继发性高血压secondaryhypertension

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,继发性高血压,1,继发性高血压,(secondary hypertension),又称症状性高血压或明确原因的高血压,继发性高血压在高血压人群中占,5%-10%,继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常,2,继发性高血压的提示指征,发病,年龄岁,，但血压水平呈中、重度升高,老年患者原来血压正常或者规律服用降压药物下血压控制平稳，但,突然出现,了高血压或者原有降压,药物疗效下降,；,血压,波动性大,，药物,治疗反应差,三种或以上药物；,急进性和恶性高血压,，靶器官损害严重，病程短；,1,李南方,.,继发性高血压的临床诊疗思路,J.,中华高血压杂志,2014,06:516-518.,2,王鸿懿,.,继发性高血压的筛查思路,J.,临床荟萃,2015,11:1202-1205.,3,继发性高血压的提示指征,不合理的症状：,肌无力、周期性四肢麻痹；明显怕热、多汗、消瘦；阵发性高血压伴头痛、心悸、睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气现象；,体检时或临床检查中发现不明原因的肾功能异常、血象异常、电解质紊乱、双肾不等大、肾上腺偶发瘤的高血压患者。不合理的体征：双上肢血压不对称、体检闻及血管杂音,1,李南方,.,继发性高血压的临床诊疗思路,J.,中华高血压杂志,2014,06:516-518.,2,王鸿懿,.,继发性高血压的筛查思路,J.,临床荟萃,2015,11:1202-1205.,4,继发性高血压常见病因,Lindholm, L.H. and B. Carlberg, The new Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension (JSH 2014): a giant undertaking. Hypertens Res, 2014. 37(4): p. 391-2.,5,肾性高血压,肾实质病变,肾血管病变,肾肿瘤,内分泌性高血压,原发性醛固酮增多症,库欣综合征,嗜铬细胞瘤,甲状腺和甲状旁腺疾病,继发性高血压常见病因,心血管病变,主动脉瓣关闭不全,主动脉狭窄,多发性大动脉炎,完全性房室传导阻滞,其他,睡眠呼吸暂停综合征,药物,颅内疾病,妊高症,6,肾实质性和肾血管性高血压,睡眠呼吸暂停综合征,原发性醛固酮增多症,库欣综合征,嗜铬细胞瘤,几种常见继发性高血压,7,1,、肾实质性高血压病因,急性和慢性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,多囊肾、马蹄肾、肾发育不良,肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变,糖尿病肾病,肾淀粉样变,放射性肾炎,创伤性肾损害,泌尿道阻塞所致肾脏病变,8,1,、肾实质性高血压的诊断思路,病史：,链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史,检验：,尿常规分析、肾功能、中段尿培养,B,超：,静脉肾盂造影：,急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩,肾活检,2,、肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍,动脉粥样硬化,大动脉炎,纤维肌性发育不良,肾血管性高血压的临床特征,肾血管性高血压的诊断思路,血浆肾素,-,血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提示诊断线索，服用呋塞米,40 mg,并站立,2,小时后,测血浆肾素活性明显升高,达,10g/ (Lh),者高度提示肾动脉狭窄,卡托普利肾素激发试验：患者服用,25mg,后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达,12g/ (Lh),或升高,10 g/ (L h),或升高,150%,以上,高度提示肾动脉狭窄,3,、睡眠呼吸暂停综合征,该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的,机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋, RAAS,激活，氧化应激增加等导致血压升高,OSAS,患者约半数伴有高血压,睡眠呼吸暂停综合征患者常有,打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现,确定诊断需做,睡眠呼吸监测,4,、原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起,潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素,-,血管紧张素系统,，属于不依赖肾素,-,血管紧张素的盐皮质激素过多症,病因,醛固酮瘤,特发性醛固酮增多症,醛固酮癌,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多,迷走的分泌醛固酮组织,4,、原发性醛固酮增多症,临床表现,高血压,神经肌肉功能障碍,阵发性肌无力和麻痹,阵发性手足搐搦及肌肉痉挛,失钾性肾病及肾盂肾炎,心脏表现,基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高,筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件：,高血压,2,级以上（,SBP,160,或,DBP,100,）,难治性高血压，服用,3,种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平,自发性或利尿药诱发的低血钾,肾上腺偶发瘤,家族史：早发高血压或脑血管意外（,40,岁）；一级亲属患有原醛症,24,小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：,用于证实,是否为醛固酮增多症,，,24 h,尿醛固酮,血浆醛固酮,/,肾素活性比值（,ARR,）,用于,筛查,是否为原发性醛固酮增多症,肾素血管紧张素（基础激发）试验,：,用于,鉴别,是,原发性,还是,继发性,醛固酮增多症,卧立位醛固酮试验：,用于鉴别是肾上腺,腺瘤还是增生,肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生,原发性醛固酮增多症相关检查,血压中重度升高,满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着,CT,示肾上腺占位病变，直径,2,3 cm,，或增生，或垂体肿瘤,5,、,Cushing,综合征的临床特点,5,、,Cushing,综合征病因分类,ACTH,依赖性,Cushing,综合征,不,ACTH,依赖性,Cushing,综合征,Cushing,病,异位,ACTH,分泌综合征,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,不依赖,ACTH,的双侧,肾上腺大结节性增生,Cushing,综合征,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺小,结节性增生，,又称原发性色素,性结节性肾上腺病,Cushing,综合征,满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松,-,血、尿皮质醇，尿,17-,羟、尿,17-,酮，昼夜节律,小地米（午夜,1mg,）,血,ACTH,、大地米、垂体,MR,、肾上腺,CT,不同病因,Cushing,综合症鉴别,Cushing,病,异位,ACTH,综合征,肾上腺皮质癌,肾上腺皮质瘤,大地米,能被抑制,不能被抑制,不能被抑制,不能被抑制,血,ACTH,升高,明显增高,降低,降低,肾上腺,CT,双侧肾上腺增大,双侧肾上腺增大,肿瘤,肿瘤,垂体,MR,微腺瘤、大腺瘤,无,无,无,起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织,持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱,10%,规则：,10%,在肾上腺外,10%,呈恶性,10%,为家族性,10%,出现于儿童,10%,瘤体在双侧,10%,为多发性,6,、嗜铬细胞瘤,阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重,高血压与低血压交替发生,伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症,体型多消瘦,CT,显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径,3,5cm,以上,6H,表现：,Hypertension(,高血压,) Headache(,头痛,),Heart consciousness(,心悸,) Hypermetabolism(,高代谢状态,),Hyperglycemia(,高血糖,) Hyperhidrosis(,多汗,),嗜铬细胞瘤的临床特点,嗜铬细胞瘤重点筛查人群：,高血压的年轻人,高血压患者合并,非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；,无法解释的体重下降,癫痫发作,直立性低血压,无法解释的休克,嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史,高血糖,心肌病变,血压显著不稳定,嗜铬细胞瘤家族史,在以下情况下休克或血压升高,麻醉或外科手术诱导期,分娩,有创检查过程,抗高血压药物,肾上腺肿物的放射性证据,Thanks,25,