烧伤病人的麻醉课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Anesthesia of burn patient,第二十四章 烧伤病人的麻醉,Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University,本章重点内容,烧伤面积的估计,烧伤严重程度的分类,烧伤病人的液体治疗及监测,烧伤病人常用麻醉方法,Part one Initial therapy of burn patient,Emergency,Quickly end the process,wash for20-30 minutes.,Initial indagation and therapy,Initial indagation,Obtain the medical histry and perform physical examination.,Initial resuscitation should begin with attention to the airway ,breathing,and circulation.,1.Airway and cervical vertebra,2.Artifical breathing and controlled respiration,人工呼吸,控制呼吸（controlled ventilation）,3.Control bleed and circulation,Haemostasis,Judge blood, pules and peripheric perfusion,Intravenous fluids,4.Judge consciousness,5. Expose and estimate area of burn,The severity of a burn depends on the depth and area of body surface involved. Mortality increases with burn severity and advancing age.,estimate area of burn,：,以烧伤区占体表面积的%表示，国内有中国新九分法和手掌法。,中国九分法 新九分法是将人体各部位定为若干个9%（主要适用于成人），如头颈,部为9%，双上肢为2,9%，躯干及会阴为39%，双下肢为59%，再加1%。,部位,面 积（）,中国九分法,Wallacs法,十分法,头部,发 部,3,91,3,91,3,101,面 部,3,3,4,颈 部,3,3,3,双上肢,上 臂,7,92,8,92,8,102,前 臂,6,6,7,手,5,4,5,烧伤面积计算方法,躯干,前面,13,93,18,94,12,103,后面,13,13,12,会阴,1,1,1,双下肢,臀部,5,95+1,5,94+1,5,104,大腿,21,18,20,小腿,13,12,13,足,7,6,7,烧伤面积计算方法,成人中国新九分法可根据以下口诀记忆：,头面颈 333，双上肢567，躯干会阴13 13 1，臀部及双下肢 5 7 13 21。,小儿中国新九分法：,头面颈9,+（12年龄）,臀部及双下肢 46,（12年龄）,。,手掌法,烧伤面积的估计以烧伤区占体,表面积的1表示。手掌法是以,伤者本人的一个手掌（指并拢）,占体表面积的1估计。,6.Classification of burn,我国将烧伤严重程度分为四级。,(1)轻度烧伤：II,烧伤面积在9以下。,(2）中度烧伤：II,烧伤面积为10%29%；或III,烧伤面积不足10%。,(3)重度烧伤：II,烧伤面积为3049%；或III,烧伤面积为1019%；或II,烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤。,(4)特重烧伤：烧伤面积在50以上；或III,烧伤在20以上；或已有严重并发症。,烧伤深度的判断：,按组织损伤的层次分度，分为、浅、 深、，即所谓的三度四分法。可根据以下口诀记忆：度红度泡 度皮肤全死掉， 浅是大泡 ， 深是小泡。,表3,图2,烧伤,仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤，有疼痛和烧灼感，皮肤温度稍增高，35日可好转痊愈，脱屑后表面不留瘢痕。,浇烧伤：伤及真皮浅层，一部分生发层健存，因渗 出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红；有剧痛和感觉过敏；皮温增高。如无感染等并发症，约2周可愈。愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。,深烧伤,伤及真皮深层。因变质的表层组织稍厚，水泡较小，感觉稍迟钝，皮温稍低。去表皮后创面呈浅红，或见网状栓塞血管；表面渗液少，底部肿胀明显。若无感染等并发症，34周可愈。因修复过程中间有部分肉芽组织，故留有瘢痕。,烧伤：伤及皮肤全层，甚至深达皮下、肌肉、骨骼等。创面可形成焦痂，外观无水泡，呈蜡白或焦黄，触之如皮革，或可见树枝状栓塞血管。痛觉消失。小面积度创面靠创缘上皮生长延伸覆盖及收缩愈合；大面积度创面35周焦痂脱落形成肉芽创面，需植自体皮愈合。,火焰烧伤后形成的典型创面，形成焦痂，干硬收缩，可见粗大栓塞树枝状血管网。,浅度烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,深度烧伤（偏深）,深度度混合,度烧伤,Fluids therapy and moniter,(1)Colloid（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每1%II,III,烧伤面积为。,(2)Electrolyte solutions（乳酸钠林格注射液）：成人每1%lI, III,烧伤面积为1ml/kg。,(3）Water （510%葡萄糖液）成人为2000ml。,伤后24小时量烧伤面积*体重*1.5ml+2000ml,上述计算量的一半于伤后8h内输入，另一半于以后的16h内输入。伤后第二个24h的补液量，除水分仍为2000m1外，胶体液与电解质液补给量均减半。必须指出，不管应用何种方法计算液体需要量，只能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否已补足，以免顾此失彼。,Other managements,X-ray measures,analgesia,Later management and transference,bactorine,Part two anesthesia of burn patient,Pathologic ,physical and pharmacolo,-gic changes,烧伤是指由于温度作用，使皮肤的表皮、真皮、甚至皮下组织遭受损伤，使皮肤的各项生理功能丧失，并因烧伤后产生烧伤毒素、氧自由基以及脂质过氧化物的影响，使烧伤病人进入一个十分复杂的病生理状态。,Airway,气道梗阻,炎症、全身炎性反应综合征,ARDS是以肺的微循环障碍为主要病理生理改变的急性肺功能衰竭综合征，一旦发 生，死亡率可高达86100%。,Circulation,烧伤后的微循环主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。红细胞破裂产生严重溶血，血液pH及渗透压改变、红细胞能量代谢障碍、氧自由基及脂质过氧化物自由基的大量生成等影响，均可使红细胞膜变僵硬和损伤，发生溶血。,溶血释出的大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功能损害。烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。用活性炭柱作血液吸收可使病情明显好转。烧伤后心绞痛多在烧伤后312天出现，它与循环容量减少、心排出量减少、血液浓缩和低血压有关,Muscle,神经肌肉接头功能改变 ,乙酰胆碱受体增生。,肾功改变 可因血容量减少、肾毒性物质生成（如血红蛋白及肌红蛋白）、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭，发生率为1338%，死亡率高达73100,Pharmacology,体液转移导致低蛋白、房室容积改变，应激导致代谢率增加等影响药物的药代动力学特性.,Two. Preoperative evaluation and preparation,烧伤病人的麻醉特点,大面积严重烧伤，特别是伴有头、面部、呼吸道等特殊部位的烧伤，麻醉处理十分困难，这是由于：,1此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉。,2由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应充分止痛。,3头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术。,4对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率、ECG等变化，了解循环情况。,5严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症。,6大面积烧伤后，病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多、时间也长，机体消耗严重，病人常难承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。,7大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥为固定。,Three. Selection of anesthesia drug,1.Anesthetic introduction and maintenance,3.Muscle relaxants,4.Local analgesics,5.Other drugs,Four. Operative management,Management of airway,Endotracheal tubes,Artifical breathing and controlled respiration,Liqiud and hemeostasis: After the airway has been secured and other life threatening injuries have been treated burned patient must be resuscitated with large volume of intravenous fluid.,Position of patient:Ventral decubitus position is usual.,Five. Monitering during perioperative period,To monitor is to watch and warn. The proper and safe practice of anesthesia requires constant monitering to assist the anesthesiologist in the evaluation of the patients condition during the preoper-ative ，intraoperative，and postoperative periods.,(1)Electrocardiograph：,It is of great help in rerecognizing arrhythmias ，conduction defects，myocardial ischemia or infarction.,(2)SPO,2,and P,ET,CO,2,Pulse oximetry is the standard monitor of oxygention during anesthesia。,(3)Central venous pressure (CVP)：CVP reflects the right heart competence . It serves to distingguish between hemorrhage and congestive heart failure.,(,4)Arterial pressure,： Intraoperative measurement and recording of arterial blood pressure is an essential aspect of anesthetic care and is mandatory .It is an important indicator of the adequacy of circulation during anesthesia.,(5）,Urine output,：Meaturement of urine output is performed during prolonged surgery to ensure maintenance of adequate circulatory volume,where there is likely to be blood loss,where diuretics are used and in critically ill patients.,(,6)Blood gases,：It is a help of evaluation the status of blood acid or alkalion in patients.,(7）,Monitoring temperater,：,(8)出、凝血功能监测：包括以下各项：Bleeding time：Duke正常值短于4min。Platelets：低于100,10,9,/L为血小板减少。Coagulation time：试管法正常值511min，15min以上：表示凝血功能严重障碍。Prothrombin(PT)：正常值12,，超过正常对照3s以上为延长。Fibrinogen：正常值24g/L，低于为减少。,(9)Blood K,+,、Na,+, C1,-,Ca,2+,：用于了解电解质是否平衡，有否血K+异常，对脱水者可根据血Na,浓度确定脱水种类。,1.Ketamine intravenous anesthesia,氯胺酮对循环功能不全的烧伤病人很适用。不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，因对呼吸抑制轻微，特别适用于头面部和呼吸道烧伤病人。,method,氯胺酮作用迅速，静注后30s、肌注后35min病人即可进入浅睡眠状态，同时产生深度镇痛作用，特别对体表部位的镇痛效果更佳。,氯胺酮麻醉苏醒快，多数病人在手术结束时就能清醒，目前认为它是烧伤手术较理想的麻醉药。,氯胺酮静脉注射剂量为2mg/kg体重，镇痛效果820min；肌肉注射剂量为46mg/kg体重，镇痛效果达2040min。手术时间较长时，可重复给药，剂量为首次剂量的1/2或全量。,当手术时间较长时，可于首次静注氯胺酮2mg/kg后，继之以0.1%0.2%氯胺酮溶液静滴维持麻醉，每小时给量为25mg/kg体重，手术结束前30min停止给药。此种方法适用于时间较长的手术，由于用药剂量大，术后苏醒期延长。,为克服长时间手术单独应用氯胺酮造成术后苏醒期延迟的缺点，可将氯胺酮与哌氟合剂、地西泮、咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯等复合应用，这样可使氯胺酮的作用时间明显延长，其升高血压等作用也减轻，但应随时注意呼吸抑制。为确保病人安全，麻醉后应行SpO,2,监测，使SpO,2,维持于96以上。,2Neuroleptaanalgesia(NLA),冬眠合剂是由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液，其作用取决于组成合剂药物的性能，在烧伤治疗中，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用。,常用的冬眠合剂有,、,、,号液。,号液是由哌替啶100mg,氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成；II号液是由哌,替啶100mg、异丙嗪50mg、海特嗪组成；,号液是由哌,替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg组成,根据临床观察，单独应用冬眠合剂也能达到全身麻醉作用，但术中血压及脉率波动明显，术后苏醒期较长，因此不宜单独用其作全身麻醉，它可与其他麻醉剂合用，相互增强作用，达到平衡麻醉。氯胺酮及羟丁酸钠是较常用的复合麻醉药。,3,Intravenous and inhalation anesthesia,静吸复合麻醉是采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安氟醚、异氟醚、七氟醚或N,2,0维持麻醉，此法是目前国内普遍采用的麻醉方法，对烧伤病人无使用禁忌，但应避免深麻醉。如将50% N,2,0与一定浓度的安氟醚、异氟醚或七氟醚复合吸入，不仅能明显减少各自用量，对循环抑制也轻微，且可获得平稳麻醉，术终苏醒迅速，是烧伤病人理想的麻醉方法。,4. Propofol intravenous anesthesia,复合镇痛药或氯胺酮,5Other anesthetic methods 对上肢或下肢广泛烧伤，如麻醉穿刺部位无烧伤，可应用臂丛阻滞、脊麻或硬膜外麻醉，但常需于腹部或下肢取皮，阻滞范围要较广泛，如再加用局部麻醉，局麻药用量较大，使麻醉实施复杂，相比之下不如采用全身麻醉简单、方便。静脉普鲁卡因复合麻醉，因对循环抑制作用明显，不宜应用于广泛烧伤病人的体液渗出期,Selection of anesthesia,1Early debridement anesthesia 大面积烧伤后的早期清创术应在休克被控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉，在血容量未补足前，冬眠合剂用量应酌减，以免发生严重低血压。,2Early excision anesthesia 早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定，轻度或中度烧伤，可在伤后立即进行，重度烧伤须于48h后进行，因烧伤48h后休克已被控制，手术可一次或分次进行，两次手术间隔为3天，每次切除面积为15%30%。切、削痂手术是对病人的第二次打击，尤其是当第一次切痂面积超过20以上时，较易发生意外，麻醉处理应特别慎重。,对大面积切、削痂或躯干部位的切、削痂手术，以选用氯胺酮静脉麻醉、冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉为佳。单纯上肢切、削痂植皮术，可选用臂丛神经阻滞麻醉，单纯下肢切、削痂植皮术，可选用脊麻或硬膜外麻醉。,3Grafting anesthesia 小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮静脉复合麻醉或静吸复合麻醉下施行。,大张同种异体皮开窗，窗中移植邮票状自体皮片。,猪皮移植后3天，猪皮已转色，在猪皮上打洞，洞中嵌入自体小皮片。揭起猪皮时，见基底创面鲜红,头皮取皮,取皮瓣,取皮片,重症阴性杆菌败血症，腹胀如鼓，腹部和两侧大腿创面出现紫黑色出血性坏死斑,一般化脓菌：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌用敏感药液纱覆盖或浸洗,烧伤创面深部霉菌感染，形成黑色霉菌坏死斑，创面坏死加深，在坏死斑中培养到白色念珠菌,烧伤创面浅表霉菌感染，霉菌菌落呈灰白色，菌落表面有细小绒毛状损害,真菌感染：白色念珠菌、毛霉菌感染创面用大蒜液、碘伏液或软膏、制霉菌素、三苯甲咪唑覆盖。同时防治全身性感染。,瘢痕挛缩病人术前、术中、术后,课后思考题,烧伤面积的估计,烧伤病人液体治疗,氯胺酮麻醉用于烧伤病人的优点,丙泊酚静脉麻醉用于烧伤病人的优缺点,谢谢,