慢性胃炎适度抑酸治疗2014

2014/10/30,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2014/10/30,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,2014/10/30,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,慢性胃炎的适度抑酸治疗,消化科,我国慢性胃炎诊治共识进展,1982,重庆,2000,井冈山,2003,大连,2006,上海,慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准,全国慢性胃炎研讨会共识意见,中华医学会消化病学分会,慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见,中华医学会消化内镜学分会,中国慢性胃炎共识意见,中华医学会消化病学分会,2012,上海,2012,中国慢性胃炎共识意见,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,“,2012,中国慢性胃炎专家共识意见”主要内容,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,流行病学,部分慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率，估计与,Hp,感染率有关,慢性胃炎特别是,慢性萎缩性胃炎,的患病率一般随年龄的增加 而升高,慢性胃炎人群中，,慢性萎缩性胃炎,的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关,我国,慢性萎缩性胃炎,的患病率较高，内镜肉眼观察和病理诊断的符合率有待进一步提高,慢性萎缩性胃炎,Hp,感染,环境因素,遗传因素,Hp,感染率和毒力基因差异,萎缩性胃炎发病率与胃癌的发病率呈正相关,慢性萎缩性胃炎的地区差异,慢性萎缩性胃炎的诊断符合率,内镜诊断与病理诊断的比较：,2011,年，中华医学会消化内镜学分会，,10,个城市、,30,个中心、,8907,例,研究对象,：有上消化道症状、经胃镜检查证实的慢性胃炎患者,结果：,23.2%,35.1%,内镜诊断萎缩,病理诊断萎缩,一项横断面调查,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,慢性胃炎的内镜下分型,慢性,非萎缩性胃炎,萎缩性胃炎,伴,糜烂（平坦或隆起）,胆汁反流,出血,粘膜皱壁粗大,糜烂性胃炎的分型,平坦型：,胃黏膜有单个或多个糜烂灶,大小从针尖样到直径数厘米不等,隆起型：,单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起,直径,5,10mm,顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂,特殊内镜技术在诊断中的应用,电子染色结合放大内镜技术有助于胃炎的诊断及鉴别诊断，但具体表现特征和分型尚无完全统一的标准,正常胃窦,萎缩肠化,糜烂结节,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,内容简化，实用性强，有助于指导病理诊断,胃炎的病理组织学定义,各种病因所致的胃黏膜炎性反应称为胃炎：,急性胃炎：急性炎性细胞,(,中性粒细胞,),浸润为主,慢性胃炎：慢性炎性细胞,(,单个核细胞,),浸润为主,急慢性炎性细胞浸润同时存在：慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活动,修改内容,2012,年共识：,高倍镜下平均每个腺管,单个核细胞,不超过,1,个,2006,年共识,：,每高倍视野,单个核细胞,不超过,5,个,正常胃黏膜病理表现：,慢性浅表性胃炎,慢性非萎缩性胃炎,更加严谨、科学，有助于准确的病理诊断,慢性胃炎的病理学观察内容,5,项组织学变化：,1,、,Hp,感染,2,、慢性炎症,(,单个核细胞浸润,),3,、活动性,(,中性粒细胞浸润,),4,、萎缩,(,固有腺体减少,),5,、肠化生,(,肠上皮化生,),4,个分级：,0,：无,+,：轻度,+,：中度,+,：重度,病理直观模拟评分法,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,螺杆菌属细菌感染与慢性胃炎,Hp,感染,Hp,根除,慢性活动性胃炎的主要病因,几乎均会引起胃黏膜活动性炎症，长期感染后部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化生宿主、环境和因素的协同作用决定了,H,感染后相关性胃炎的类型和发展,可消除相关性慢性胃炎活动性，使慢性炎症程度减轻，,防止胃黏膜萎缩和肠化生进一步发展；可使部分患者的萎缩得到逆转,可使部分患者的消化不良症状得到改善,其他,海尔曼螺杆菌感染亦可引起慢性胃炎,结节状胃炎与,Hp,感染,典型特征：,Hp,的感染率最高可接近,100,多见于年轻女性,病理：胃黏膜大量淋巴滤泡为主,内镜下表现：胃窦至胃角，规则一致的黏膜突起表现,结节型：突起直径,5mm,颗粒型：突起直径,5mm,病理可见固有层淋巴滤泡增生,Nakashima R, J Dig Dis, 2011: 436,海尔曼螺杆菌感染与慢性胃炎,海尔曼螺杆菌感染胃炎的典型特征：,慢性胃炎患者中，感染率约为,0.15%-0.2%,与,Hp,感染相比，感染者胃黏膜炎症程度较轻,根除海尔曼螺杆菌可使胃黏膜炎症消退,可引起胃黏膜相关淋巴样组织,(MALT),淋巴瘤,成团存在于胃小凹中，呈螺旋状，不与表面黏液细胞接触；抗,Hp,抗体阳性,Okiyama Y, Pathol Int, 2005: 398,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,慢性胃炎的临床表现,大多数患者无任何症状，或表现为非特异性的消化不良症状,有无症状及其严重程度与内镜和病理组织学分级无明显相关性,临床症状,内镜所见,病理分级,慢性胃炎、非溃疡性消化不良,和功能性消化不良的关系,慢性胃炎强调内镜或组织学改变,NUD,或,FD,强调消化不良症状,刘文忠,.,中华消化杂志,2002; 22: 581-2,慢性胃炎的诊断,确诊依赖内镜检查和胃黏膜活组织学检查，尤其是后者,怀疑自身免疫性胃炎,Hp,血清胃泌素,G17,胃蛋白酶原,I,和,血清胃泌素、维生素,B,，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体,常规检测项目,协助判断有无胃黏膜萎缩及萎缩部位,五、临床表现、诊断与治疗,4.,慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。,慢性,胃炎治疗原则,无须特殊治疗,注意预防恶变,与,FD,处理相同,无症状、,Hp,阴性的,慢性非萎缩性胃炎,有消化不良症状,严重萎缩或伴有上皮内瘤变,阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良,症状者,根除,Hp,胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者,抗酸剂,抑酸剂,促动力药：上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者,促动力药,+,结合胆酸作用的胃黏膜保护剂：伴胆汁反流者,消化酶制剂：具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者,促动力药,消化酶制剂,有明显精神心理因素的慢性胃炎患者,抗抑郁药,抗焦虑药,中医中药可用于慢性胃炎的治疗,中医药,治疗不同方面,五、临床表现、诊断与治疗,6.,有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用,抗酸剂,、,H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂,抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效,选择,适度抑酸,治疗可能更经济且不良反应较少,抑酸剂和抗酸剂的选择,抑制胃酸分泌,中和胃酸,抑酸疗效,作用时间和程度,PPI,抗酸剂,治疗慢性胃炎，,抑酸疗效是否越强越好？,慢性胃炎发生的相关病因,前列腺素,粘液,-,碳酸氢盐屏障,生长因子,胃酸,-,胃蛋白酶,幽门螺杆菌,反流胆汁酸,防御因子,攻击因子,过强,减弱,失平衡,抗酸,&,抑酸,抗胆汁,Hp,根除,胃黏膜保护,慢性胃炎的药物治疗,主要是减少攻击因子和增强黏膜防御因子,根据症状选择相应药物,抗酸剂,腹胀早饱,腹部不适,食欲不振,抑酸剂,反酸烧心,胃酸的作用,消化功能,保护作用：抑制微生物生长,消化不良、食欲下降,胃内微生物生长,增加胃肠道感染,影响铁的吸收,骨质疏松、高胃泌素血症, ,长期无酸或低酸的隐忧,:,适度抑酸,小肠细菌过度生长（,SIBO,）,定义,小肠瘀滞，细菌过度生长,胃酸，有效的胃肠运动，胰胆汁，回盲瓣,小肠细菌稀疏,正常,器质性或功能性原因,胃酸缺乏,小肠结构异常,动力障碍,免疫低下,SIBO,空肠内结肠菌浓度,10,5,/L,腹胀、腹泻、吸收不良,SIBO,长期应用,PPI,导致小肠细菌过度生长,氢呼气试验（,GHBT,）检测,200,例长期使用,PPI,（中位时间,36,个月）和,200,例,IBS,患者,The prevalence of SIBO/SIFO,The prevalence of overgrowth in the study,52,例,NERD,患者，,esomeprazole 20mg Bid 6,月，氢呼气试验（,GHBT,）检测,SIBO,PPI,增加了小肠细菌过度生长的风险,PPI,制剂停药后的酸反跳,酸相关症状,(%),15%,44%,安慰剂组,目前研究已经证实, PPIs,可致酸反跳发生,. PPIs,的酸反跳可以再次诱发酸相关症状出现,不仅增加医疗预算,也给,PPIs,治疗的终止带来问题,一项随机双盲安慰剂对照研究发现, 8 wk,的,PPIs,强效治疗,(,埃索美拉唑,40 mg/d),可使,44%,的健康受试者在停药后出现酸相关症状,而安慰剂组酸相关症状发生率为,15%(,P,0.001),PPI,组,Lerotic I, et al. Dig Dis. 2011;29:482-486,陈维娜等。世界华人消化杂志,. 2010;18(28):2951-2955,酸反跳,(rebound acid hypersecretion),指停用抑酸药物后胃酸分泌增加超过治疗前水平,PPI/H,2,RA,药物长期应用的安全性堪忧,长期应用,H,2,RA,和,PPI,抑酸治疗，增加老年人,髋骨骨折,风险,3,H,2,RA,和,PPI,抑酸治疗增加小儿患者的,肠道感染,和,社区获得性肺炎,风险,1,PPI/,H2RA,PPI,治疗能诱导炎症加强导致萎缩，而胃黏膜萎缩是,胃癌,的前兆,4,PPI,治疗易诱发高胃泌素血症，是,致癌的高危,因素之一,4,1. Roberto Berni Canani, et al. Pediatrics 2006;117;e817-e820,2.Bojan Tepe. Dig Dis. 2011; 29: 476481,3. Yu-Xiao Yang, et al. JAMA. 2006;296:2947-2953,4. Masayuki Suzuki1, et al. J. Clin. Biochem. Nutr. 2008; 42: 7175,PPI,治疗影响,钙、镁、维生素,B,12,的吸收,2,1.Talcid Factbook, 2003,2. Lin MS,et al. J Formos Med Assoc. 1998 Oct;97(10):704-10.,3.,龚珍民,.,中外医疗,. 2007; 22: 18.,即刻抗酸：,在,pH5,时，,OH,-,停止溶出，,pH,不再升高,达喜,:适度抑酸的胃黏膜保护剂,达喜,有效维持胃内,pH 3-5,，符合慢性胃炎,适度抑酸,的要求,一项达喜,治疗慢性胃炎患者的研究,研究设计：多中心、前瞻性、随机对照研究,Hp,阳性*根除组,n=104,标准三联治疗,#,10,天,铝碳酸镁,1.0g,，,TID,治疗,8,周,纳入分析,n=84,分组,抗,Hp,治疗,*:,幽门螺杆菌,(Hp),阳性通过取胃窦部经快速尿激酶试验或病理阳性确认,#,:,埃索美拉唑,20mg BID+,阿莫西林,1.0g BID+,克拉霉素,0.5g BID,黏膜保护治疗,数据分析,Hp,阳性不根除组,n=95,铝碳酸镁,1.0g,，,TID,治疗,8,周,纳入分析,n=80,Hp,阴性组,n=112,铝碳酸镁,1.0g,，,TID,治疗,8,周,纳入分析,n=82,方军,等,.,中华消化内镜杂志,. 2011; 28(8): 433-7.,评估指标：临床症状、慢性炎症、炎症活动和内镜下糜烂的评分变化,根除,Hp,后应用铝碳酸镁,胃炎症状改善更佳,8,周时症状总积分变化均值,治疗,8,周时，,Hp,根除组胃炎症状改善更佳,P,1,P,1,P,2,方军,等,.,中华消化内镜杂志,. 2011; 28(8): 433-437,症状积分评价：治疗开始,1,周内记录症状（上腹痛、餐后不适、上腹胀和早饱）的变化，,8,周治疗后随访。,8,周时症状总积分变化值,=,治疗前症状总积分,-,治疗后症状总积分,应用铝碳酸镁各组糜烂状况均很好改善，统计学上无显著差异,8,周时糜烂评分变化均值,8,周时,3,组患者糜烂情况评分改善程度比较无统计学差异,P,1,P,1,P,2,方军,等,.,中华消化内镜杂志,. 2011; 28(8): 433-437,糜烂评分变化：治疗前和第,8,周内镜下胃黏膜病变程度评价参考改良,Lanza,标准,8,周时糜烂评分变化值,=,治疗前糜烂评分,-,治疗后糜烂评分,8,周时黏膜慢性炎症总评分变化均值,治疗,8,周，,Hp,根除组胃黏膜慢性炎症改善更佳,P,1,P,2,P,3,P,4,慢性炎症,炎症活动,P,1,P,2,P,3,P,4,方军,等,.,中华消化内镜杂志,. 2011; 28(8): 433-437,根除,Hp,后应用铝碳酸镁,黏膜慢性炎症改善更佳,黏膜慢性炎症积分：内镜下活检观察黏膜组织慢性炎症细胞浸润程度和炎症活动程度并积分,8,周时黏膜慢性炎症总评分变化值,=,治疗前黏膜炎症总积分,-,治疗后黏膜炎症总积分,研究结论,铝碳酸镁能改善慢性胃炎患者的症状,铝,碳酸镁可使胃黏膜慢性炎症和炎症活动度减轻,同时行根除,Hp,治疗,显著提高消化道症状改善程度,显著提高黏膜慢性炎症改善程度,在应用胃粘膜保护剂,(,铝碳酸镁,),的基础上，,建议,Hp,阳性慢性非萎缩性胃炎患者,早期根除,Hp,方军,等,.,中华消化内镜杂志,. 2011; 28(8): 433-437,五、临床表现、诊断与治疗,7.,根据患者症状可选用促动力药、消化酶制剂等。上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药，而伴胆汁反流者则可应用促动力药和（或）有,结合胆酸作用的胃黏膜保护剂,。,胆汁反流削弱或破坏胃黏膜屏障功能,有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂，可增强胃黏膜屏障并可结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害,可选药物,作用机制,促动力药,莫沙必利、盐酸伊托必利、多潘立酮,改善胃动力，促进胃排空,胃黏膜保护剂,硫糖铝、替普瑞酮、吉法酯、瑞巴派特、依卡倍特,改善黏膜屏障，促进糜烂愈合,铝碳酸镁制剂,改善黏膜屏障，结合胆酸，抗酸,铋剂,粘膜保护，兼有抗,Hp,作用,流行病学,一,内镜部分,二,病理组织学,三,螺杆菌属细菌感染,四,诊断和治疗,五,转归、随访与癌变预防,六,需进一步研究的问题,七,慢性胃炎的转归,危险因素：,反复或持续,Hp,感染,水土中含过多硝酸盐、微量元素比例失调,吸烟，长期饮酒,缺乏新鲜蔬菜与水果,缺乏必要营养素,经常食用霉变、腌制、熏烤、油炸等快餐食物,摄入过多食盐,有胃癌家族史,慢性非萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎（可伴肠化生）,Correa,模式,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,胃癌,持续稳定,可逆转,病变加重,萎缩、肠化的逆转问题,但以下因素会影响是否逆转的判断：,活检部位差异,随访时间的长短,Hp,感染胃黏膜大量炎性细胞浸润造成的萎缩假象,正常黏膜,肠化、萎缩,不可逆转点,（,the point of no return,）,慢性萎缩性胃炎的随访原则,目的：预防胃癌发生,方法：胃镜检查,+,病理组织学检查,具体随访原则：,不伴有肠化生或上皮内瘤变：可,酌情,随访,有中,/,重度萎缩并伴有肠化生：,1,年,左右,伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来于癌旁者：,每,6,个月,左右随访一次,高级别上皮内瘤变：需,立即,确认，证实后行内镜下,治疗或手术治疗,需进一步研究的问题,Hp,毒力基因在感染后临床结局中的作用,Hp,感染在其他胃炎中的作用,环氧合酶（,Cox-2,）抑制剂在胃癌预防中的作用,慢性胃炎,OLGA,分级分期系统在我国的应用,一点体会,慢性胃炎的诊断,慢性胃炎的治疗,癌变问题,胃癌,萎缩、肠化,Hp,感染,诊断不足,过度诊断,适当治疗,Thank you,