急性腹痛

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,第六章第三节 路晓光,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,第十四章 急性疼痛,孙树杰、沈洪、 刘保池,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,第十四章 急性疼痛,孙树杰、沈洪、 刘保池,*,急性腹痛及鉴别诊断,（一）概述,（二）分类与临床特点,（三）处理原则,（四）常见腹痛临床特点与急诊处置,主要教学内容,概 述,急性腹痛是一种常见急症,发病急，变化大，进展快,如未及时诊治，可能危及生命,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛,的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,急性腹痛的分类,不同急性腹痛的临床特点,炎症性腹痛,临床基本特点,腹痛,+,发热,+,压痛,或腹肌紧张,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性坏死性肠炎,急性盆腔炎,脏器穿孔性腹痛,临床基本特点,突发持续性腹痛,腹膜刺激征,气腹,脏器穿孔性腹痛,病种及诊治,胃十二指肠,溃疡穿孔,伤寒肠穿孔,梗阻性腹痛,基本特点,阵发性腹痛,呕吐,腹胀,排泄障碍,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,（,1,）胆道出血,（,2,）肝癌破裂出血,（,3,）腹主动脉瘤破,裂出血,（,4,）异位妊娠破裂,临床,特点,常见,病种,缺血性腹痛,缺血性腹痛,损伤性腹痛,临床基本特点 ：,外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,注意事项：,1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调,动态观察,2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损,伤的具体脏器,3、注意多发损伤的存在,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,常见疾病：,肠易激综合征,胆道运行功能障碍,慢性铅中毒,腹型癫痫,急性溶血,糖尿病酮症酸中毒,腹型紫癜,腹痛无,明确定位,全身性,疾病史,精神因素,急诊处理,诊断明确，采取相应手术,急 症 处 理,危重情况的估计,诊断不明确，边观察，边治疗,保守治疗,对症处理,胃肠减压,禁食,营养支持,重症监护,抗感染,诊断明确的腹痛治疗,凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。,暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。,诊断不明确的腹痛治疗,无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，给予必要的治疗；,观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；,诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；,腹痛持续加重，,有手术指征应及时,剖腹探查。,剖腹探查指征,弥漫性腹膜炎而病因不明者。,腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。,腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。,腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。,疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。,腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。,疑有脏器绞窄者。,腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。,治疗过程中的动态观察,观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；,观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；,观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。,常见疾病的临床特点与急诊处置,急性胃炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性阑尾炎,急性肠梗阻,急性胆囊炎,急性胰腺炎,腹部的闭合性损伤,异位妊娠,1,上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和,（或）黑粪,2,急诊胃镜检查,明确诊断,3,针对原发病和病因采取防治措施,H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂,急性胃炎,1,溃疡病史,突发上腹部,刀割样疼痛，严重者出现休克,2,“,板状腹,”,，全腹压痛、反跳痛，,肝浊音界缩小或消失,3,立位,X,线检查可见右膈下游离气体影,胃十二指肠溃疡急性穿孔,4,非手术治疗（禁食、胃肠减压、抑酸）,手术（单纯修补,/,彻底性手术）,腹内游离气体溃疡病穿孔,急性阑尾炎,手术治疗,转移性右下腹痛,非手术治疗,血白细胞及中性粒比增高,恶心、呕吐、发热,右下腹压痛 、,反跳痛、肌紧张,急性肠梗阻,肠,梗,阻,腹痛,呕吐,腹胀,停止排气、,排便,一般治疗,（,胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）,解除梗阻,（手术、针灸、颠簸等）,保守治疗,手术治疗,单纯性肠梗阻,单纯性肠梗阻,绞窄性小肠梗阻,扩张肠管呈花瓣状、同心圆状、咖啡豆状或梳状排列而集中于腹部的某一位置，即所谓小跨度蜷曲肠袢排列成多种特殊形态的X线表现，与单纯性小肠梗阻所形成大跨度肠曲排列不同，大多数可诊断是绞窄性小肠梗阻。,肠套叠,肠道蛔虫症,1.,非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）,2. 手术治疗（,胆囊切除术,/,造瘘术）,1,.,进油腻食物,右上腹部绞痛，向肩背放射,白细胞计数及中性粒细胞增高,4.,超声检查有助于明确诊断,临床特点,急诊处理,急性胆囊炎,急性胰腺炎,临床分类,病理分类,病因分类,轻型急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎,酒精性、胆源性高脂血症性,损伤性、药物性妊娠性,临床表现,突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸,血、尿淀粉酶升高。超声、,CT,及,MRI,可显示病变程度,急性胰腺炎,非手术治疗,禁食、胃肠减压,解痉、镇痛,抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用,支持性治疗,预防感染,中药治疗,重症监护及器官功能支持,血滤治疗,手术治疗,仅限于胆道有梗阻，包括：,解除胆道梗阻,腹腔灌洗,胰腺床引流,胰腺坏死组织清除,异位妊娠,停经史、,下腹部撕裂样疼痛，常伴有,恶心、呕吐。可有肛门坠胀感弥漫,性腹膜炎,阴道流血、腹腔出血失血性休克,妇检阳性体征相符,血,-hCG,测定、超声检查确诊,后穹窿穿刺术，明确性质,生命体征不平稳者，积极准备手术探查,1,、钻顶样腹痛是哪种疾病特点,A,、阑尾炎,B,、胰腺炎,C,、胆道蛔虫病,D,、溃疡病,E,、肝破裂,2,、女，,28,岁，已婚，购物时突然跌倒，面色苍白，右下腹痛，血压,80/50mmHg,，,HB 85g/L,咳嗽时腹痛，应考虑,A,血管迷走性晕厥,B,宫外孕,C,输尿管结石,D,阑尾炎,E,卵巢扭转,3,、急性阑尾炎特征性主诉是,A,全腹痛伴有腹泻,B,脐周围痛,C,下腹部痛伴腹胀,D,转移性右下腹痛,E,腹痛，呕吐，发热,4,、男性，,65,岁，突发右上腹部阵发性绞痛，向右后肩背部放射，伴呕吐，寒颤高热，黄疸,2,天，则可能诊断为,A,急性胆管炎,B,泌尿系结石,C,急性阑尾炎,D,急性胃炎,E,急性胆道蛔虫梗阻,思考题,7,、胃、十二指肠急性穿孔施行非手术治疗的最关键的治疗措施是,A,禁食,B,胃肠减压,C,补液、输血,D,针灸、中药,E,选用抗生素,8,、腹部损伤行腹腔穿刺抽出不凝血液，应考虑诊断为：,A,空腔脏器破裂,B,实质脏器破裂,C,后腹膜血肿,D,误穿入腹腔血管,E,腹壁血肿,9,、诊断急性肠梗阻首选要做：,A,钡灌肠,B,结肠镜,C,腹部平片,D,腹腔穿刺,E,体格检查,10,、胃十二指肠溃疡穿孔具有特征性的,X,线影象是：,A,胃泡增大影象,B,膈下游离气体征象,C,气液平面像,D,两侧隔肌升高像,E,盆腔积液,思考题,病例分析题,患者，男性，,42,岁，晚饭后出现右上腹部持续性疼痛，伴右肩部酸胀难忍，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后稍有好转，发病六小时急诊入院，查体：,.,C,，,P96,次,/,分，,R21,次,/,分，,BP125/75mmHg,，皮肤巩膜无黄染，右上腹部可触及包块，表面光滑，触痛明显，右上腹部压痛明显，血常规中,WBC18109/L,，,N85%,。,问：,(1),初步诊断？,(2),诊断依据？,(3),进一步需要做哪项检查？,(4),处理原则？,初步诊断：,急性胆囊炎,(2),诊断依据：,右上腹部持续性疼痛，伴右肩部酸胀难忍、恶心、呕吐，查体：,.,C,，右上腹部可触及包块，触痛明显，右上腹压痛明显，血常规：,WBC18109/L,，,N85%,。,(3),进一步需要做哪项检查,化验室检查：血常规，,尿,.,血淀粉酶，,凝血分析，肝肾功；,影象学检查：腹部,B,超，,CT,(4),处理原则,非手术治疗：禁食、解痉止痛、抗炎、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,手术治疗：结石嵌顿急诊手术；,非手术治疗无效或病情进展。,谢 谢,