慢性肾衰竭内科本芝敏

慢性肾衰竭,新疆医科大学第五附属医院,肾病科 芝敏,病人，男，,30,岁，有食欲减退及夜尿增多,2,年。逐渐心悸、气急，不能平卧,3,天。,体检：,T36.5,，,P100,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP160/95 mmHg,，呼吸深大，面部苍白、水肿，有氨臭味、皮肤表面可见尿素霜。双肺底闻及湿啰音。,检查：血红蛋白,80g/L,；血钙,1.95 mmol/L,、血磷,2.14 mmol/L,、,BUN16mmol/L,，,cr800mol/L,、,GFR8ml/min,、血、尿比重、尿蛋白（,+,）、双肾缩小。,病例导入,初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。,病例导入,结合上述病例请思考：,1,、为什么诊断该病人是慢性肾衰竭？,2,、慢性肾衰竭与慢性肾小球肾炎、,慢性心衰之间有什么关系？,3,、如何对该病人进行治疗？,教学要求：,1,、掌握慢性肾脏病分期标准，典型临床表现和治疗原则；,2,、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制；,3,、熟悉慢性肾衰竭的病理生理改变。,慢性肾脏病,慢性肾脏病,Chronic kidney disease (CKD),的定义,1,、肾损害（病理，血，尿，影像学异常）,3,个月。,2,、,GFR,60ml/min/1.73m2,，持续时间 ,3,个月。,具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。从这个定义看，除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。,概 述,慢性肾衰：,（,chronic renal failure,）见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。,10,20 50 80 100,内生肌酐清除率占正常值的,%,临,床,表,现,CKD3b,期,CKD4,期,CKD5,期,无症状期,慢性肾脏病分期,分期,特征,GFR,（,ml/min.1.73m,2,）,防治目标,-,措施,1,期,GFR,正常或升高,90,CKD,诊治；缓解症状；保护肾功能,2,期,GFR,轻度降低,60,89,评估、延缓,CKD,进展，降低,CVD,（心血管病）风险,3a,期,GFR,轻到中度降低,45,59,同上,3b,期,GFR,中到重度降低,30,44,延缓,CKD,进展；评估、治疗并发症,4,期,GFR,重度降低,15,29,综合治疗；透析前准备,5,期,ESRD,15,或透析,如出现尿毒症，需及时替代治疗,患病率与病因,近年来,CKD,患病率有明显上升趋势，流行病学调查显示：,2011,年美国成人,CKD,患病率高达,15.1%,；我国目前为,10.8%,。,国外常见病因的顺序：,糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾,国内常见病因的顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、多囊肾、梗阻性肾病,慢性肾衰进展因素,渐进发展的危险因素：,高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸、营养不良、老年、尿毒症毒素,急性加重的危险因素：,原发病复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供减少、严重高血压未能控制、肾毒性药物、尿道梗阻、其它（严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等,发病机制,慢性肾衰进展的发生机制：,1.,肾小球高滤过学说：,20,世纪,80,年代由,Brenner,提出,5/6,肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说,高滤过肾小球滤过率增高,高灌注血浆流量增高,高压力毛细血管跨膜压增高,肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,发病机制,肾小球高滤过学说：,三高结果：,肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，,肾小球肥大，硬化,肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进,肾小球硬化,肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质,高灌注,高压力,高滤过,健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，脂质过氧化作用、酶活性增强、细胞内钙离子增加，引起氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产生铵显著增加,可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，促进肾功能恶化。,2.,肾小管高代谢学说,肾组织上皮,细胞表型转换,（生长因子、炎症因子）,肾小管上皮细胞,肾小球上皮细胞,肌成纤,维细胞,肾小球硬化,3.,转分化机制,促进细胞外基质合成，抑制其降解 肾小球硬化及肾间质纤维化,4.,细胞因子和生长因子的作用,肾小球损伤,TGF-,表达,细胞因子释放,系膜细胞增殖,细胞外基质合成增加,肾,小,球,硬,化,转化生长因子,在加速肾小球硬化中的作用,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调,2、尿毒症毒素在体内的蓄积, 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）, 中分子毒性物质（激素等）, 大分子毒性物质（胰升糖素等）,3、肾的内分泌功能障碍,4,、持续的炎症状态、 营养素缺乏,临床表现,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状,肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现,透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（,SCr,）,一、水、电解质和酸碱平衡失调,钾平衡失调：,高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂,高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停,临床表现,2,、钠、水平衡失调,失水或水过多,既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点,低钠：,钠潴留：,引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭,一、水、电解质和酸碱平衡失调,一、水、电解质和酸碱平衡失调,酸中毒：,酸性物质潴留,肾小管分泌氢功能缺陷,小管制造,NH4+,能力下降,特点：阴离子间隙增加，血,HCO3-,浓度下降,表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降,一、水、电解质和酸碱平衡失调,钙和磷平衡失调,低钙：活性,VitD3,合成障碍,高磷：肾小管排磷减少,后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,低钙高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊乱,钙、磷代谢紊乱 低钙、高磷血症,低钙血症原因：,活性,VitD3,生成减少，肠道钙吸收减少。,磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。,厌食、低蛋白血症。,高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。,结果：,血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化,加重低钙血症，继发甲旁亢,一、水、电解质和酸碱平衡失调,二、代谢失调及其他：,体温过低：,体温低于正常人约,1,o,C,（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降,糖代谢异常：,普通患者：糖耐量减低,糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）,脂代谢异常：,TC,正常,TG,、,LDL,、,VLDL,升高,HDL,降低，透析不能纠正,慢性透析患者多过早的发生动脉硬化,临床表现,一、心血管系统症状（,1,）,1,、高血压：大部分患者不同程度高血压,原因：,水钠潴留（容量依赖型）。,肾素增高（肾素依赖型）。,缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。,高血压,引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。,临床表现,各系统症状,2,、心力衰竭,主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。,是常见的死亡原因之一,一、心血管系统症状（,2,）,一、心血管系统症状（,3,）,3,、血管钙化和动脉粥样硬化,原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。,与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等,血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常,/,轻度升高。,主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。,4,、心包炎,分为：,1.,尿毒症性、,2.,透析相关性。,胸痛、心包摩擦音。 严重者心包填塞。,特征：血性心包积液,一、心血管系统症状（,4,）,透析相关性心包炎,定义,：维持性透析,2,周后发生的心包炎,病因,：血透中使用肝素,中分子物质（如,2-,微球蛋白等）,病毒感染,尿毒症性心包炎,定义,：透析前或维持性透析,2,周内发生的心包炎,病因,：水负荷过度是较重要的发病机理,低蛋白血症是辅因,4,、尿毒症性心肌病,与代谢产物潴留和贫血有关,一、心血管系统症状（,5,）,二、呼吸系统表现：,酸中毒时呼吸深而长,尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等,临床表现,尿毒症肺：,肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，,X,线上表现为,“,蝴蝶翼,”,症,三、胃肠道：是最早、最常见症状,厌食（食欲不振最早）,恶心、呕吐、腹胀,舌、口腔溃疡,口腔有氨臭味,上消化道出血等,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。,四、血液系统表现（,1,）,1,、贫血：,是尿毒症必有的症状 正细胞正色素性贫血,肾性贫血原因,：,促红细胞生成素（,erythropoietin,，,EPO,）产生减少,摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等,出血、,HD,失血、频繁抽血化验等,红细胞生存时间缩短,毒素对骨髓的抑止,毒素抑制,EPO,的活性,四、血液系统表现（,2,）,2,、出血倾向,出血时间延长,血小板第,3,因子活力下降,血小板聚集和黏附功能异常,透析可纠正出血倾向,3,、白细胞异常,中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易感染，透析后可改善,五、精神与神经、肌肉系统表现,1,、精神症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中,性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等,严重者出现精神异常,2,、神经、肌肉系统症状,神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐,肾衰晚期：周围神经病变,（手套袜子样感觉异常、,“,不宁腿综合症,”,）,与中分子物质潴留有关,六、内分泌失调：,由肾生成的激素下降,在肾降解的激素可上升,1,、血浆肾素正常或升高,2,、血浆,1,25(OH)2D3,降低,3、血浆促红细胞生成素降低,4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长,5,、性功能障碍,七、骨骼病变：,是指尿毒症时骨骼改变的总称,可引起自发性骨折,症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折,临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。,高磷血症,低钙血症,PTH,分泌,骨质营养不良,酸中毒,CRF,骨骼脱钙,1,25-(OH),2,-D,3,肠钙吸收,胶原蛋白合成,CKD-MBD,慢性肾脏病中随肾功能的减退，几乎都存在矿物质代谢紊乱，,KDIGO,在,2006,年提出了慢性肾脏病,-,矿物质和骨代谢紊乱即（,CKD-MBD),，它是指慢性肾脏病患者由于,矿物质代谢和内分泌紊乱,导致矿物质异常、肾性骨病、异位钙化等临床综合征。,临床表现,七、肾性骨营养不良,1,、纤维性骨炎,高转化性骨病（,high turnover osteodystrophy),特征：继发性甲旁亢，,PTH,分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高、骨盐溶化、骨质重吸收、骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织,2,、尿毒症性软骨病,低转化性骨病（,low turnover osteodystrophy),特征：活性,VitD3,不足，血钙,，,骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。 相当一部分患者铝在骨中大量沉积。,七、肾性骨营养不良,3,、骨质疏松症,由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。,成骨细胞活力降低，导致骨质减少。,营养不良,多见于长期透析患者,八、皮肤症状：,皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 透析不能改善,九、继发感染,感染部位：常见肺部感染、尿路感染。,常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。,原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关,是尿毒症病人主要死亡原因之一。,检查及诊断,.,血常规：,红细胞减少等。,.,尿液检查：,尿渗透压降低。,.,肾功能检查：,肌酐清除率、肾小球滤过率下降。血肌酐、尿素氮升高。,检 查,.,血液其他检查：,血尿酸增高，血电解质紊乱。,.,影像学检查：,B,超或,X,线平片示双肾缩小。肾图示肾功能明显降低。,临床表现,肾功能减退,双肾缩小,诊断要点,诊断,1,、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。,一、 基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,诊 断,二,、,寻找肾功能恶化的诱因,血容量不足,感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）,尿路梗阻（结石）,心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物抗生素、,X,线造影剂,急性应激创伤（严重创伤、大手术）,高血压,高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治疗,治疗应包括四个方面,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,延缓慢性肾衰措施,并发症治疗,肾替代治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎,纠正恶化因素：,纠正水、电解质和酸碱失调,补充血容量,控制感染,解除尿路梗阻,治疗心力衰竭,停用肾毒性药物,延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,饮食治疗,必须氨基酸应用,控制全身性和,/,或肾小球内高压力,一、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食,GFR20m1,min,每日可加5,g,GFR5m1,min,每日用约20,g,优质蛋白,低蛋白饮食的作用,：,尿素氮下降，减轻尿毒症症状,减少无机酸离子摄入，降低酸中毒,降低血磷,如何提供低蛋白饮食？,治疗中：血浆白蛋白,40g/L,，转铁蛋,。,全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。,优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。,含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。,为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。,为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,（3）,GFR,其他饮食指导,钠的摄入：,水肿、高血压和少尿者限制食盐,钾的摄入:,尿量每日超过1,L,，,无需限制钾,低磷饮食,，每日不超过600,mg,饮水：,有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000,ml,又无水肿者，则不宜限制水的摄入,（,4,）、必需氨基酸的应用,EAA,适应证：,肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。,酮酸与氨结合成相应的,EAA,，,可利用一部分尿素，减少血中,BUN,水平,二、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选,ACEI,或血管紧张素,II,受体拮抗剂(如,氯沙坦,),。,虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在,血肌酐350,mol,者,，可能引起肾功能急剧恶化，故应,慎用,三、,并发症的治疗,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,1,、钠、水平衡,无水肿者：低盐,水肿患者：限制钠盐和水摄入,2,、纠正代谢性酸中毒,口服碳酸氢钠片,1.0, tid,CO2CP13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg,静滴,3,、纠正钙、磷代谢紊乱,低磷饮食,碳酸钙片，,tid,p.o.,餐中服用,活性,VitD3,：口服或静脉冲击疗法,4,、高钾血症,当血清钾离子浓度大于，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：,血液透析,5%SB100ml,，静滴,10%,葡萄糖酸钙,20ml,，静推,50%,葡萄糖,50-100ml+RI6-12U,，静推,降钾树脂 ：口服或灌肠,二、心血管系统并发症的治疗,1,、控制血压,大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。,降压药物的使用：,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）特点、副作用。,血管紧张素,II,受体拮抗剂,钙通道阻滞剂,-,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机理：能有效的降低肾小球内高压,降低系统高血压降低球内高压（间,接作用）,扩张出球小动脉扩张入球小动脉,降低球内高压（直接作用）,ACEI,致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（,“,三高,”,）,Filtered,Proteins,球内压,出球小,A,扩张,入球小动脉,毛细血管袢,肾小囊,出球小动脉,尿蛋白,二、心血管系统并发症的治疗,2,、心力衰竭治疗,限止水、钠摄入,透析超滤,3,、高脂血症的治疗,他汀类（舒降之、来适可等）,贝特类（力平脂等）,4,、心包炎治疗,心包炎的治疗,1,、,尿毒症心包炎的治疗,：,限水、脱水,提高胶体渗透压,加强透析,2,、,透析相关性心包炎的治疗,：,血液滤过（,HF,）、血液透析滤过（,HDF,）,透析时减少肝素或无肝素透析,无效者改腹膜透析,（,1,）重组人促红细胞生成素（,rHuEPO,，简称,EPO,）,（,2,）应注意补充造血原料,（,3,）可多次少量输血,（,HB60g/L,）,三、肾性贫血的治疗,四、肾性骨营养不良的治疗,1,、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除）,2,、补充钙剂,3,、活性,VitD3,4,、甲状旁腺切除术（,parathyroidectomy),5,、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）,6,、肾脏移植,五、感染,抗生素的选择和应用原则,选择肾毒性最小的药物,剂量根据,GFR,调整,六、精神和神经肌肉症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状,肾移植后周围神经病变可显著改善,骨化三醇、,EPO,可改善部分患者肌病症状,七、皮肤瘙痒,降低血磷,加强透析,甲状旁腺次全切除,可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选用：,血液透析 腹膜透析,四、 替代治疗,、血液净化,、肾移植,成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。,移植肾,1,年存活率,85,，,5,年,60,防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,赵女士，,56,岁，会计。,20,年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约,600ml,左右。,体检：,BP180/110mmHg,，,P108bpm,，,R20,次,/,分，,T37.8,。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿,度。,辅助检查：,Hb50g/L,，,RBC1.510,12,/L , WBC 6.210,9,/L,；尿蛋白（,+,），尿镜检可见颗粒管型；血钾,6.1mmol/L,肌酐,460mol/L,，二氧化碳结合力,13mmol/L,。,病例讨论,患者男性，,63,岁。,20,年前因头晕、头胀，发现血压升高（,150170/90110mmHg,），伴心悸、胸闷，口服降压药后，症状缓解。近几个月来常头晕、头胀、头痛，间歇服用复方降压片，症状时有时无，并有恶心、呕吐、失眠、牙龈出血。最近,3,天胸闷、心悸、气促明显，夜间不能平卧。昨晚,12,时许咯出粉红色泡沫样痰液，烦躁，大汗淋漓，遂于今晨,1,时,20,分来院急诊。,体检：,T36.8,，,P119,次,/,分，,R26,次,/,分，,BP24/16kPa,。神志清，贫血貌，两肺满布湿罗音。心浊音界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖区有,III,级收缩期杂音。腹部膨隆，肝脾未及，移动性浊音阳性，双下肢水肿，神经系统检查正常。实验室检查：尿常规：蛋白（,+,），白细胞,02/,高倍视野，红细胞,01/,高倍视野。血肌酐,700umol/L,，血尿素氮，,CO2,结合力，,24,小时尿量,1200ml,左右。,请解答：（,1,）该患者应诊断为什么疾病？最近,3,天发生了什么情况？,（,1,）诊断：原发性高血压病（,III,），尿毒症。最近,3,天发生了急性肺水肿。,血液净化治疗,慢性肾功能衰竭的血透治疗,一、,CRF,透析指征,关于,CRF,血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为,10ml/min,左右时开始维持性血透。其它参考指标有：,血尿素氮；,血肌酐；,有高钾血症；,有代谢性酸中毒；,有尿毒症症状；,有水钠潴留；,有,CRF,并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为,血液净化,。,血液透析,与,腹膜透析,是治疗急、慢性肾功能衰竭伴容量过量或毒物中毒的最常用和有效的方法。,血液透析原理,血液透析是利用,半透膜,原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过,弥散,、,对流,及,吸附,来清除毒素，通过,超滤,清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,半透膜原理,血液透析是根据半透膜原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜,(,或管道，即半透膜,),，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下。,半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动,红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，,透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中,如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通,过半透膜弥散到透析液中。,（,1,）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。,（,2,）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。,(,三,),吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。,吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,二、水的清除,膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。,超滤原理图,血液透析的原理,三 血液透析装置,透析器，,透析液，,透析机，,水处理系统。,水处理系统,透析器,透析机,血液流动方向,透析液流动方向,肝素泵,透析器,透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。,透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。,三 血液透析装置,透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。,目前普遍使用的是,空心纤维型,，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经,三 血液透析装置,过，透析液以相反方向在纤维外流动。,三 血液透析装置,透析机,四 血管通路,建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：,血流量达到,100300ml/min,；,可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；,安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。,一、临时血管通路,(,一,),外瘘,(,二,),直接穿刺动静脉,(,三,),静脉留置导管,四 血管通路,.,四 血管通路,二、永久性血管通路：,血管通路有好几种，最常見的是动静脉内瘘及动静脉外瘘,(,人工血管,),。,(,一,),动,-,静脉内瘘：,最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。,是连接皮肤下的静脉及动脉作成。它们一旦连接，流经静脉的血液增加，静脉就会扩大,动-静脉内瘘： 是一种血管吻合的手术，通常采用局部麻醉，医生选择患者的不惯用手 (左手或右手) 来做手术，将患者前臂靠近腕部的动脉与其临近的静脉做一缝合，形成 一个动静脉瘘管， 使前臂的静脉膨胀，以方便血液透析时扎针之用。,动静脉瘘管的形成,静脉,动脉,常用的内瘘为腕部的,头静脉和桡动脉端侧吻合术,，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右,四 血管通路,血液透析导管置入透析之方向,(,二,),动,-,静脉外瘘：,是在皮肤下使用合成材料连接动脉和静脉形成，借人工血管作为动脉与静脉之间的桥梁。,永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等,其中,血栓,是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用,五 抗凝,血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。,腹膜透析,腹膜透析是利用人体天然的半透膜,-,腹膜作为透析膜，由于腹膜毛细血管的内皮和基底膜的限制，过大的分子不能从腹膜透出，如红细胞、大分子的球蛋白等，通过弥散和超滤作用，达到清除代谢产物和纠正电解质紊乱的目的。,2,.引流,1,. 注入,施行,腹膜透析,，需在腹腔內放入一条永久性的硅胶导管,（必须,10-14天,才可使用）,永久性导管植入,腹膜透析有两种,连续性可携带式腹膜透析,（CAPD),-,手动,全自动腹膜透析,（APD),-机器,全自动腹膜透析,（APD）,机器执行,每日上机,1次,一次,8-10小时,左右,连续可活动性腹膜透析,（CAPD）,自己执行,每日执行3-5次换液,一次30分钟左右,连续性可活动式腹膜透析（CAPD）,1.,引流,2.,注入,优点,残余肾功能的维持较久,无透析后不适症状,饮食限制极少，可维持较理想的血压和体液状态,不需建立动静脉瘘管，不需扎针,贫血的程度较轻，输血机会减少，经血液感染疾病的危险性低(B、C肝炎),依作息和工作需求来调整透析時間，高度的独立性和自主性,每月只需返院门診1至2次,缺点：,永久性置管,体重可能增加:,须有存放透析液的空间,感染的可能性,复习思考题,慢性肾功能不全的分期,慢性肾衰的发病机制,慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理,促进慢性肾衰恶化的因素,肾衰的治疗,Thanks,！,