罗马之道(功能性胃肠病）

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,罗马之道,(,功能性胃肠病,),郑州大学第一附属医院消化科,功能性胃肠病,(,FGIDs,),消化系统症状、缺乏器质性疾病的证据,与多种因素有关的常见病,动力异常和内脏高敏伴脑肠轴调节障碍,生物,-,心理,-,社会医学模式发病,共病和重叠,FGID定义,为一种具有脑肠轴功能异常的生理精神社会疾病,导致内脏痛的感知,自主神经的功能和内脏刺激的中枢过程.,gastroenterology 2006,130:1435-1446,功能性胃肠病基本特征,功能性胃肠病,缺乏器质性疾病的证据,动力和感觉异常,生物,-,心理,-,社会模式发病,互相之间有症状重叠,The diagnosis of IBS:A symptom-based approach,1. Adapted from Paterson et al, Can Med Assoc J 1999; 161: 154;,2. American Gastroenterological Association, Gastroenterology 1997; 112: 2120;,IBS-C,abdominal pain,bloating,constipation,Identify current predominant symptom,Perform selected physical exam and diagnostic tests to rule,out organic disease,Make a confident diagnosis,Look for Red Flags,Initiate a treatment plan based on symptoms,Follow up in 36 weeks,IBS-D,abdominal pain,bloating,diarrhea,历史回顾,Manning标准 1978,IBS罗马-1 1990,罗马-2 2000,罗马-3 2006,Rome-3的变化(ROAD TO ROME),时间的变化:罗马-3 ;在诊断前症状至少存在6个月,至少3个月症状符合诊断标准,症壮至少3天/月.而罗马达-2,病程为12个月内至少有12周症状.,分类变化:“反刍”从食管功能中变为胃十二指肠范围,有胃和十二指肠功能障碍引起.,ROAD TO ROME,功能性腹痛综合征有功能性肠病变为独立的亚型,.,证明是由于正常调节内脏信号的中枢神经系统增强,而不是胃肠道本身的功能异常,.,制定了二个儿童,FGIDS,诊断标准,新生儿,/,婴幼儿,儿童,/,少年,.,罗马,-3,在,FD,制定二个亚型,:,餐后不良应激综合征和上腹痛综合征,代替了罗马,-2,的消化不良和溃疡样二个亚型,.,ROAD TO ROME,胆道及奥迪括约肌功能障碍修定更严格.,IBS:罗马-2亚型:IBS-C,IBS-D,IBS-M.罗马-3分为腹泻,便秘和混合三个亚型,但仍然可以采用罗马-2亚型.,功能性胃肠道疾病(ROME-3),A:食管疾病:,A1:功能性烧心,A2:功能性食管源性胸痛,A3:功能性吞咽困难,A4:癔球征,B功能性胃肠疾病,B1:功能性消化不良,B1a 餐后不良应激综合征,B1b 上腹部疼痛综合征,B2嗳气(打呃)综合征,B2a 吞气征,B2b 非特异性过度嗳气,B3恶心和呕吐,B3a慢性特发性呕吐,B3b功能性呕吐,B3c周期性呕吐综合征,B4 成人反刍综和征,C:功能性肠病,C1: IBS,C2:,功能性腹胀,C3:,功能性便秘,C4,功能性腹泻,C5:,非特异性肠道功能性疾病,D:,功能性腹痛综合症,E功能性胆囊和奥迪氏括约肌疾病,E1:功能性胆囊病,E2:功能性胆管括约肌病,E3:功能性胰管括约肌病,F功能性肛直肠病,F1功能性大便失禁,F2功能性肛直肠痛,F2a 慢性肛门痛,F2a1 肛提肌综合征,F2a2 非特异性功能性肛直肠痛,F2b痉挛性肛直肠痛,F3,功能性排便障碍,F3a,不协同性排便,(,排便肌协同失调,),F3 b,不适当排便推进力不足,儿童功能性肠病,新生儿,儿童/青春期,ROME-3 功能性消化不良,(6,个月病程中至少最近,3,个月符合诊断标准,),具备下列,1,条以上,:,餐后饱脹不适,早饱,上腹部疼痛,上腹部烧灼感和,没有可解释的器质性疾病的证据,(,包括上腹部内镜,),餐后不适综合征,有下列1条以上:,餐后饱脹不适(普通进食量后发生;一周至少几次发生) 或,早饱(正常食量受到影响;一周内至少几次发生),上腹部发紧或餐后恶心或但量的打嗝,可能存在上腹痛,上腹疼痛综合征,6,个月中至少,3,个月,.),下列全部,:,疼痛和烧心,:,间歇性,.,位于上腹部,.,至少中等度严重程度,.,至少每周一次,.,而且,:,不发生在腹部其他部位和胸部,;,排便或排气后不缓解,;,不符合胆囊或奥迪氏括约肌功能障碍诊断标准,支持诊断的标准有,疼痛可以为烧灼样但不包括胸骨后,疼痛可以有进餐诱導或缓解但可能在禁食时发生,餐后不适综合症可能同时存在,每周至少发生数次引起的烦恼的嗳气吞咽气体可以客观地观察到或检察到,吞气症:必须包括以下全部:,非特异性多发嗳气,每周至少发生数次引起烦恼的嗳气,没有多发气体吞咽症状的证据,周期性呕吐综合征,(6个月中至少有3个月),呕吐为典型的胃内容物,间歇期少于1周,1年至少有3次以上发生,呕吐之间缺乏噁心和呕吐,支持标准:偏头痛史或家族性偏头痛史,慢性特发性恶心,发生恶心至少有3个月, 每周至少几次,通常无相关性呕吐,无上消化内镜或代谢性疾病可解释的恶心,与FD区别(因素分析),功能性便秘,1:,必须满足以下,2,条或更多,(1),至少,25%,存在排便费力,(2),至少,25%,存在排便为块状或硬便,(3),至少,25%,排便排不尽感,(4),至少,25%,排便时肛门直肠有堵塞或阻塞感,至少,25%,排便需要借助手法辅助,(5),每周排便少于,3,次,(,诊断,IBS,标准不充分,),0),功能性腹痛,必须包括以下全部:,持续腹痛或近乎持续腹痛,与生理行为(即进餐,排便,或月经)无关,日常活动能力受影响,疼痛不是伪装的,不满足其他能解释的功能性胃肠病的诊断,罗马,III,标准：,IBS,反复发作腹痛或腹部不适，在最近,3,个月内每月至少,3,天，且伴有以下两条或两条以上：,排便后缓解,发作时伴排便次数的改变,发作时伴排便性状的改变,目前的症状持续至少,3,个月，且诊断前至少,6,个月前有过一次发作。,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,其它支持,IBS,诊断的症状， 如,:,排便频率的异常：,a.,每周小于等于,3,次，或,b.,每天大于,3,次；,大便性状的异常：,c.,粪便呈块状,/,质地坚硬，或,d.,糊状,/,水样便；,e.,排便费力；,f.,排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。,罗马,III,标准,肠易激综合征,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;1480,1491,根据粪便性状分类的,IBS,亚型：,IBS,伴便秘：排便过程中,c,，超过,25%,块状,/,质地坚,硬的粪便,a,，小于,25%,糊状,/,水样便,b,IBS,伴腹泻：排便过程中,c,，超过,25%,的糊 状,/,水,样便,b,，小于,25%,块状,/,质地坚硬粪便,a,罗马,III,标准,肠易激综合征,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;1480,1491,根据粪便性状分类的,IBS,亚型：,混合型,IBS,：排便过程中,c,，块状,/,质地坚硬粪便,a,，,糊状,/,水样便,b,均大于,25%,未分型,IBS,：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或,混合型,IBS,的诊断标准,c,罗马,III,标准,肠易激综合征,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;1480,1491,罗马,III IBS,排便习惯亚型分类,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,罗马,III,标准,肠易激综合征,IBS-C,IBS-D,IBS-M,IBS-U,25,50,75,100,0,25,50,75,100,%,糊 状 或 水 样 便,%,块状或硬便,图,1.,二维图表展示了根据粪便性状确定的,4,种,IBS,亚型。,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;1480,1491,根据粪便性状分类的,IBS,亚型：,A,Bristol Stool,分型,1-2,：分散的，似坚果的块状硬便或香肠形块状粪便。,B,Bristol Stool,分型,6-7,：边缘凹凸不平的蓬松的粪便；糊状或水样，无固体粪质，完全为液体。,C,不使用止泻剂或是泻药的情况下。,罗马,III,标准,肠易激综合征,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;1480,1491,Bristol Stool Form Scale 1-7,罗马,标准,:,慢性便秘,(CC),至少满足以下标准中的两项或两项以上,（超过,25%,时间）,排便费力 块状,/,硬便,粪便未排尽感 肛门直肠有梗阻或堵塞感,要用人工手法帮助排便 每周排便少于,3,次,未使用泻药患者中，稀便少见,尚不够诊断,IBS,目前的症状持续至少,3,个月，且诊断前至少,6,个月前有过一次发作,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,IBS,治疗新进展,抗生素,鸟苷酸环化酶,-C,激动剂,抗炎因子,5-HT,调节剂,正在研究之中,新的治疗方法,益生菌,after Farthing et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18(4): 773,CG Functional GL Disorder Task Force, Am J Gastroenterol(Suppl.) 2002; 97: S1,谷氨酸,/,速激肽受体调节剂,氯离子通道活化剂,CCK,受体拮抗剂,CRF,拮抗剂,经,FDA,批准的便秘治疗方案,便 秘,泻 药,聚乙二醇,乳果糖,间歇性,慢 性,持续性,替加色罗和,Lubiprostone,慢性特发性便秘,替加色罗,IBS,合并便秘,以病理生理学为基础的慢性便秘的治疗,替加色罗,Lubiprostone,PEG,复合物,爱维莫潘,肠蠕动减慢,/,功能性便秘,替加色罗,IBS-C/,便秘及重叠综合征,生理回馈治疗,协调障碍,荟萃分析结果,PEG,： 证据,级， 推荐意见,A,级。,乳果糖： 证据,级，推荐意见,B,级。,山梨醇： 证据,级，推荐意见,C,级。,刺激性泻剂： 证据,级，推荐意见,C,级。,甲基纤维素： 证据,级，推荐意见,C,级。,麦麸： 证据,级，推荐意见,C,级。,欧车前： 证据,级，推荐意见,B,级。,聚卡波非钙： 证据,级，推荐意见,C,级。,秋水仙素： 证据,级，推荐意见,C,级。,米索前列醇： 证据,级，推荐意见,C,级。,替加色罗： 证据,级， 推荐意见,A,级。,Ramkumar D, Rao S.C. : Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971,研发中的,IBS,治疗药物,临床前期,期,期,期,FDA,许可 投入市场,dextofisopam,HT,1A,拮抗剂（,AZD7371,）,5HT,3,拮抗剂,/5HT,4,激动剂（伦扎必利和,E-3620,）,5HT,3,拮抗剂,(,那扎西隆,/,苏罗同,),胃动素激动剂（胃轻瘫胃动素激动剂,Mitemcinal,）,GLP-1,激动剂,NK,1,拮抗剂,NK,2,拮抗剂,(Nepadutant,和,SR46986),NK,3,拮抗剂（,NK3,拮抗剂,Talnetant,）,Kappa,阿片拮抗剂（阿西马朵林）,电压门控的,Ca,+2,-2-,亚基调节蛋白（,PD17014,）,胃肠道药物的肠道选择性异构体,美国,FDA,批准的药物,血清素类药物,:,莫沙必利,隆扎必利（,renzapride),阿洛司琼,替加色罗,其他药物,:,抗忧抑药,益生元类,抗生素,精神方面的药物,其他,(,草药,针灸,对症治疗,),current opinion in internal medicine 2006,:297-304,FGID,的重叠现象,FD,CC,GERD,IBS,腹痛,便秘,嗳气,腹胀,不适,烧心,反流,Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16,Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613,消化不良患者的胃肠道症状重叠,N=777,单纯“消化不良”：患者无突出的,GERD,和,IBS,相关的症状,研究强调了征募符合消化不良罗马,诊断标准患者的困难,Vakil et al, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 1147,诊断为其他严重疾病,GERD,IBS,11%,17%,37%,5%,12%,胃肠症状不足,单纯,消化不良,Olmsted,调查：,同时发生的,GERD,和,IBS (n=2230),Talley et al, Unpublished data,* X2=25.3(P0.001),慢性便秘的症状重叠流调（,n=2486,）,北京地区便秘调查，,PUMCH,5.35,17.22,0,5,10,15,20,便秘组,非便秘组,P=0.007,43.05,3.55,0,10,20,30,40,50,便秘组,非便秘组,P=0.001,反流症状 消化不良症状,IBS,患者上消化道症状的重叠,*P0.001; *P=0.05,Talley et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:2454,GERD,FD,32.9%,32.9% 85.5%,IBS-C,GERD,FD,34.1%,40.9% 75.0%,IBS-D,症状重叠现象,如何解释症状重叠现象,认识症状重叠的临床意义,相同的病理生理或病因,脑肠轴调节异常,遗传与易感个体,胃肠道神经反射,其他因素,引起症状重叠的可能原因,FD,与,IBS,的病理生理机制的证据,Cremonini 20(57),IBS,伴消化不良患者的,胃排空延缓,146,名,IBS,患者，,66,合并消化不良,伴,消化不良的,IBS,：胃排空延迟,不伴,消化不良,IBS,：胃排空率正常,GE,延迟与症状的相关,:,餐后饱胀感,(OR= 4.7, 95% CI 1.8,12.5),恶心,(OR= 3.3, 95% CI 1.2,9.3),Stanghellini et al, Am J Gastroenterol 2002:97:2733,排空延缓,FGID,的生物,-,心理,-,社会发病模式（,Rome III,）,生理,动力感觉,炎症菌群,FGID,症状,行为,CNS,ENS,心理社会,因素,心理状态,竞争应激,负性事件,社会支持,早年生活,遗传学,环境,结果,用药,就诊,每日的功能,生活质量,脑肠轴调节,病因和诱因,发病机制,病理生理,缓解症状,控制疾病,阻止发病和复发,整体治疗,:,从发病到治疗,从病理生理到治疗,动力,感觉,GERD,FD,IBS,CC,分泌,重叠,从病理生理到治疗,针对内脏高敏和动力紊乱,改变感觉,动力异常,感觉调控异常,接受异常,感觉,运动调控异常,异常的化学刺激,胃肠功能和脑肠肽,动力,5-HT,乙酰胆碱,NO,SP,VIP,缩胆囊素,Kim et al, Am J Gastroenterol 2000; 95: 2698,Grider et al, Gastroenterology 1998; 115: 370,After Wood, Gastroenterol Endosc News 2000; suppl.: S1,Cooke, Ann N Y Acad Sci 2001; 915: 77,3,%: CNS,95%:,胃肠道,90% ECs,10%,神经元,2,%:,血小板, etc.,内脏敏感性,5-HT,速激肽,降钙素基因相关肽（,CGRP,）,神经激肽,A,脑啡肽,分泌,5-HT,乙酰胆碱,VIP,5HT,和感觉动力的神经传导,外在性一级,传入神经元,肠细胞,ECs,ECs,背根神经节,CNS,ECs=,肠嗜铬细胞,5-HT1P,ACh,VIP,PACAP, NO,内在性一级,传入神经元,5-HT3,浆膜,纵形肌,肠肌丛,粘膜下层,粘膜肌层,上皮细胞,环形肌,P,物质,外在性信号通路,内源性感觉通路,5-HT4,5-HT4,胃,肠,症,状,感觉动力调节,UGI-,重叠,LGI-,重叠,U/LGI,重叠,时空关系,因果关系,心理因素,局部因素,联合治疗,FGID,无重叠,FGID,伴重叠症的处理原则,谢 谢！,