急腹症诊治及鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急腹症的诊治及鉴别诊断,郑州大学第一附属医院胃肠外科,定义,急腹症,是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类,腹部疾病,，其特点是,发病急、进展快、变化多、病情重。,局限性炎症,急腹症,致病因素,弥漫性炎症,出血性病变,缺血性病变,空腔脏器梗阻,致病因素,致病因素,致病因素,致病因素,致病因素,致病因素,致病因素,致病因素,腹腔内局限性炎症性疾病：,急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。,脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎症性疾病：,胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急性胰腺炎等。,致病因素,腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：,胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性肠梗阻等。,腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：,各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。,腹腔内大出血性疾病：,肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等。,明确诊断,影像检查,化,验检查,体格检查,病史,诊断,病史,家族史,月经史,既往史,现病史,诊断,-,病史,病史,是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。,伴随症状,消化道症状,腹痛,现病史？,诊断,-,病史,疼痛特点,疼痛,性质,疼痛部位,疼痛,诱因,腹痛,诊断,-,病史,腹痛发生的诱因： 外伤,腹腔脏器损伤,油腻饮食,急性胆囊炎、胆石症,饮食后,胃十二指肠溃疡穿孔,暴食或过量饮酒,急性胰腺炎,饮食后剧烈运动,肠扭转,不洁饮食,急性胃肠炎,驱虫不当,胆道蛔虫病,诊断,-,病史,腹痛的部位,一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与 病变的部位一致,诊断,-,病史,腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）：,是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉，在腹腔内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾病早期。,胃十二指肠、肝胆胰的病变,中上腹,小肠、阑尾、右半结肠病变,脐周围,左半结肠、盆腔病变,中下腹,诊断,-,病史,诊断,-,病史,腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：,是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。,急性阑尾炎,右下腹,急性胆囊炎,右上腹,急性胰腺炎,左上腹,弥漫性腹膜炎,全腹,诊断,-,病史,腰背部疼痛：,可由内脏神经和体神经受刺激所致,肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背部疼痛,小肠、乙状结肠扭转,腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起左背部疼痛,急性胰腺炎,腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛,腹膜后阑尾炎,诊断,-,病史,转移性疼痛 转移性腹痛,急性阑尾炎,牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛,急性胆囊炎、胆结石,左肩背部疼痛,急性胰腺炎,腹股沟区或会阴部疼痛,泌尿系结石,注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！,右下肺炎、胸膜炎,可通过胸,6,-,腰,1,神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为,急性胆囊炎或急性阑尾炎。急性心肌梗死、急性心包炎,也可表现出明显的上腹部疼痛。,炎症和梗阻并存,空腔脏器痉挛或 梗阻性病变,炎症性或出血性病变,持续性疼痛,阵发性疼痛,持续性疼痛阵发性加剧,诊断,-,病史,疼痛性质,诊断,-,病史,疼痛程度,疼痛的分级：,疼痛程度分级：,0,度,轻度 中度 重度 极重度,2.,数字分级法,3.,根据主诉程度分级法（,VRS,法）,4.,视觉模拟法（,VAS,划线法）,5.,疼痛强度评分,Wong-Baker,法（脸谱法）,诊断,-,病史,疼痛程度,疼痛的程度：,与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关,疼痛较轻,不伴梗阻的炎症性病变,疼痛较重或难以忍受,空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,恶心,呕吐,1,腹胀,2,排便情况,3,诊断,-,病史,消化道症状,诊断,-,病史,恶心,呕吐,腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：,是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如,急性胃肠穿孔、肠扭转,。,空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：,反射性呕吐：,多见于绞痛发作时，如,胆绞痛、急性肠梗阻,。,胃肠内容物逆行呕出：,胃肠道梗阻部位越高，呕吐时间越早， 如,幽门梗阻,。,全身感染中毒：,毒素作用于中枢神经，如,伴有严重感染的肠坏死,诊断,-,病史,恶心,呕吐,呕吐物的性状：,宿食不含胆汁,幽门梗阻,混有胆汁,梗阻在十二指肠乳头远端,褐色混浊含有渣滓,小肠梗阻,咖啡样物,上消化道出血,粪水样,低位肠梗阻,诊断,-,病史,腹胀,机械性肠梗阻,低位小肠或结肠梗阻,麻痹性肠梗阻,化脓性腹膜炎、急性胰腺炎等,诊断,-,病史,排便情况,停止排气排便,肠梗阻,排便次数增多，以粘液为主里急后重,盆腔脓肿、急性盆腔炎,水样泻伴痉挛性腹痛,急性胃肠炎,果酱样便,肠套叠,血样腹泻,急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,诊断,-,病史,伴随情况,发热,腹腔炎症,寒战高热,急性胆管炎、肝脓肿,贫血、休克,腹腔或消化道出血,梗阻性黄疸,胆道疾病,尿频、尿急、尿痛、血尿,泌尿系疾病,服药史,慢性疾病史,手术史,既往史？,诊断,-,病史,月经史,？,诊断,-,病史,停经史,宫外孕破裂,月经中期,卵巢滤泡破裂,月经后期行经前,卵巢黄体破裂,月经不规则,卵巢囊肿扭转,家族史,？,诊断,-,病史,家族史,同样对疾病的诊断有重要的参考意义,体格检查,穿刺性检查,直肠指诊,腹部检查,全身情况,诊断,体格检查,结膜 巩膜,生命体征,神志体位,全身情况,诊断,体格检查,诊断,体格检查,检查范围：,上至乳头连线，下至两侧腹股沟,视诊：,手术疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑等,触诊：,是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况,叩诊：,肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛,听诊：肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音,机械性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失,肠麻痹,腹部检查,直肠指诊,诊断,体格检查,急腹症病人，应,常规,作直肠指诊；疑有,妇科疾病,需作,腹壁阴道双合诊,。,注意直肠温度，指套发现有,血迹,或,黏液,，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。,盆腔阑尾炎,可有右侧盆腔触痛；,盆腔积脓,或,积血,，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。,直肠癌,引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，说明有,盆腔炎,或,宫外孕,。,腹水检查,诊断,体格检查,清亮透明液体,腹水,混浊或脓性液体,腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症,稀薄血性液体,绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎,胆汁样液体,胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔,不凝血液,实质性脏器破裂或宫外孕破裂,化验检查,诊断,化验检查,血常规：,血红蛋白和红细胞压积降低,腹腔内出血,白细胞计数和中性粒细胞比数增加,腹腔炎症,尿常规：,尿大量红细胞,泌尿系结石,尿少量红细胞,膀胱、输尿管或邻近炎症,尿胆红素阳性,梗阻性黄疸,尿糖、酮体增加,糖尿病合并腹痛,化验检查,诊断,化验检查,粪常规：,粪红细胞、白细胞,急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死,次数增加、粘液便,盆腔感染,血生化：,电解质、酸碱平衡紊乱,胃肠道梗阻、休克,血清胆红质增高,血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸,血清淀粉酶增高,急性胰腺炎,影像检查,诊断,影像检查,1.,X,线摄片,膈下游离气体,消化道穿孔,多个肠管扩张伴气液平,急性肠梗阻,孤立肠管扩张伴气液平,闭襻性肠梗阻,沿输尿管走行异常钙化影,泌尿系结石,胸部摄片,肺炎、胸膜炎,钡灌肠,低位肠梗阻,诊断,化验检查,诊断,化验检查,影像检查,诊断,影像检查,2. B,超检查,肝脏疾病,外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂,胆道疾病,急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸,胰腺疾病,急性胰腺炎和局部并发症,脾脏疾病,外伤性脾破裂、脾脏脓肿,泌尿系疾病,肾、输尿管结石、肾积水,盆腔疾病,卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂,腹膜后疾病,腹膜后血肿、肾周围感染、急性阑尾炎、阑尾脓钟、腹腔内出血、腹水、炎性渗出,影像检查,诊断,影像检查,3. CT,检查,腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿,4.,内窥镜检查和,ERCP,上消化道出血 下消化道出血,胆道疾病,影像检查,诊断,影像检查,影像检查,诊断,影像检查,影像检查,诊断,影像检查,影像检查,诊断,影像检查,影像检查,诊断,影像检查,5.,选择性动脉造影,肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血,6.,腹腔镜检查,诊断程序,诊断程序,1.,是否是腹腔外疾病引起的腹痛？,肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、急性风湿热、系统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔病性腹痛,诊断程序,诊断程序,2.,是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？,肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹壁肌肉断裂 外伤性胸腹壁软组织挫伤,诊断程序,诊断程序,3.,是否是内科急腹症引起的腹痛？,急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 肠蛔虫病 原发性腹膜炎,诊断程序,诊断程序,4.,是否是妇科急腹症引起的腹痛？,卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,常见疾病,常见疾病,1.,胃十二指肠溃疡穿孔,2.,急性胆囊炎,3.,急性胆管炎,4.,急性胰腺炎,5.,急性阑尾炎,6.,急性小肠梗阻,7.,外伤性实质性脏器破裂出血,8.,妇科疾病：,a.,急性盆腔炎,b.,卵巢囊肿蒂扭转,c .,宫外孕破裂,1.,胃十二指肠溃疡穿孔,常见疾病,溃疡病,史,突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状,明显腹膜刺激症，,“板状腹”,，,肝浊音界缩小或消失,X,线检查膈下有,游离气体,2.,急性胆囊炎,常见疾病,油腻饮食,史,右上腹绞痛向,右肩背部放射,，可伴有消化道症状，发热,右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，,Murphy,征阳性,B,超,胆囊肿大，壁毛糙,，可见结石影,3.,急性胆管炎,常见疾病,剑突下或右上腹,绞痛,，放射至右肩背部，伴,寒战高热,，,恶心呕吐,、,黄疸,，严重时出现,休克,和,精神症状,右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，,肝区叩击痛阳性,B,超,胆管扩张,，可见结石影,4.,急性胰腺炎,常见疾病,暴饮暴食,史,上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐,腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张,血、尿淀粉酶,明显升高,B,超或,CT,胰腺肿胀、密度不均，,胰腺周围有渗出,5.,急性阑尾炎,常见疾病,转移性右下腹疼痛,伴消化道症状、发热,右下腹麦氏点,固定压痛,或,腹膜刺激征,血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,6.,急性小肠梗阻,常见疾病,突发性脐周剧烈,疼痛,，呈阵发性，伴恶心,呕吐,、,腹胀,、,停止排气排便,腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音,腹部立位平片可见,肠管扩张积气,和,阶梯状气液平面,6.,急性小肠梗阻,常见疾病,7.,外伤性实质性脏器破裂出血,常见疾病,腹部外伤史,心率快、血压低等,休克表现,腹膜刺激症,腹腔穿刺抽出,不凝血,血常规血红蛋白,进行性下降,B,超、,CT,肝、脾裂伤伴,腹腔积血,常见疾病,中青年妇女,下腹疼痛伴发热,下腹压痛、反跳痛,阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛,后穹窿穿刺,抽出脓液，涂片见淋病双球菌,急性盆腔炎,常见疾病,突发性,左或右下腹剧烈疼痛,可出现腹膜刺激症,双合诊检查可触及压痛肿块,B,超可明确诊断,卵巢囊肿蒂扭转,常见疾病,闭经史,突发性下腹疼痛,心率快、血压低等休克,表现,下腹部压痛、反跳痛,后穹窿或腹腔穿刺,抽出不凝血,HCG,试验阳性,B,超有助诊断,宫外孕破裂,发病急,治疗,进展快,变化多,病情重,严密观察,心率、呼吸、血压,应每,15-30,分钟,1,次,腹部体征,每,30,分钟,1,次，注意腹膜刺激程度和腹腔灌洗术,红细胞、血红蛋白,和,血细胞比容,每,30-60,分钟,1,次，了解有无下降，并复查,白细胞数,有无上升,必要时可,重复进行,诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术,观察内容,治疗,初步处理原则,治疗,三禁（慎）：,禁食、禁饮；禁（慎）用止痛药（吗啡、杜冷丁等）；禁（慎）用泻药或灌肠,四抗：,抗休克,（创伤性、感染性和失血性休克）,抗感染,（感染性急腹症）,抗失水,(,纠正水、电解质和酸碱平衡）,抗腹胀,（利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全）,初步处理原则,治疗,危重：,先救命后治病。,要在最快纠正休克的同时急诊手术或介入治疗控制出血和相关治疗。如,腹主动脉破裂、消化道大出血、异位妊娠破裂合并重度休克,。,重症：,诊断与治疗并重,（要在尽快完成有关检查的同时纠正一般情况，转备急诊手术和相关治疗。如,绞窄性肠梗阻、消化道穿孔,等。,普通（可有潜在危险性）：,寻找危及生命的潜在原因。,按常规治疗程序进行病史采集、体检和辅助检查，做出诊断和鉴别诊断，完善术前准备、择期手术和相关治疗。,剖腹探查指征,治疗,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者,肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者,全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体 温及白细胞计数上升者,疑有肠坏死或肠穿孔且有严重腹膜炎者,红细胞计数进行性下降者,腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃内容物者,胃肠出血者,积极救治休克不见好转或继续恶化者,手术原则,选择合适的麻醉,选择恰当的手术切口,系统探查腹腔脏器,防止腹腔继续污染,控制出血,治疗,总结,急腹症的诊断、治疗和处理,，有时比较简单，有时相当复杂，要求临床医生在诊断时要认真细致，在处理时要大胆果断，就要多学习和多实践，在实践中增长才智和积累临床经验，才能真正掌握急腹症的诊断和处理，为病人造福。,Thank You,