,既往曾有医生诊断为哮喘,有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）,-,既往曾有医生诊断为慢阻肺,慢性支气管炎或肺气肿,-,严重暴露于危险因素中：,吸烟，生物燃料的使用,时相,Time course,症状不随时间恶化，但而随季节或者年份发生变化,可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在,ICS,使用几周后起效,-,症状随时间缓慢恶化,(,病程逐年进展）,-,快速起效的支气管舒张剂疗效有限,胸部,X,线,正常,重度过度充气,第3步 进行肺功能测定,* &,慢阻肺,.org,变量,哮喘,慢阻肺,ACOS,正常,FEV,1,/FVC BD,使用前或后,可存在,不存在,不存在,(,除非存在其他慢性气流受限的证据）,BD,使用后,FEV,1,/FVC ,80%,预计值,.,可存在,(,可控制或存在症状间歇期）,可存在,(,轻度,AF,受限,- GOLD,分类中,A & B,类,),轻度,ACOS,中可存在,FEV,1,12% & 200 ml,常在某些情况下出现,(,可能在良好控制或控制的患者中不出现）,常见。在,FEV,1,低时更为常见；可考虑,ACOS,常见。在,FEV,1,低时更常见,BD,使用后,FEV,1,较基线增量,12% & 400 ml,更高几率为哮喘,通常为,慢阻肺,但也要考虑,ACOS,可存在,Miravitlles M,et al, Prim Care Respir J 2013;22(1):117-121.,表型,严重度级别,I,II,III,IV,A.,非频繁急性加重,LAMA or LABA,SAMA or SABA,LAMA or LABA,LAMA+LABA,LAMA+LABA,LAMA+LABA+,theophylline,B.,慢阻肺,-,哮喘重叠,LABA+ICS,LABA+ICS,LAMA+LABA+ICS,LAMA+LABA+ICS,(,茶碱,or PDE4,）,C.,急性加重和肺气肿,LAMA or LABA,(LAMA or LABA)+ICS,LAMA+LABA,LAMA or LABA,LAMA+LABA+CI,LAMA+LABA+ICS,?,茶碱,D.,急性加重和支气管炎,LAMA or LABA,(LAMA or LABA)+(ICS or PDE4i),LAMA+LABA,LAMA or LABA,LAMA+LABA+(ICS or PDE4)i,(LAMA or LABA)+ICS+PDE4i,?,羧甲司坦,LAMA+LABA+(ICS or PDE4i),LAMA+LABA+ICS+PDE4i,?,羧甲司坦,?,茶碱,基于慢阻肺临床表型和严重度的治疗建议,(GesEPOC),第,5,步,:,深入研究或会诊,STEP 5:,深入研究或会诊,哮喘或慢阻肺的特征较少,尽管积极治疗，仍有持续的症状和,/,或急性加重,疑似哮喘或慢阻肺，但存在不典型或额外的症状或体征,(e.g.,咯血，体重减轻，夜间盗汗，发热，支气管扩张或其他结构性肺病的症状）,诊断不肯定（疑似肺动脉高压，,CVD,和其他引起呼吸道症状的病因）,存在合并症,存在,GINA,和,GOLD,指南内所报到的其他可能性,小 结,GOLD2015,更新延续了,2014,版指南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，代表了慢阻肺,管理和治疗的总体趋势。,布地奈德,/,福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3) 2010-11-22,布地奈德,/,福莫特罗简明处方资料,成分,本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。,规格,（,1,）,80,微克微克,/,吸，,60,吸,/,支,（,2,）,160,微克微克,/,吸，,60,吸,/,支,适应证,1.,哮喘,本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效,2,-,受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。,注意：本品（,80,微克微克,/,吸）不适用于严重哮喘患者。,2.,慢性阻塞性肺病（慢阻肺）,针对患有慢阻肺（,FEV1,预计正常值的,50%,）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。,用法用量,1.,哮喘,对于本品，有两种使用方法：,A,维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。,B,维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。,A,维持治疗,成年人（,18,岁和,18,岁以上）：微克,/,吸或微克,/,吸，,1-2,吸,/,次，一日,2,次。有些病人可能需要使用量达到,4,吸,/,次，一日,2,次。,青少年（,12-17,岁）：微克,/,吸或微克,/,吸，,1-2,吸,/,次，一日,2,次。,儿童（,6,岁和,6,岁以上）：微克,/,吸，,2,吸,/,次，一日,2,次。,在常规治疗中，当一日,2,次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B,维持、缓解治疗：,成人（,18,岁和,18,岁以上）：推荐的维持剂量为微克,/,吸或微克,/,吸每天,2,吸，可以早晚各吸入,1,吸，也可以在早上或晚上一次吸入,2,吸。对于某些患者，维持剂量可为微克,/,吸每天,2,次，每次,2,吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过,6,吸。,对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过,8,吸，但暂时可以使用到,12,吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药,3,天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。,18,岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德,/,福莫特罗维持、缓解疗法。,2.,慢性阻塞性肺病（慢阻肺）,成人：微克,/,吸，,2,吸,/,次，一日,2,次。,不良反应,因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是,2,-,受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。,禁忌,对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。,注意事项,运动员慎用。,在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。,应向病人建议随身携带缓解吸入药物。,(,仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索,),阿斯利康中国总部地址：上海市浦东新区亮景路,199,号和,245,号 ，邮编：,201203,，电话：,+86 21 6030 2288,，传真：,+86 21 6838 5093,，免费医学咨询电话：,800 820 8116,网址：,小结,COPD,最常见的风险因素,-,烟草烟雾,、,污染,，,遗传性,-,遗传性抗胰蛋白酶,-1,缺乏,，,妊娠期和儿童期任何可能影响肺部发育的原因,诊断,COPD,需进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC,表明存在气流受限，即可诊断,COPD,。,COPD,的评估包括以下三个方面：症状、肺功能和急性加重风险,COPD,的综合评估是,COPD,药物治疗以及非药物治疗管理的基础,对于,COPD,患者，,ICS,存在过度使用情况,谢 谢！,