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Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638.,概 述,危险分层,非急性上消化道出血,低危,高危,临床治疗,药物治疗,三腔二囊压迫止血（限于静脉曲张出血）,急诊内镜检查和治疗,介入治疗,外科手术治疗,是,否,紧急评估,1.,意识状态评估,2.,气道,(A),：气道是否缺乏保护,3.,呼吸,(B),：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度,4.,循环,(C),：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间,紧急处置,1.,气道保护、机械通气,2.,液体复苏、输血,3.,经验性联合用药：静脉生长抑素,+PPI,；考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素,+,广谱抗生素,二次评估,1.,病史,2.,全面查体,3.,实验室和影像学检查,4.,病情严重程度的评估,5.,是否存在活动性出血的评估,三次评估,病情稳定、门诊或住院治疗,根据评估结果，调整诊疗方案,呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状,急性上消化道出血,急性上消化道出血急诊诊治流程,胃内容物潜血、大便潜血阳性,呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出血鉴别,。,概述,临床表现, 出血量400 ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症；, 出血量700 ml时上述症状明显，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；, 出血量1000 ml时即可产生休克。,大量呕血与黑便,失血性周围循环衰竭症状,发热,血象变化,氮质血症,血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；,出血致使循环衰竭，肾血流量下降肾前性氮质血症；,持久和严重的休克造成急性肾衰竭肾性氮质血症。,38.5以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。,红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。,概述,临床表现,一、2015版共识更新的原因,急诊工作,特点,临床实践,我国的具体,情况,国内外最,新指南、,进展,共识更新,15%20%的上消化道出血是危险性的,预测指标： 难以纠正的低血压, 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物, 心动过速, 血红蛋白进行性下降或80 g/L,3,。,3 Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50.,危险性,急性,上消化道出血,24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍,二、2015版共识更新的内容,尿素氮,13.0 g/dl,、女性,12.0 g/dl,收缩压,110 mm Hg, 脉搏,60岁, 休克、体位性低血压, 意识障碍加重, 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等,低危因素,高危因素,危险性,急性,上消化道出血,危险分层,二次评估,急诊临床治疗,急诊临床处置,三次评估,三、,2015,版共识的核心内容,1,意识判断,2,气道评估,3,呼吸评估,4,血流动力学状态,紧 急 评 估,急诊临床处置,意识判断,根据,Glasgow,评分可以对患者的意识情况作出判断,附表1 意识状态评分表（,Glasgow,评分）,评分,眼睛运动,语言,肢体运动,6,-,-,按要求活动肢体,5,-,准确对答,疼痛能定位躲避,4,自主睁眼,文不对题,疼痛躲避运动,3,呼唤时可睁眼,能说断续词语,疼痛刺激肌体屈曲,2,刺痛时可睁眼,能发音、不成词,疼痛刺激肌体强直,1,不睁眼,无语言,无运动,气道评估（,A,）,：,气道是否通畅,不稳定表现：,心率100/min,收缩压30 mm Hg）,四肢末梢冷,出现发作性晕厥或其他休克的表现,持续的呕血或便血,呼吸评估（,B,）,：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度,循环（,C,）：,测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间,2,容量复苏,3,输血,4,限制性液体复苏,5,血容量充足的判定及输血目标,紧 急 处 置,1,血管活性药物的使用,急诊临床处置,OMI,16,：,Oxygen,，,吸氧,Monitoring,，,监护,Intravenous,，,建立静脉通路, 严重出血,开放两条以上静脉通路, 意识障碍、排尿困难及休克,留置尿管，记录每小时尿量, 意识障碍,将头偏向一侧，避免呕血误吸, 意识清楚，能够配合的患者,留置胃管并冲洗,17 Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428, 意识障碍, 呼吸循环障碍,注意,17,概 述,限制性液体复苏策略,结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈值：Hb78 g/dl）,EGVB患者应用抑酸药物（,PPI,、H,2,受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗,5d,入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查,治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架,预防性应用广谱抗生素,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,生理盐水,平衡液,人工胶体,血液制品,容量复苏,先晶后胶,18-20,18 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113.,19,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州,)J.2009, 48(10): 891-894.,20 Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelinesJ.Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6.,复苏液,的选择,合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体,输血指征, 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液,20, 每输,600,m,l库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙,10,m,l, 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液,21,注意事项,输血, 收缩压30 mm Hg, 血红蛋白70 g/L, 血细胞比容 120/min,21 Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224.,门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者,急性大量出血患者, 血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液,21,23, 避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等,24-25, 防止输液量过多，以免引起急性肺水肿, 尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量,26-27,22 Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.BMJ, 2012, 344: e3412.,23 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.,24,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识J. 中华肝脏病杂志,2008, 16(8): 564-570.,25,食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)J. 中华内科杂志, 2006, 45(6): 524-526.,26 Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009.,27 Alkhatib AA, et al.J Am Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185.,限制性液体复苏,高龄、伴心肺肾疾病患者, 收缩压90120 mm Hg, 脉搏40 ml/h, 血Na+140 mmol/L, 意识清楚或好转, 无明显脱水貌,注意,大量失血的患者输血达到血红蛋白80 g/L，血细胞比容2530为宜，不可过度，以免诱发再出血,血容量充足的判定及输血目标,血乳酸恢复正常,良好的复苏终点指标,血管活性药物的使用,在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺），以改善重要脏器的血液灌注,2,病史,3,全面查体,4,实验室和影像学检查,5,病情严重程度评估,1,是否存在活动性出血评估,二次评估,既往消化道疾病以及消化道出血病史,此次发病时的消化道症状,出血的特点,既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物,对消化系统有影响药物的使用，如NSAID,抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等,生活习惯,并发症,其他相关病史等,病 史,全面查体,血细胞分析,肝功能,肾功能和电解质,凝血功能,血型,心电图,胸片,腹部超声,实验室与影像学检查,病情严重程度评估,附表,2.,上消化道出血病情严重程度分级,分级,失血量（ml）,血压（mmHg）,心率（/min）,血红蛋白（g/L）,症状,休克指数,轻度,100,70100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压 120,1.5,呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,胃管抽出物有较多新鲜血,是否存在活动性出血评估,3,基础治疗,4,药物治疗,5,三腔二囊管压迫止血,6,急诊内镜检查和治疗,2,介入治疗,急诊临床治疗,7,1,诊治特点,外科手术治疗,体温,脉搏,呼吸,血压,瞳孔,诊治特点,首选治疗手段,病情危重,高度怀疑静脉曲张性出血,药物治疗,经验性联合用药,18,23,29,静脉生长抑素+,质子泵抑制剂,+血管升压素+抗生素,24,31-32,特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详,静脉生长抑素+,质子泵抑制剂,17,30,29 Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 2008, 23(4): 635-643.,30 Leontiadis GI, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009, 38(2): 199-213.,31 Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504.,32 ，2009，14（1）：79-81,.,基础治疗,抑酸药物,1,止凝血治疗,2,生长抑素及其类似物,3,抗菌药物,4,血管升压素及其类似物,5,药物治疗, 提高胃内pH值：,pH4,每天达到,8,小时以上,pH6,每天达到,20,小时以上,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成, 避免血凝块过早溶解,抑酸药物, 明确病因前，推荐,静脉质子泵抑制剂,（PPI）进行经验性治疗,33-36, 临床常用PPI和H,2,受体拮抗剂（H,2,RA）进行抑酸治疗,33 Cappell MS.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7（4）：214-229.,34 Sreedharan A，Martin J，Leontiadis GI，et al.Cochrane Database Syst Rev，2010，7：5415.,35 Yachimski PS，Farrell EA，Hunt DP，et al.Arch Intern Med，2010，170（9）：779-783.,36 Andriulli A，Annese V，Caruso N，et al.Am J Gastroenterol，2005，100（1）：207-219.,止血和预防再出血,相关推荐,止凝血治疗,避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗,输注凝血因子,，,同时可选用,质子泵抑制剂,输注新鲜冰冻血浆,首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原,血栓弹力图监测引导下的成分输血,血小板缺乏患者,血友病患者,凝血功能障碍患者,生长抑素及其类似物,减少内脏血流,降低门静脉压力,抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,抑制,胃肠道及胰腺肽类激素分泌,46 Moitinho E，Planas R，Banares R，et al.J Hepatol，2001，35（6）：712-718.,47 Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57.,肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物,46-47, 降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生,48-49, 有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率,33, 首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250 g/h静脉泵入（或滴注），疗程5 d, 高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等）：高剂量（500 g/h）持续静脉泵入（滴注）,46,49, 难以控制的出血，根据病情重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次,生长抑素及其类似物,48 Gtzsche PC,Hrobjartsson A.Cochrane Database Syst Rev,2008,(3):CD000193.,49 Villanueva C,Ortiz J,Miana J,et al.Gastroenterology,2001,121(1):110-117.,优势,用法,抗菌药物,有助于止血,减少早期再出血及感染，提高存活率,24-25,51,预防肠道菌群失调,51 Bernard B，Grange JD，Khac EN，et,al.Hepatology，1999，29（6）：1655-1661.,特利加压素, 有效,降低肝静脉压力梯度,减少门静脉血流量,对全身血流动力学影响较小, 用法：推荐起始剂量2 mg/4 h，出血停止后 1 mg/次，2次/d,24-25,垂体后叶素,用法同血管升压素,血管升压素,明显控制静脉曲张出血，但不能降低病死率，且,心血管,不良反应较多,36-44,51,加用硝酸酯类药改善安全性及有效性,血管升压素及其类似物,01,可有效控制出血，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件,0,2,根据病情824 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h,52-54,52 Pascjuale MD，Cerra FB.Crit Care Clin，1992，8（4）：743-753.,53 Minocha A，Richards RJ.J Clin Gastroenterol，1992，14（1）：36-38.,54 Feneyrou B，Hanana J，Daures JP，et al.Am J Surg，1988，155（3）：509-511.,三腔二囊管压迫止血,药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,33-34，57-58,在出血,24 h,内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查,对于有高危征象的患者，应在,12 h,内进行急诊内镜检查,对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后,12 h,内行急诊内镜检查,随机试验显示，早期内镜（,2,6 h,）与延迟内镜（,24,48 h,）检查比较并没有改善临床预后,英国一项大的前瞻性研究表明，,12 h,内行胃镜检查不影响死亡率或者手术的必要性，且与,24 h,后行胃镜检查比较，可减少住院日,57 Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al.Gut, 2010, 59(8): 1022-1029.,58 Endo M, Higuchi M, Chiba T, et al.Dig Endosc, 2010, 22(Suppl 1): 31-34,.,治疗,时机,证据,急诊内镜检查和治疗,适用于：,出血保守治疗效果不佳,、,外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血,60-61,特点：,短期内明显降低门静脉压，创伤小，成功率高，降低门静脉压力效果可靠，可控制分流道直径，能同时行断流术，并发症少,急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗,60 D,Amico G, Luca A. J Hepatol, 2008, 48(3): 387-390.,61 Lopera JE.Card-iovasc Intervent Radiol, 2008, 31(2): 431-434,.,选择性血管造影及栓塞（,TAE,）,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（,TIPS,）,介入治疗,仍有约20的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h内再出血,外科分流手术降低再出血率，但增加肝性脑病风险,肝移植是可考虑的理想选择,62,62 Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, et al.Int J Surg, 2010, 8(5): 377-380.,外科手术治疗,1,2,再出血和死亡风险评估,3,器官功能障碍评估,转诊专科病房治疗原发病或随访,三次评估,.,再出血和死亡风险评估,A.,收缩压100mmHg，心率100/min；,B,.,收缩压100mmHg，,心率100/,min,；,C,.,收缩压100mmHg，心率100/min高危：5分；中危：34分；低危：02分,附表,3.,Rockall,再出血和死亡危险性评分系统,变量,评分,0,1,2,3,年龄（岁）,60,6079,80,-,休克状况,无休克,心动过速,低血压,-,伴发疾病,无,-,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变，,Mallory-Weiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,-,内镜下出血征象,无或有黑斑,-,上消化道液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血,-,.,附表,4.,Blatchford,评分系统,项目,检测结果,评分,收缩压（,mmHg,）,100109,1,9099,2,90,3,血尿素氮（,mmol/L,）,6.57.9,2,8.09.9,3,10.024.9,4,25.0,6,血红蛋白（g/L）,男性,120129,1,100119,3,100,6,女性,100119,1,100,6,其他表现,脉搏100/min,1,黑便,1,晕厥,2,肝脏疾病,2,心力衰竭,2,评分6分为中高危，6分为低危,在预测对治疗需求或死亡风险方面，优于,Rockall,评分,无内镜检查，且敏感性高,适合急诊诊疗中的早期应用,再出血和死亡风险评估,.,附表,5.,Child-Pugh,评分系统,(,肝硬化肝功能损害严重程度,),项目,分数,1,2,3,肝性脑病（级）,无,12级,34级,腹水,无,轻度中度，对利尿药有反应,张力性腹水，对利尿药反应差,胆红素（mol/L）,51,白蛋白（g/L）,35,2835,28,凝血酶原时间延长（s）,6,或国际标准化比值（INR）,2.3,预后较好,:,3分；死亡率高8分,评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段,预测预后价值,不同治疗手段的基本参照标准,再出血和死亡风险评估,1,2,3,4,5,7,心血管系统,SP,100 mm Hg,平均动脉压123.76 mol/L,尿量20.5 mol/L,ALB28 g/L,具备上述两项中的一项即可诊断,胃肠道系统,肠鸣音减弱或消失,胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血,腹内压（膀胱内压）11 cm H,2,O,具备上述三项中的一项即可诊断,1,2,3,5,6,7,凝血系统,PLT10010,9,/L,CT、APTT、PT,延长或缩短，,3P,试验阳性,具备上述两项中的一项即可诊断,呼吸系统,PaO,2,/FiO,2,6,，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施,37,。,止血高度依赖胃内,pH,水平,升高胃内,pH,水平,降低胃蛋白酶活性,4-6,抑制纤维蛋白血栓溶解,4-6,增加血小板凝集率,4-7,稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效,1,有效止血、预防再出血、愈合溃疡,6,止血过程呈高度,pH,依赖性，酸性环境不利于止血,1-4,1.,李兆申,.,中华内科杂志,. 2005; 44(1): 3-4. 2. Laine L, et al. Gastroenterology 2008;134(7):1836-1841.,3. Lin HJ. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1(2):51-53. 4. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56.,5. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 6.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009,，杭州,).,中华消化杂志,2009; 29(10):682-686.,7. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,升高并维持胃内,pH,6,是治疗上消化道溃疡出血的关键,1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009,，杭州,).,中华消化杂志,2009; 29(10):682-686.,3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内,pH,在,以上,维持胃内,pH,6,才可促进血小板聚集,1-4,pH,4,是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内,pH,4,时胃蛋白酶活性明显降低,1-3,100,80,60,40,20,0,012345,时间,(,分钟,),HIC,二磷酸腺苷,血小板聚集,(%),pH=7.4,pH=6.8,pH=5.9,pH6,100,80,60,40,20,0,01234,胃液,pH,值,最大胃蛋白酶活性,(%),pH4,pH 1-4,之间，有两个最适,pH,，可溶解纤维蛋白血栓；,pH=4,时，活性明显降低；,pH6,时，活性完全丧失,迅速提高胃内,pH,，使之,6,，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解。,抑制胃酸使胃内,pH,持续, 6,的意义,部分恢复血小板聚集功能；,使凝血反应得以进行；,胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；,持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。,*,止血依赖于正常的自身凝血功能,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009,，杭州,).,中华消化杂志,2009; 29(10):682-686. ,中国急救医学,.2011,31(1):1-8.,洛赛克,针剂简明处方,losec IV_V(2),如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通：,邮件：,China.AZDrugSafety,或,400 820 8116,或 直线电话：,021 5838 5073,非工作时间紧急电话：,021-5838 5073,
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