急腹症鉴别诊断2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的鉴别诊断,Differential diagnosis of acute abdomen,急腹症的鉴别诊断,急腹症,是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重,。,急腹症的鉴别诊断,1.,腹腔内局限性炎症性疾病：,急性阑 尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。,2.,脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎 症性疾病：,胃十二指肠溃疡穿孔、 外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、 伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急 性胰腺炎等。,急腹症的鉴别诊断,3.,腹腔内大出血性疾病：,肝破裂、脾 破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。,4.,腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：,胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病、单纯性肠梗阻等。,急腹症的鉴别诊断,5.,腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：,各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、 卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或 血栓形成等。,急腹症的鉴别诊断,需要与以下内科疾病鉴别：,肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。,急腹症的鉴别诊断,一、急腹症鉴别诊断的临床分析二、常见急腹症的鉴别诊断,急腹症鉴别诊断的临床分析,一、急腹症鉴别诊断的临床分析,病史 体格检查 实验室检查 影像学检查,急腹症鉴别诊断的临床分析病史,（一）病史,是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史,1.,现病史：,腹痛 消化道症状 伴随症状,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（1）,（1）腹痛：,主要包括腹痛发生的诱因、 疼痛部位、性质和疼痛程度。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（2）,1）腹痛发生的诱因： 外伤,腹腔脏器损伤,油腻饮食,急性胆囊炎、胆石症,饮食后,胃十二指肠溃疡穿孔,暴食或过量饮酒,急性胰腺炎,饮食后剧烈运动,肠扭转,不洁饮食,急性胃肠炎,驱虫不当,胆道蛔虫病,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（3）,2）腹痛的部位,一般来说，疼痛开始的 部位或疼痛最明显的部位与 病变的部位一致,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（4）,腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、 中下腹）：,是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉 在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置， 常见于疾病早期。,胃十二指肠、肝胆胰的病变,中上腹,小肠、阑尾、右半结肠病变,脐周围,左半结肠、盆腔病变,中下腹,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（5）, 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、 右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：,是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神 经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹 痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且 多在病变器官位置或以病变的位置最明显。,急性阑尾炎,右下腹,急性胆囊炎,右上腹,急性胰腺炎,左上腹,弥漫性腹膜炎,全腹,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（6）, 腰背部疼痛,可由内脏神经和体神经受刺激所致,肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起 的背部疼痛,小肠、乙状结肠扭转,腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼 痛，引起左背部疼痛,急性胰腺炎,腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛， 引起右下腰部疼痛,腹膜后阑尾炎,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（7）, 转移性疼痛 转移性腹痛,急性阑尾炎,牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛,急性胆囊炎、胆结石,左肩背部疼痛,急性胰腺炎,腹股沟区或会阴部疼痛,泌尿系结石,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（8）,注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！,右下肺炎、胸膜炎,可通过胸,6,-腰,1,神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为,急性胆囊炎或急性阑尾炎,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（9）,3）腹痛发生的缓急：,开始轻，逐渐加重,炎症性病变,突然发生，迅速恶化,实质脏器破裂、 空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（10）,4）腹痛的性质：,持续性疼痛,炎症性或出血性病变,阵发性疼痛,空腔脏器痉挛或 梗阻性病变,持续性疼痛阵发性加剧,炎症和 梗阻并存,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（11）,5）疼痛的程度：,与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关,疼痛较轻,不伴梗阻的炎症性病变,疼痛较重或难以忍受,空腔脏器挛、 梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（12）,注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！,急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（13）,胃十二指肠溃疡穿孔,早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。,结肠穿孔，,腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（1）,（2）消化道症状 1）恶心、呕吐：,由于胃肠道疾病所致，故 呕吐常发生于腹痛后。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（2）,腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：,是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如,急性胃肠穿孔、肠扭转,。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（3）, 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：,反射性呕吐：,多见于绞痛发作时， 如,胆绞痛、急性肠梗阻,。,胃肠内容物逆行呕出：,胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早， 如,幽门梗阻,。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（4）, 全身感染中毒：,毒素作用于中枢神经，如,伴有 严重感染的肠坏死,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（5）,呕吐物的性状：,宿食不含胆汁,幽门梗阻,混有胆汁,梗阻在十二指肠乳头远端,褐色混浊含有渣滓,小肠梗阻,咖啡样物,上消化道出血,粪水样,低位肠梗阻,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（6）,2）腹胀： 机械性肠梗阻,低位小肠或 结肠梗阻,麻痹性肠梗阻,化脓性腹膜炎 急性胰腺炎,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（7）,3）排便情况：,停止排气排便,肠梗阻,排便次数增多，以粘液为主， 里急后重,盆腔脓肿、急性盆腔炎,水样泻伴痉挛性腹痛,急性胃肠炎,果酱样便,肠套叠,血样腹泻,急性坏死性肠炎、肠系 膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史伴随情况,（3）其它伴随情况,发热,腹腔炎症,寒战高热,急性胆管炎、肝脓肿,贫血、休克,腹腔或消化道出血,梗阻性黄疸,胆道疾病,尿频、尿急、尿痛、血尿,泌尿系疾病,急腹症鉴别诊断的临床分析病史月经史,2.,月经史,停经史,宫外孕破裂,月经中期,卵巢滤泡破裂,月经后期行经前,卵巢黄体破裂,月经不规则,卵巢囊肿扭转,急腹症鉴别诊断的临床分析病史既往史,3.,既往史,原疾病史和手术史,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查全身和腹部检查,（二）体格检查,1.,全身情况：,体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。,2.,腹部检查：,上至乳头连线，下至两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（1）,望诊：,手术疤痕、腹部外形、腹式呼 吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲 张、出血斑等,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（2）,触诊,是最重要的检查方法，主要包 括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿 块和肝、脾肿大情况。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（3）,请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（4）,肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（5）,轻度肌紧张,腹腔内早期炎症或 腹腔内出血,明显肌紧张,较重的感染性炎症,高度肌紧张,“板状腹”，化学性 刺激,揉面感或柔韧感,结核性腹膜炎 或腹膜转移癌,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（6）,腹部肿块,炎性包块 腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（7）,叩诊,肝浊音界、移动性浊音、 肝肾叩击痛,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（8）,听诊,肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过 水音、金属音,机械性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失,肠麻痹,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查直肠指诊,3.,直肠指诊,肿块、触痛、干燥大便及 指套上血迹,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查诊断性穿刺,4.,腹腔诊断性穿刺检查,清亮透明液体,腹水,混浊或脓性液体,腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症,稀薄血性液体,绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎,胆汁样液体,胆囊穿孔或胃十二指肠 溃疡穿孔,不凝血液,实质性脏器破裂或宫外孕破裂,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（1）,（三）化验检查,1.,血常规：,血红蛋白和红细胞压积降低,腹腔内出血,白细胞计数和中性粒细胞比数增加,腹腔炎症,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（2）,2.,尿常规,尿大量红细胞,泌尿系结石,尿少量红细胞,膀胱、输尿管或邻 近炎症,尿胆素阳性,梗阻性黄疸,尿糖、酮体增加,糖尿病合并腹痛,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（3）,3.,粪常规,粪红细胞、白细胞,急性胃肠炎、 细菌性痢疾、肠坏死,次数增加、粘液便,盆腔感染,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（4）,4.,血生化,电解质、酸碱平衡紊乱,胃肠道梗阻、 休克,血清胆红质增高,血液系统疾病、肝 炎、梗阻性黄疸,血清淀粉酶增高,急性胰腺炎,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（5）,5.,腹腔穿刺液,革兰氏染色阴性杆菌,继发性腹膜炎,溶血性链球菌,原发性腹膜炎,革兰氏染色阴性双球菌,淋病感染,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（1）,（四）影像学检查,1.,X,线摄片,膈下游离气体,消化道穿孔,多个肠管扩张伴气液平,急性肠梗阻,孤立肠管扩张伴气液平,闭襻性肠梗阻,沿输尿管走行异常钙化影,泌尿系结石,胸部摄片,肺炎、胸膜炎,钡灌肠,低位肠梗阻,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（2）,2. B,超检查,肝脏疾病,外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂,胆道疾病,急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸,胰腺疾病,急性胰腺炎和局部并发症,脾脏疾病,外伤性脾破裂、脾脏脓肿,泌尿系疾病,肾、输尿管结石、肾积水,盆腔疾病,卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂,腹膜后疾病,腹膜后血肿、肾周围感染,急性阑尾炎、阑尾脓钟、 腹腔内出血、腹水、炎性渗出,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（3）,3. CT,检查,腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿,4. 内窥镜检查和ERCP,上消化道出血 下消化道出血,胆道疾病,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（4）,5.,选择性动脉造影,肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血,6.,腹腔镜检查,急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断,二、常见急腹症的鉴别诊断,诊断程序 外科急腹症的包括范围 常见外科急腹症的诊断要点,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（1）,（一）诊断程序,1.,是否是腹腔外疾病引起的腹痛？,肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、 急性白血病、急性风湿热、系 统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔 病性腹痛,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（2）,2.,是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？,肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹壁肌肉断裂 外伤性胸腹壁软组织挫伤,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（3）,3.,是否是内科急腹症引起的腹痛？,急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 肠蛔虫病 原发性腹膜炎,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（4）,4.,是否是妇科急腹症引起的腹痛？,卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,常见急腹症的鉴别诊断外科急腹症包括范围,（二）外科急腹症包括范围,感染和炎症 腹腔内出血 空腔脏器梗阻 脏器缺血,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（1）,（三）常见外科急腹症的诊断要点,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（2）,1.,胃十二指肠溃疡穿孔,溃疡病史,突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状,明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失,X,线检查膈下有游离气体,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（3）,2.,急性胆囊炎,油腻饮食史,右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道症状，发热,右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，,Murphy,征阳性,B,超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（4）,3.,急性胆管炎,剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背 部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸， 严重时出现休克和精神症状,右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大 胆囊，肝区叩击痛阳性,B,超胆管扩张，可见结石影,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（5）,4.,急性胰腺炎,暴饮暴食史,上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐,腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张,血、尿淀粉酶明显升高,B,超或,CT,胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（6）,5.,急性阑尾炎,转移性右下腹疼痛伴消化道症状、 发热,右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征,血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（7）,6.,急性小肠梗阻,突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴 恶心呕吐、腹胀、停止排气排便,腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散 在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及 气过水音或金属音,腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶 梯状气液平面,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（8）,7.,外伤性实质性脏器破裂出血,腹部外伤史,心率快、血压低等休克表现,腹膜刺激症,腹腔穿刺抽出不凝血,血常规血红蛋白下降,B,超、,CT,肝、脾裂伤伴腹腔积血,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（9）,8.,妇科疾病,（1）急性盆腔炎,中青年妇女,下腹疼痛伴发热,下腹压痛、反跳痛,阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿 触痛,后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病 双球菌,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（10）,（2）卵巢囊肿蒂扭转,突发性左或右下腹剧烈疼痛,可出现腹膜刺激症,双合诊检查可触及压痛肿块,B,超可明确诊断,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（11）,（3）宫外孕破裂,闭经史,突发性下腹疼痛,心率快、血压低等休克表现,下腹部压痛、反跳痛,后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血,HCG,试验阳性,B,超有助诊断,急腹症鉴别诊断的重点内容：,1.,熟悉急腹症的病史特点,2.,熟悉急腹症的辅助检查,3.,掌握急腹症的诊断和鉴别诊断,