精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案遴选

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选,安徽省医学会肿瘤内科学分会秘书,安徽省临床肿瘤学协作专业委员会主任委员,化疗领域精准发展的目标及途径,提高化疗有效率,提高化疗相关的,优化的治疗比,初次化疗有效率,多线化疗的有效率,化疗副作用预测及控制,单药化疗有效率,药物联合,总疗程,个体化治疗 优于 非个体化治疗,化疗,药物,靶向,药物,乳腺癌,乳腺癌,乳腺癌的治疗过程中，药物主要包括化疗药物及靶向药物，但是不论是靶向药物还是化疗药物其药物的额作用过程都涉及到相关药物代谢基因及作用通路基因。而且在药物的使用中毒副作用及药物耐药性成为乳腺癌治疗的难点。,研究表明，个体化治疗优于非个体化治疗,M, M, J J, . : a J. , 2015: . 2015.61. 5997.,精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选,食管癌,肺癌,肠癌,卵巢癌,子宫肿瘤,简要病史,患者余，男性，65岁，农民；,因“进食哽咽1月余”于2016-01-26就诊安医大一附院，胃镜检查提示食管距门齿37见隆起型病灶，表面糜烂，病理示鳞状细胞癌,2016-2-02日在全麻下行“经腹左经胸食管癌根治术”,术后病理示食道溃疡浸润型中-低分化鳞状细胞癌，肿块2*1*1，侵及外膜层，另送吻合口2圈及下切缘均未见癌累及，食管周检及淋巴结4/6枚，胃周检及淋巴结0/4枚，第八组淋巴结0/1枚，第七组淋巴结0/7枚，胃左淋巴结1/1枚,于3-11日就诊我科，完善检查提示：1.食道术后改变；2.右肺上叶前段及中叶炎症；左肺上叶舌段及下叶基底段纤维灶；3.心包腔少量积液；4.肝脏多发转移,既往有高血压病史多年，自服“卡托普利、尼群地平”降压，无肝炎结核病史，否认食物药物过敏史。,1,临床思维,诊断：食管癌术后 肝转移 期,治疗性质：术后辅助化疗晚期姑息治疗,化疗方案选择：循证：氟脲嘧啶为基础；联合铂类和/或紫杉类； 含紫衫类可能获益,于2016-3-16日行多西他赛+卡培他滨方案化疗,同期抽血化疗药物检测,后续及处理,4-08日复诊，临床症状未见改善，上腹部提示肝脏疾病进展,4-18日安医大一附院提示：1、食管癌术后，吻合口处未见软组织增厚及代谢异常增高灶；左侧锁骨上、纵隔、腹膜后多发大小不等淋巴结影，肝脏多发稍低密度灶，T5及L5椎体骨质破坏，代谢异常增高；考虑：1、食管癌术后全身淋巴结及肝脏多发转移、胸腰椎转移。2、右上肺炎。3、前列腺钙化灶,因身体状况不能行后续化疗 预后可想而知？,2,几点思考？,三药 & 两药 & 单药,哪两药？,含紫衫类：心脏 卡培他滨：肝转移,若选择11, , 4,若首次治疗有效，预后如何？,2,11+5,精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选,食管癌,肺癌,肠癌,卵巢癌,子宫肿瘤,肺癌术后辅助化疗？,患者女性，64岁，农民；,系“左肺癌术后2月余，按期治疗”入院；,患者2016.1.22因“咳嗽、咳痰1月”外院检查,胸部提示：左下肺不规则块影伴肺不张，后就诊我院，胸部增强提示左肺下叶实变，于2016.2.4行引导下经皮肺穿刺，术后病理提示腺癌可能，,于2016.2.15行胸腔镜左肺下叶切除术,术后病理提示为左肺下叶中分化腺癌，肿块大小7.5*3.5，支气管切缘未见癌残留，肺门淋巴结0/7，主动脉旁淋巴结0/8，叶间淋巴结0/5。,既往既往有银屑病病史10余年，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。,2,女性，腺癌,4N0M0,胸腔镜手术,术后辅助化疗？,方案？?,我们*6,2,精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选,食管癌,肺癌,肠癌,卵巢癌,子宫肿瘤,直肠癌-术后辅助化疗方案遴选？,患者，女性，43岁，已婚；,系直肠癌术后13天入院；,患者2016年4月27日因便血1周至省肿瘤医院检查（具体不详），后于2016年05月03日在全麻下行腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术,术后病理提示：（直）肠癌根治标本：1.直肠腺癌，级，溃疡型，大小4.03.51.0，癌组织侵及浅肌层，累及肛管鳞状上皮下；2.两端切缘未见癌累及；3.肠系膜检及淋巴结（-）0/10枚；免疫组化标记：20(+)2(+)53(+，约70%)67(约90%),3,外科术中局部使用雷替曲塞4、后续拟口服替吉奥胶囊2084,术后方案？11+5,联合贝发珠单抗？,术后5天，停替吉奥，加奥沙利铂150,拟11+5,3,晚期肠癌,-,能否单药有效？,患者，女性，62岁，已婚；,系“结肠癌姑息术后3月余，腹痛半天”入院；,患者2016.1.19因“下腹部间断性疼痛伴排便困难3月”，就诊安医附院附属巢湖医院,肠镜检查提示：距离肛门35处，见占位性病变，病理提示：粘膜糜烂性炎症,2016.1.22:乙状结肠节段性比增厚，增高；腹腔内多发肿大淋巴结，建议再次活检；胰腺尾部占位，并累及脾门及脾静脉,2016.1.28全麻下行“姑息性乙状结肠肿瘤切除+降结肠造瘘术”,术后病理：中分化腺癌，侵犯全层，3.5*3*1.5,检及淋巴结2枚，大网膜检及淋巴结2枚,术后未行辅助治疗,4,因“停止排气排便,1,周伴呕吐”就诊我科,检查提示肠梗阻，给予奥曲肽抑制肠道分泌、抗感染、营养支持治疗后缓解,4,检测目的：,单药是否有效？ 还是必须两药联合？,检测后处理：卡培他滨单药化疗1周期卡培他滨联合贝伐单抗1周期,目前情况：,身体较差，未再继续化疗,期间不全梗阻反复,目前造瘘通畅，便少,4,精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选,食管癌,肺癌,肠癌,卵巢癌,子宫肿瘤,卵巢癌,-,多线化疗后,患者江，女性，51岁，已婚；,因卵巢癌术后半年余入院；,患者2015-01无明显诱因出现右下腹部阵发性疼痛，可耐受，后逐渐腹胀,2015.2腹部彩超检查：腹水、盆腔 10.4*7.1*7.1混合性占位，,提示：双侧附件区囊实性占位，考虑恶性肿瘤伴左侧髂血管旁淋巴结转移；,2015.3.26北京协和医院检查125 4949.0，排查胃镜检查提示未见异常，肠镜检查提示:乙状结肠息肉，病理提示：结肠管状腺瘤,3.24该院腹腔镜检查+活检：病理：低分化浆液性癌，给予方案新辅助化疗3周期，化疗后125降至943.9,于2015.6.6行卵巢癌减灭术，术后再次给予方案化疗4周期，化疗效果不佳，改成泰素+卡铂周方案化疗6周，125下降不理想，更换成泰素+乐沙定化疗2周,患者于4月前出现右下肢肿胀，伴红肿，考虑丹毒，皮肤科给予抗感染治疗后好转,5,后续治疗,病情反复，北京建议不能明确肿瘤情况，暂时回家观察；咨询本人后认为肿瘤未控，建议检查确认；,后住院时患者呈恶液质，左侧锁骨上,3,个融合肿大淋巴结，下肢静脉血栓，皮肤及软组织感染，入院后予抗感染、免疫调节、营养支持、改善局部循环等治疗，并予输注免疫治疗,1,程，症状改善、体重增加出院。,5,5,后续治疗,3月26日给予行“伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙”化疗1周期,并给予生物免疫治疗1周期、左锁骨上、左腋下淋巴结深部热疗，.,4月23日起给予行“贝伐珠单抗0.4d1+伊立替康120 d1+氟尿嘧啶0.5 d1-5+亚叶酸钙0.2d1-5”化疗1周期,后期因身体状况较差，未再继续化疗,5,精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选,食管癌,肺癌,肠癌,卵巢癌,子宫肿瘤,治疗-个体化预处理方案？,患者，女性，42岁；,系子宫平滑肌肉瘤术后2年，多发转移16月入院；,患者于2014.3.28上海复旦大学附属妇产科医院行腹腔镜下子宫肌瘤切除术+左输卵管系膜囊肿剥除术，术后病理示“（子宫）低级别平滑肌肉瘤，部分粘液样平滑肌肉瘤”,复旦大学附属肿瘤医院病理会诊“（子宫）平滑肌肉瘤，部分区域为上皮样平滑肌肉瘤”,2014.04.22上海复旦大学附属妇产科医院行腹腔镜下全子宫切除+双侧附件切除术，术后病理示“(子宫肌壁间残腔旁)见粘液样平滑肌肉瘤残留，病灶直径0.6”,自2014.5.13予以静脉化疗4次，化疗期间出现恶心、呕吐，伴脱发。末次化疗时间为：2014.7.22。,6,2014.12.16示：子宫肉瘤术后，盆腔内及腹部脂肪层内紧贴腹壁多发结节，考虑转移,上海中山医院“新增腹腔、盆腔及腹壁皮下多发性转移灶,2015.1.23在上海复旦大学附属肿瘤医院妇科行盆腔肿瘤切除术+腹部肿块切除术+大网膜切除术,2015.8.3及提示：腹盆腔及右侧腹壁复发可能，肝内数枚结节，边界欠清，转移可能,2015.8.11行盆腔瘤体减灭术，术后病理：（腹部肿瘤、乙状结肠、小肠上、盆腔、回盲部、右侧腹壁）梭形细胞恶性肿瘤，考虑平滑肌肉瘤复发,2015.9.1行B超引导下第肝段肿瘤（2*2）、第肝段肿瘤（1.8*1.8）射频消融术,2015.10.22开始给予 200静滴一次，同时 200口服分子靶向治疗。约静滴后第7天出现体温上升，热峰为40，给予物理降温等对症处理后，体温降至正常,后11.5、11.19分别给予 100静滴,2015.11.20患者出现腹痛，停用上述分子靶向药物。复查B超示：肝右叶囊肿、伴实质结节（转移待排），腹腔多发实质占位（转移可能），盆腔积液,2015.12.11全麻下行盆腔肿瘤切除术，术后病理：（腹腔肿瘤，脾门肿瘤+大网膜，右结肠旁沟肿瘤，盆腔肿瘤，膀胱壁肿瘤，腹壁肿块）高级别梭形细胞肿瘤，结合临床病史符合平滑肌肉瘤术后复发，局灶呈上皮样形态,2016.1.132.24恢复 100静滴共三次，2016.1.132016.3.21期间口服 400,2016.3.21盆腔示子宫术后，腹盆腔见多发大小不一占位，考虑为转移,于2016.3.29行剖腹探查术+瘤体减灭术，术后病理示“（盆腔、腹壁）多发性平滑肌肉瘤，部分区域呈上皮样型，部分区域呈多形性，伴坏死。结合病史，符合为复发性”。,术后患者自4.4开始口服三苯氧胺20至今。,6,入院时情况：,靶点选择：免疫组化检测示，、2、13、2均阴性,预处理方案选择？ 传统的? 肉瘤的方案？ 检测指导下的方案拟定？,方案预处理,骨髓抑制度,引道直肠瘘,腹部肿瘤缩小,6,关于精准检测的讨论,检测时机？,二线、多线治疗,病人条件特殊不允许我们反复试用化疗方案,临床询证医学指导下化疗效果不满意者,术后辅助化疗遴选？,检测的可重复性？,结果解读？,经济代价及价值？,你真的敢精准检测指导临床吗？,化疗领域精准发展的目标及途径,提高化疗有效率,提高化疗相关的,优化的治疗比,初次化疗有效率,多线化疗的有效率,化疗副作用预测及控制,单药化疗有效率,药物联合,总疗程,早期预防,肿瘤筛查,化学预防,手术预防,1,早期预防,肿瘤筛查,化学预防,手术预防,2,肿瘤筛查,早治疗,3,4,健康状态,亚健康状态,临床早期,临床中晚期,用药指导,随访建议,降低发病率,降低死亡率,提高治愈率,降低死亡率,提高治愈率,降低死亡率,展望：个体化预防,+,精准化治疗,