孤独症—《雨人》

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Man(1988),导演：,巴瑞,莱文森,主演：,汤姆,克鲁斯，达斯丁,霍夫曼,瓦莱丽,高利诺,类型：剧情,制片国家：美国,语言：英语，意大利语,上映时间：1988-12-16,片长：133分钟,又名：手足不了情，手足情深,豆瓣标签,：,亲情、兄弟、孤独症、心理疾病,查理（汤姆,克鲁斯 饰）父亲去世，留下了,300,万美元的遗产。然而令他意外的是，遗产全部给了一个他不认识的哥哥雷蒙（达斯汀,霍夫曼 饰）。雷蒙的名字查理从没听过，这个事件让他气愤不已。他决定前去寻找哥哥。谁知雷蒙的住处就在一个精神病院里，原来他自幼患有自闭症，母亲去世后就被送到精神病院治疗。查理心中有了计算，他把雷蒙带出精神病院，企图骗他出让遗产。雷蒙的生活习惯奇异，活在自己的幻想世界里，有很多离奇古怪的行为。并且，查理在共处中发现了雷蒙惊人的记忆能力，他试着利用哥哥过目不忘的本领去赌场上试一下身手，赢得了一大笔奖金，使查理足以摆脱穷困生活。而令查理收获更大的是，他还获得了慢慢升温的亲情，这种手足情远远胜过了他原先图谋的,300,万的遗产。,剧情简介,孤独症,(autism),又称自闭症或孤独性障碍,(autistic disorder),等，是广泛性发育障碍,(pervasive,developme,ntal,disorder,，,PDD),的代表性疾病。,DSM-IV-TR,将,PDD,分为,5,种：孤独性障碍、,Retts,综合征、童年瓦解性障碍、,Asperger,综合征和未特定的,PDD,。其中，孤独性障碍与,Asperger,综合征较为常见。孤独症的患病率报道不一，一般认为约为儿童人口的,2,5/,万人，男女比例约为,3:1,4:1,，女孩症状一般较男孩严重。,摘自沈渔邨主编,.,精神病学（第五版）,M.,北京：人民卫生出版社,2009:721-725,孤独症的特征,中国精神疾病诊断手册（第三版）,CCMD-3,孤独症,症状标准,在下列,1,、,2,、,3,项中，至少有,7,条，且,1,项中至少有,2,条，,2,、,3,项中至少各有,1,条：,A.,人际交往存在质的损害，至少,2,条：,（,1,）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣；,（,2,）缺乏与他人进行交往的技巧，不能意识和其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如：仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴交往的形式的方式。,（,3,）自娱自乐，与周围环境缺乏交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对陌生环境、对陌生人以及父母是否在场亦无相应反应）；,（,4,）不会恰当的运用目光的注视、面部表情、手势、姿势与他人交流。,（,5,）不会做扮演性游戏和模仿社会性活动的游戏（如,:,不会玩过家家等）；,（,6,）当身体不适或不愉快时，不会寻求他人的同情和安慰；对别人的身体不适或不快也不会表示关心和安慰。,B.,言语交流存在质的损害，主要为言语运用功能的损害。,（,1,）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通。,（,2,）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应。,（,3,）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，代词应用混乱。,B.,言语交流存在质的损害，主要为言语运用功能的损害。,（,1,）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通。,（,2,）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应。,（,3,）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，代词应用混乱。,（,4,）经常重复使用与环境无关的言辞或不时发出怪声。,（,5,）有言语能力的患儿，不常主动与人交谈，维持交谈及应对简单。,（,6,）言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑扬顿挫，言语刻板。,（,4,）过分一依恋某些气味，物品、或玩具的一部分，如特殊的气味，一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到满足。,（,5,）强迫地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作活动。,C.,兴趣狭窄和活动刻板、重复坚持环境和活动方式不变：,（,1,）兴趣狭窄，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等。,（,2,）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等：,（,3,）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安，,严重标准,社会交往功能受损。,病程标准,通常起病于,3,岁以内,排除标准,排除,Asperger,综合征、,Heller,综合征、,Rett,综合征、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症,除了上述各条诊断标准外，其他可供参考的临床现象还有：,在孤独起病前一般没有毫无疑问的正常发育期，即使有，在,3,岁前也已经出现明显的异常。孤独症患儿还常出现其他一些非特异性问题，如害怕、恐怖，睡眠和进食紊乱，发脾气和攻击行为。自伤（如啃咬手指）较为常见，对于那些伴有严重精神发育迟缓的患儿更是如此。,摘自杨晓玲、蔡逸周主编，揭秘孤独症）,M.,北京：华夏出版社,2007:86-88,1.,在,CCMD-3,诊断标准,A,项中人际交往存在质的损害方面雷蒙的病症表现：,a.每天傍晚都必须看华波法官和人民法庭。,a.当雷蒙的弟弟因生意上的问题感到恼火沮丧,时，雷蒙没有丝毫表示，并一直刻板的要求弟,弟遵循他的要求。,病症,雷蒙的病症表现,(3)不会恰当的运用目光的注视，面部表情、手势、姿势与他人交流。,a.雷蒙面部表情很僵硬，无论是跟任何人交流,表情都无起伏,。,(1),自娱自乐，与周围的环境缺,乏交往，缺乏相应的观察和应,有的情感反应,(2)当身体不适或不愉快时，不,会寻求他人的同情和安慰；对,别人的身体不适或不快也不会,表示关心和安慰,b.,当弟弟告诉他父亲死亡的消息时。他没有丝毫伤心，一直重复地说“,I dont know,2.,在CCMD-3诊断标准B项中人际交往存在质的损害方面雷蒙的病症表现：,a在很多时候问雷蒙问题，他总是回答“I,dont,know.如查理问他看过所有的书吗？知道父亲,去世吗？等等,a.,雷蒙有时会会重复说”谁在一垒上“”摇滚乐的,未来”等话。或重复自己的某些要求等,。,病症,雷蒙的病症表现,(,2)经常重复使用与环境无关的言辞或不时发出怪声。,(,4)言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑扬顿挫，言语刻板。,a.,雷蒙的说话语调从不发生改变，很多时候都是,蹦单词,。,(,1)语言理解能力明显受损，常,听不懂指令，不会表达自己的,需要和痛苦，很少提问，对别,人的话也缺乏反应,。,(,3)有言语能力的患者，不常主,动与人交谈，维持交谈及应对,简单,。,a.,雷蒙基本不与人主动交谈，回答他人的问题也非常简短。,3.,在,CCMD-3,诊断标准,C,项中人际交往存在质的损害方面雷蒙的病症表现：,a,.,雷蒙对“谁在一垒”上这个垒球喜剧特别感,兴趣。有时会不断地在嘴里念叨,。,a,.雷蒙坚决抵制坐飞机,；,b.雷蒙睡觉的床必须靠着窗户旁边的必,须放着书和笔,；,c.每天固定的时间必须看“华波法官和人名,法庭”还有“危机”.,病症,雷蒙的病症表现,d.星期一晚餐是香肠披萨，星期二是煎饼和枫糖浆，枫糖浆必须在煎饼前面上，吃饭必须要有牙签，星期三是鱼排必须洒莱姆汁还有橘子汽水,。,(1)兴趣局限，常关注于某种或,多种模式，如旋转的电扇，固,定的乐曲、广告词、天气预报,；,(2)拒绝改变环境和生活方式。,b.,雷蒙盯着旋转的脱干机，赌博的幸运轮。,(3)强迫地固着于特殊而无用,的特殊或仪式性动作或活动,。,a.,内衣必须穿在辛辛那提K市场举冠街上卖的平,口内裤,，其他条目同上。,（二）美国,精神疾病诊断手册（第四版）,ICD-10,孤独症,A.,在下述,12,项中至少有,6,项，并且（,1,）中至少,2,项，（,2,）和（,3,）中至少各有,1,项,（,1,）在社会交往方面存在质的损害：,（,a,）多种调节社会交往的非语言性行为，如烟对视、面部表情、躯体姿势及手势的使用有明显的损害,;,(b),不能建立与发育水平相称的同龄人关系,(c),不能自发性地寻求与他人分享愉快、乐趣或成就（例如，不会给他人展示、带来或指出有兴趣的事物）；,(d),缺乏社会交往或与别人做情感交流；,（,2,）言语交流中有质的损害,（,a,）口头言语发育延迟或完全缺乏（不伴有试图用其他交流的方式，如手势或表情来补偿）,（,b,）已有足够语言能力的个体，发动或维持与别人交谈的能力有明显的损害；,（,c,）刻板的重复一些言语，或有独特的言语；,（,d,）缺乏与发育水平相称的各种自发地家装游戏或模仿社交游戏。,（,3,）有限的重复和刻板的行为、兴趣和活动模式：,（,a,）全神贯注于一种或多种可别拿的和有限的兴趣模式，兴趣的强度或集中的程度是异常的。,（,b,）顽固地坚持一些特殊的、无作用的常规或仪式。,（,c,）刻板的和重复作态行为。（例如，手或手指拍打或扭转、或复杂的全身运动）,（,d,）持久地关注于物体的某些部分。,B.3,岁以前开始，至少有下述一项功能发育延迟或异常,（,1,）社交；,（,2,）社交时使用的言语；,（,3,）象征性游戏或想象性游戏。,C.,障碍不能用雷特障碍或儿童期瓦解性障碍来解释。,.,摘自杨晓玲、蔡逸周主编，揭秘孤独症）,M.,北京：华夏出版社,2007:89-90,Helfin,等将孤独症疗法分为以下,4,类,:,Greenspan建立的地板时光(floor time)疗法,Gutstein建立的人际关系发展干预，RDI)疗法,感觉统合训练、听觉统合训练、,排毒治疗与膳食疗法,基于生理学的干预疗法,-,-,图片交换交流系统,(PECS),行为分解训练法,(discrete trial training,，,DTT),以,技巧发展为基础,(skill-based),的干预疗法,以促进人际关系为基础的疗法,综合疗法,孤独症治疗教育课程,(,TEACCH,),应用行为分析疗法(,ABA),1.药物治疗,（,1,）一般性原则：,a.,精神药物治疗应首先做行为功能分析,;,b.,需了解详细的病史，并通过躯体神经系统检查以作为药物治疗前的基线；,c.,不应该把药物治疗作为首先的和唯一的干预手段；,d.,只有在严重的行为问题或情绪障碍出现，而非医学手段干预无效或只有部分效果事才采用药物治疗；,e.,当患者出现多种行为和情绪问题，并且她们同时存在，治疗小组应当确定其中最迫切需要解决的问题，开始用一种药物进行治疗；,f.,应根据多种因素选择精神类药物，包括医学方面、病人和家庭、医生、社会和经济情况。,g.,考虑儿童与成人药物代谢动力学之间的显著差异；,h.,只要可能，应尽量减少每天服药的次数。,i.,尽可能是药物做成儿童易于服用，易于接受的疾行；,j.,无论儿童的年龄或功能水平如何，他们应是整个治疗中的主角；,k.,从最初的评估直到药物效果的监测及终结，父母应当参加治疗的全过程；,l.,应常规地进行具有确定临床意义的测查，以评估治疗效果和副反应。,（2）.孤独症常用的药物,(,1,）抗精神病药 常用氟哌啶醇,(0.5mg-4.0mg/,日,),、硫利哒嗪,(12.5mg-50mg/,日,),、舒必利,(100 mg-400mg/,日,),。前两者可减轻多动、冲动、自语、自伤和刻板行为，稳定患儿情绪；舒必利则可改善孤僻、退缩，使患儿活跃、言语量增多，并改善情绪。以上药物均需从小量开始服用，根据症状改善情况和药物不良反应逐渐加量。目前尚有报道利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑也可改善该症的部分症状，但此方面有待于进一步研究和探讨。,（,2,）抗抑郁药 该类药可改善该症的刻板重复行为，改善情绪，并缓解强迫症状。可选用氯丙帕明（,25mg-150mg/,日）、舍曲林（,25mg-150mg/,日）、氟伏沙明（,50-200 mg/,日）等。该类药也应从小量开始服用，根据症状改善情况和药物不良反应逐渐加量。,（,3,）中枢兴奋药或可乐定 适用于伴有注意障碍及多动症状的患儿。用药方法参见注意缺陷与多动障碍中有关内容。,（,4,）改善和促进脑细胞功能药 同精神发育迟滞中有关内容。,(,5,）维生素,B6,和镁剂 有研究报道大剂量维生素,B6,和镁剂可能改善该症的部分症状，但此方面有待于进一步研究和确定。,摘自邹小兵,.,孤独症的治疗,.,中国实用儿科杂志, 2008,23(3): 170-172,ABA,采用行为塑造原理，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。传统上，,ABA,的核心部分是任务分解技术，典型任务分解技术有,4,个,步骤,：训练者发出指令、儿童的反应、对儿童反应的应答、停顿。具体包括：,(1),任务分析与分解；,(2),分解任务强化训练，在一定的时间内只进行某分解任务的训练；,(3),奖励,(,正性强化,),任务的完成，每完成一个分解任务都必须给予强化,(reinforce),，强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬，强化随着进步逐渐隐退；,(4),提示,(prompt),和提示渐隐,(fade),，根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助，随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助；,(5),间歇,(,intertrial,interval),，在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、科学性。要保证治疗应该具有一定的强度，每周,20-40h,，每天,l-3,次，每次,3h,。现代,ABA,技术逐渐融合其他技术强调情感人际发展。,2.,应用行为分析疗法(,ABA),地板事件由美国精神病学家斯坦利,格林斯潘所创，是一套经过长期的研究和实践、效果得到研究证明的方法。地板事件的全程是DIT floortime。,地板时间就是坐在地板上和儿童互动，建立和谐融洽的关系，让儿童通过游戏互动和做事互动来学习，在这个互动过程中建立眼神的交流，逻辑思维的交流、语言及情感间的交流。,3.,地板时间治疗法,摘自邹小兵,.,孤独症的治疗,.,中国实用儿科杂志, 2008,23(3): 170-172,4.,感,觉统合训练,由美国,Ayres,创立，起初主要应用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗，孤独症儿童普遍存在感知觉方面的异常，因此该方法也广泛运用于孤独症儿童的治疗。该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练，有报道和观察称对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言等有一定疗效。此外类似于感觉统合训练的疗法还包括听觉统合训练、音乐治疗、捏脊治疗、挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗。,5.,综合疗法,TEACCH,1972,年，美国北卡罗来纳州回忆通过立法建立了孤独症和社交障碍儿童治疗教育部门，设立在美国北卡罗来纳大学医学院精神科，,TEACCH,是该部门主持的一个公共卫生项目，它是一个以社区为基础，旨在改进孤独症和社交障碍儿童与家庭、亲人、社会相互理解，相互交流，相互沟通的项目。经过,30,年的研究，,TEACCH,已成为一项对孤独症儿童治疗和教育非常有效的综合性教育措施，得到世界范围内的认可,。,.,摘自杨晓玲、蔡逸周主编，揭秘孤独症）,M.,北京：华夏出版社,2007:166,6.RDI,Gutstein,建立了“提高患儿对他人心理理解能力”的,RDI,，,Gutstein,认为正常儿童人际关系发展的规律和次序是：目光注视,-,社会参照，互动,-,协调,-,情感经验分享,-,享受友情，他依此为孤独症儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目，活动由父母或训练者主导，内容包括各种互动游戏，例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等，训练中要求训练师或父母表情丰富夸张但不失真实，语调抑扬顿挫。,Gutstein,声称,RDI,方法取得了显著成功 。,摘自邹小兵,.,孤独症的治疗,.,中国实用儿科杂志, 2008,23(3): 170-172.,“,198,根。,”,他看了一眼散落在地上的火柴，说道。,“,不对，每盒火柴,100,根，两盒火柴应该是,200,根。,”,餐馆的侍者摇摇头。,“,198,根。,”,他坚持他的观点。,“,等一等,”,侍者把眼光投向那两个火柴盒，只见其中一个火柴盒中，还有两根没掉出来的火柴,精彩回放,这些我都可以做得到奥！,雷蒙的惊人之处,会背很多经典的著作；,能记住所有航空公司发生空难的次数，时间，死亡的人,能同时记住六副牌,能一眼看出一堆散落在地上牙签的数量,能记住所有棒球明星击打点数；,能很快地算出,321123=38376,43211234=5359262,2130,开根号是,46.15192034,“羡慕、嫉妒、恨”啊！,引发的思考：关于天才,雷蒙惊人的数字能力和记忆能力是,雨人,这部影片最吸引观众的看点之一。为什么雷蒙会拥有这样惊人的能力，但他却对生活中最基本的问题却解决不了？,关于这个问题，查了一些相关的资料但都没有说明至今没有明确的答案，目前公认的是：孤独症患者的感知过程并没有完成，而是停滞在了某些细节上面。这是什么意思呢？我们正常人在感知事物的时候，是过滤掉了大部分细枝末节，而把握住事物的本质。孤独症患儿的感知过程并没有完成，他们的感知并没有达终点，也就是理解事物的本质，而是停滞在事物的细节上面，由此导致了他们对文字、图形的记忆能力超强。德国著名作家托马斯,曼有句名言：“天才的另一个名字是疾病！”,高功能孤独症与阿斯伯,格综合症,例如像雷蒙这样有着超高的数学能力与记忆能力的患者，很容易被确诊为阿斯伯格症，那阿斯伯格综合症与孤独症到底有什么区别呢？先将找到的一些资料整理如下：,临,床流行病的研究发现，阿斯伯格症的儿数倍于严格意义上的孤独症。因此，不能从语言发育是否延迟以及智商水平来辨别孤独症和阿斯伯格症。,要将某病例确诊为孤独症，在临床上应完全具备三大核心症状，及社会交往存在值得损害，交流沟通障碍，行为刻板偿付、新曲狭窄。其中交流沟通障碍不仅表现在言语上，还表现在非言语方面及肢体语言、姿势的使用，还有目光的交流，相互会意的微笑等，这些都构成无声的语言和情感的交流沟通。在临床上，所见到的部分孤独症儿童在学业上，在一定时间范围内几乎与同龄儿童相差无几，用韦克斯勒智力测量表查得出的智商可能接近正常。,阿斯伯格综合症的儿童有社交的倾向和愿望，但他们的社交技巧比较差，往往表现为单向交往。比如他们不懂得别别社会性信息和信号，只顾对着人讲话，不求别人的回应，不会体察别人的感受即兴趣，自己想说什么、自己对什么感兴趣，就一直对别人说，而不能产生有效的交流和互动，对这一点他们毫不察觉，不会调整话题和调节情绪，不关心别人的回应和意见。,.,摘自杨晓玲、蔡逸周主编，揭秘孤独症）,M.,北京：华夏出版社,2007:1213,雷蒙的弟弟查理最终输掉了对雷蒙的监护权。雷蒙又回到了疗养院，与刚见面不久的弟弟又分开了。雷蒙从小就离开了亲人，缺少亲人的爱，虽然雷蒙没有亲情这样的概念，但是他依然有在亲人身边享受亲情的权利，我们常说爱能抚平一切的伤口，那治愈一切的疾病，它有着不可思议的神奇力量。那对雷蒙来说，是待在有专业的治疗的疗养院比较好还是和弟弟查理在一起更有助于他的治疗？,孤独症的治疗的确需要亲情的支持和爱的关怀与鼓励。但我想对雷蒙而言疗养院可能更能给他提供适宜的居住环境。正如影片最后所处理的那样，查理可以隔一段时间去看雷蒙，这样既不会给查理的生活造成一定的负担，也给了雷蒙一个良好的治疗环境，同时他们都能享受亲情的温暖。,引发的思考：关于亲情,2011,级心理学双学位 历史文化学院 强燕玲,320100921640,