绝经过渡期激素补充治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,绝经过渡期激素补充治疗,绝经过渡期激素补充治疗绝经过渡期激素补充治疗,WHY,林青霞：曾在80年代，演琼瑶电影出道的她，红透整个大江南北。其后，又相继出演过东方不败，白发魔女传等等，影中那婀娜的造型与妩媚的气质，确实让人大饱眼福。可惜岁月已过，貌似再也看不见青霞当年的潇洒秀气风范了，如今皱纹已爬满脸庞。,2020/11/3,2,一代巨星刘嘉玲,2020/11/3,3,女性的一生,2020/11/3,4,衰老的过程,2020/11/3,5,绝 经,是妇女生命进程中必经的生理过程,反映卵巢衰老的进程,1/3,的生命将在绝经后期度过,1990年全世界约有,4.67亿,绝经妇女,60,生活在发展中国家,2030年,-,12亿,-,我国,2.8亿,重要的公共健康问题,2020/11/3,6,性激素疗法,（hormone therapy，HT）,缓解围绝经相关症状,预防或防治相关健康问题,明显提高适合该疗法妇女的生活品质,必要的医疗措施,2020/11/3,7,HT的现状,国外,妇科内分泌医生及其家人几乎100%,妇产科医生及其家人70%,普通女性人群3040%-2003年低谷18%,国内,协和内分泌医生几乎100%,协和医护人员30%40%,普通女性人群12%,医生的责任！,2020/11/3,8,围绝经期的定义,围绝经期 (Perimenopausal Period) ：,妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经后1年的时期,WHO, 1994,妇产科学（7版）, 2008; 14，,2020/11/3,9,北美绝经协会关于绝经的术语,自发/自然绝经,人工绝经,围绝经期/绝经过渡期,过早绝经：自然或人为的原因，40岁,卵巢早衰：40岁之前经历卵巢功能低落,早绝经：自然或人为的原因，45岁,绝经后早期：自然或人工绝经的FMP之后5年内的时段,2008，North American Menopause Society (NAMS),2020/11/3,10,围绝经期的内分泌改变,孕激素相对不足阶段,代偿性雌激素相对升高阶段,FSH稳定升高阶段、,E激素低下,2020/11/3,11,如何看待“更年期”？,“激素治疗”有必要吗？,“激素治疗”的危险到底有多大？,如何让 “激素治疗”利弊？,2020/11/3,12,雌激素与女人,女人全面的需要,女性,生殖健康,至关重要的激素,妇女,生活质量,至关重要的激素,女人一生的需要,机体缺乏雌激素 - 外源性地给予,2020/11/3,13,雌激素作用的靶器官,脑,眼睛,牙齿,血管舒缩,心脏,乳房,结肠,泌尿生殖道,骨质,生殖系统,乳腺组织,泌尿系统,神经系统,内脏：血管、肝、肾,皮肤,骨骼,2020/11/3,14,血管舒缩症状,睡眠障碍,月经紊乱,心境变化,阴道萎缩,性欲减退,皮肤皱缩,骨质疏松症,动脉粥样硬化,冠心病,脑血管疾病,40,岁,50,岁,绝经,60,岁,与年龄、绝经相关的症状和疾病,70岁,2020/11/3,15,%,伴有中度和重度症状的妇女,欧洲绝经调查 2005,围绝经期和绝经后妇女,症状,年龄 45- 60岁,n=4201,2020/11/3,16,血管舒缩症状,潮热最突出,潮红,出汗,临床表现：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。,持续时间：6个月2年,大多数3年5倍风险,使用达到10年危险度10倍,EPT降低内膜癌的危险度,P激素对子宫内膜有保护作用,北美绝经协会2008年7月立场声明,2020/11/3,35,初潮年龄30岁,绝经年龄55岁,未产、未哺乳,肥胖,激素治疗,乳腺癌的危险因素,高风险（RR4）,一般风险（RR2）,女性,老龄,欧美人种,基因变异,一级亲属患病,绝经后乳腺密度增高,ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16,2020/11/3,36,因素,每1,000例妇女乳腺癌基线*,每1,000例妇女增加的癌症,每1,000例妇女总的癌症,无HRT使用(基线)*,45,0,45,HRT使用5年,45,2,47,HRT使用10年,45,6,51,HRT使用15年,45,12,57,饮酒 (例如. 2 drinks/天),45,27,72,缺乏规律锻炼 (弊？,必要！,不大！,风险罕见！,2020/11/3,47,把握HT的治疗窗,治疗窗,围绝经期,和,绝经后早期给雌激素,60岁以前,绝经10年内,所谓治疗的窗口，就是治疗机会的窗口，掌握好这个窗口，可以发挥HRT的优越性,非常新的理念和观念!,2020/11/3,48,HT的持续时间,没有必要和理由做强行限制,共识,应定期进行个体化危险/受益评估,只要益处大于害处应一直给予,充分知情权的医患双方审慎决定,2020/11/3,49,个体化用药是关键,考虑因素,：,1.,年龄,2.有无子宫,3.危险因素,4.卵巢功能衰退情况,绝经过渡期,绝经后早期,绝经晚期,5.症状（仅外阴阴道症状，,局部）,每位妇女都是独一无二的，有她自己的危险和利益,个体危险谱对每一位妇女都是最重要的,当妇女希望HT时，个体化治疗,获得健康利益,危险最小,提高QOL,2020/11/3,50,门诊HT流程,入选治疗随访者,病史、症状,体征,辅助检查,甲组,（芬吗通组）,乙组,（补佳乐1mg+达芙通 10mg连续序贯组）,丙组,（补佳乐1mg+达芙通 5mg连续联合组）,丁组,（松奇+曼月乐）,戊组,（利维爱或安今益）,盆腔及乳房B超、TCT,妇科内分泌、甲状腺功能,血常规、血凝全套肝功能、 肾功能、血脂,血糖、空腹胰岛素,骨密度测定,应用HT前评估权衡利弊,知情同意,个体化,2020/11/3,51,症 状,基本分,程度评分,0,1,2,3,潮热出汗,4,无,3,次,/,天,3,9,次,/,天,10,次,/,天,感觉异常,2,无,有时,经常有刺痛，麻木，耳鸣等,经常而且严重,失 眠,2,无,有时,经常,经常且严重、需服安定类药,焦 躁,2,无,有时,经常,经常不能自控,忧 郁,1,无,有时,经常，能自控,失去生活信心,头 晕,1,无,有时,经常，不影响生活,影响生活与工作,疲倦乏力,1,无,有时,经常,日常生活受限,肌肉骨关节痛,1,无,有时,经常，不影响功能,功能障碍,头 痛,1,无,有时,经常，能忍受,需服药,心 悸,1,无,有时,经常，不影响工作,需治疗,皮肤蚁走感,1,无,有时,经常，能忍受,需治疗,临床症状,Kupperman,评分标准,注：症状评分,=,基本分,程度评分；各项症状评分相加之和为总分。,2020/11/3,52,门诊与患者交流注意点,不要夸大危险尽量使用AR而不是RR,要考虑到一个妇女的价值观、受教育水平、需求、喜好和情绪可能影响她对危险理解的方式,她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然事件,对某种结局更担忧有一些更恐惧乳腺癌,学习对不同人群用不同的方式传递信息,数字信息,医生的见解与自信,2020/11/3,53,适应证,：,绝经相关症状（A级证据）,血管舒缩障碍，潮热、盗汗,睡眠障碍,疲倦，情绪不振，易激动,烦燥，头痛，轻度抑郁,2. 泌尿生殖道萎缩相关的问题,（A级证据）,阴道干涩、疼痛、反复性阴道炎,细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎,尿频和、尿急、排尿困难、夜尿,3.预防绝经后骨质疏松的有效方法之一,（A级证据）,#绝经后骨质疏松症,、,多次骨折，,#骨质疏松的高危人群,（含低骨量，家族史）,2020/11/3,54,禁忌证：,1. 已知或怀疑妊娠,2. 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生,3. 已知或怀疑患有乳腺癌,4. 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤,5. 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,（最近6个月内）,6. 严重肝肾功能障碍,7. 血卟啉症、耳硬化症,8. 脑膜瘤（禁用孕激素）,子宫内膜癌,乳腺癌,2020/11/3,55,慎用情况,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,子宫内膜增生史,尚未控制的糖尿病及严重高血压,有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向,胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症,系统性红斑狼疮,乳腺良性疾病,乳腺癌家族史,2020/11/3,56,用药原则,效果最好,副作用最少,剂量最低,接受性最佳,价格最适宜,对于提前绝经的妇女,剂量较一般要大,至少用至正常自发性绝经年龄,之后，应按照正常绝经后妇女管理指南,2020/11/3,57,HT的使用途径,口服：,以片剂为主,方便,可长期坚持,经皮吸收：无肝脏首过效应,经阴道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血,经鼻粘膜：直接进入血循环,2020/11/3,58,关于植物性雌激素,是指植物中存在的非甾体雌激素类物质，结构与雌激素类似，可与雌激素受体结合，产生一系列雌激素样和/或抗雌激素样活性,但雌激素活性很弱，1/10001/100 000,分类：异黄酮、香豆素、木脂素,2020/11/3,59,关注影响围绝经期状态的其他因素,良好的生活方式,合理饮食,适量运动,心理健康,人际交流和谐,环境因素,2020/11/3,60,更年期的精神与心理保健,精神愉快是健康的核心，增加机体抵抗力,保持年轻的心态,维护好和谐的家庭关系,保持乐观豁达情绪,适度的性生活与长寿有一定的关系,2020/11/3,61,合理饮食,三低维持机体能量代谢,低脂肪,低胆固醇,低盐,高纤维饮食全谷类、蔬菜和水果,植物性蛋白质,富含维生素和钙质,多饮水每天68杯,2020/11/3,62,更年期的运动疗法,可增加食欲，加强消化功能，促进思维运动，身体的代谢情况、平衡、肌肉力量以及生活质量更好，能有效地预防和治疗神经紧张、失眠、烦躁及忧郁等,长期有氧运动是绝经后女子骨质疏松干预的最积极疗法,定期运动可以降低总的死亡率以及减少由心血管疾病引起的死亡。,生命在于运动！,IMS最新推荐：最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度中等；每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处,2020/11/3,63,用药的检测,必须要查：肝、肾功能、血脂,乳腺、子宫五个项目,乳腺的肿块的发现的敏感性还不如B超,特别是在HT，B超是最好的检查手段,子宫内膜，通常以5毫米作为界限,询问病史：治疗的反应、副反应以及 相关 问题,PE：血压、体重、身高、乳房及妇检,2020/11/3,64,如何看待“更年期”？,“激素治疗”有必要吗？,“激素治疗”的危险到底有多大？,如何让 “激素治疗”利弊？,必要！,不大！,风险罕见！,规范的,用药,！,2020/11/3,65,2011国际绝经学会（IMS）结论,可以选择HRT,只要症状改善,了解自身情况及治疗的利弊,最低有效剂量,年龄小于60岁：,机会窗,不应过度关注安全性问题,潜在益处比潜在风险要多,2002年WHI：过于保守，导致近10年来很多女性承受了不必要的严重绝经症状和错失了本可以降低心血管、骨折和痴呆的风险,循证医学建议：对所有中年妇女给予更好的照顾,2020/11/3,66,结论与总结,我国HT人群仍较少（5%），顾虑及恐惧较多。,针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施，但不可滥用。,HT的安全性很大程度上依赖于年龄，小于60岁者安全性较高。,需强调在有适应证，无禁忌证的情况下应用。,权衡利弊，选择最低剂量、个体化，必须在医师的监测下应用，多学科协作管理。,至少每年一次个体化危险/受益评估；,在有明确指征的情况下使用，有很多潜在益处，而且风险很小。,2020/11/3,67,结语,绝经与衰老是影响更年期妇女健康的重要原因。,通过积极地综合干预策略，我们可以预防和治疗绝经相关疾病，延缓衰老，让妇女活得更加健康、更加幸福，让我们的社会更和谐稳定地发展。,（MHT）绝经后激素治疗,2020/11/3,68,参考文献,亚太绝经联盟关于绝经期管理的共识（2008）,北美绝经协会2008年7月的立场声明绝经后妇女使用雌激素和孕激素,中华绝经学组围绝经期诊治指南（2009）,Postmenopausal Hormone Therapy,（An Endocrine Society Scientic Statement 2010）,国际绝经协会关于绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议（2011）,2020/11/3,69,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,