急性胰腺炎液体复苏

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,急性胰腺炎液体复苏,1,2020/11/30,此处插入,CT,图片,2,2020/11/30,急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，灌注不均匀，炎症继发改变？,3,2020/11/30,腹部,CT,提示：,1,、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。,2,、胆囊内胆汁粘稠。,4,2020/11/30,重症急性胰腺炎（,SAP,）病情进展快、并发症多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程进展，减少器官功能障碍综合征（,MODS,）的发生，发病,72,小时内液体复苏直接影响患者的转归。,Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration,as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol,1998;93:21302134.,Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81.,早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。,5,2020/11/30,血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。,急性胰腺炎早期的液体丢失,血容量,明显不足,第三,间隙,炎性介质,释放,AP,毛细血管 通透性增加,6,2020/11/30,液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血容量；,改善微循环及脏器灌注；,维持血液携带氧的功能；,减轻全身炎症反应综合征（,SIRS,）,;,减轻多脏器功能不全综合征（,MODS,）。,7,2020/11/30,心率120次/min,尿量0.5ml/（Kg.h）,血浆乳酸4mmol/L,HCT44%,MAP60mmHg,*备注：有,3,项达标可诊断为重症血容量不足。,*症状与体征*,四肢冰冷（血管收缩）；,毛细血管再充盈时间延长；,心动过速；,呼吸频率（低灌注时加快）；,代谢性酸中毒；,低血压；,尿量减少；,意识状态恶化。,血容量不足的判断,8,2020/11/30,复苏黄金时机：,12-24h之内,；,复苏停,止时,机：,心率120次/min；,MAP 65,-85mmHg,HCT35%,尿量1mL/（Kg.h）,备注：,2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。,9,2020/11/30,复苏液体的选择,10,2020/11/30,复苏液体的选择,晶体液,胶体液,林格氏液,生理盐水,白蛋白,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,天然胶体,人工胶体,5% GS,血及血制品,全血,红细胞,血浆,11,2020/11/30,复苏液体的选择,细胞外间隙扩容剂,更好地保护肾功能，维持尿量,费用较低,血浆扩容作用有限，一过性；,组织水肿、肺水肿风险增加；,75-80%,输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙；,血管内间隙扩容剂，快速复苏,维持胶体渗透压,组织水肿、肺水肿少；,影响凝血功能（抑凝），对血小板聚集有抑制；,不良反应相对多；,价格较高；,晶体液,胶体液,12,2020/11/30,欧洲,-,晶体液；北美,-,胶体液；,两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，,晶体液：胶体液,=2-4,；晶体液达到复苏终点的时间较长；,血流动力学稳定者，,常以晶体液为一线,。,13,2020/11/30,生理盐水（,NS,）,or,乳酸钠林格氏液（,LR,）,Clinical Gastroenterology and Hepatology,上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用,LR,还是,NS,？,2,文章设计了一个随机对照试验，把从,2009-5,至,2010-2,新英格兰医院的,40,名患者，患者接受,目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、标准液复苏。,评价方法：,测量患者的,SIRS,指标数据和,24,小时的,CRP,水平。,BECHIEN U. WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis,，,CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:710-717.,14,2020/11/30, SIRS,相关指标,（,2 of the following criteria within 4 hours,）,Pulse,90 beats/min,；,Respirations,20/min or PaCO,2,32mmHg,；,Temperature,36 or,38,；,White blood cell count,4000cells/mm,3,or,12000 cells/mm,3,or,10% bands,；,CRP level at 24 hours.,15,2020/11/30,16,2020/11/30,急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症。,ICU,转移,坏死,感染,器官衰竭,呼吸,休克,肾衰,死亡,17,2020/11/30,关于液体复苏的量,18,2020/11/30,19,2020/11/30,复苏液体的量,Mao EQ, Fei J, Peng YB et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J (Engl) 2010; 123:163944.,Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative treatment group,(mean 4.8 vs. 3.8 L, respectively, P = 0.005).,（分组：）,However, patients in the aggressive treatment group experienced,greater frequency of sepsis,（脓毒症）,and,higher mortality,（死亡率）,during hospitalization.,Although this study s findings suffers from a lack of generalizability related to variations in standard practice from the United States and European countries, the data reflect growing concerns raised over the,potential hazards,of excessive fluid resuscitation.,（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）,Patients who received 4 L of fluid during the first 24 h of hospitalization were noted to have increased frequency of,respiratory complications,in a retrospective cohort study from Sweden.,（瑞典,1,项回顾性队列研究：前,24h,液体,4L,，呼吸系统并发症增多。）,Eckerwall G, Olin H, Andersson B et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006;25:497504.,20,2020/11/30,Enrique de-Madaria, MD, Gema Soler-Sala, Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis: A Prospective Cohort Study, TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850.,Enrique de-Madaria,等做的一项前瞻性队列研究，共,247,名胰腺炎患者，根据起病,24,小时的总共输液量，分别纳入三个组，,A,组，,B,组：，,C,组：。,器官衰竭,21,2020/11/30,坏死,急性胰液积聚,22,2020/11/30,所以在早期,24,小时内补充液体时，需要限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免得不偿失。,23,2020/11/30,急性胰腺炎合并症,24,2020/11/30,急性胰腺炎合并肾功能损害,25,2020/11/30,AP,合并,AKI,急性肾损伤,(AKI),是一组临床综合征：突发,(1-7d,内,),和持续,(24h),的肾功能突然下降；,定义为血清肌酐（,SCr,）至少上升；,表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（,400ml/24h,或,17ml/h,）或无尿（,100ml/24h,）。,26,2020/11/30,胰腺出血坏死、大量渗出,体液丢失于第三间隙,血容量锐减,BP,，肾滤过压,肾脏缺血,肾脏衰竭,少尿、无尿、肌酐持续上升,胰酶,蛋白分解物,（肾毒性物质）,肾脏机能障碍,严重感染,血液高凝状态,肾小管急性受损,急性胰腺炎合并肾功能损害的发生机制,27,2020/11/30,重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休克等；,重症急性胰腺炎时,由于渗出量很大,对于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到,50mL/h,。,28,2020/11/30,SAP,合并急性肾功能衰竭血液净化治疗,我科常用,血液透析,；,血液净化法指征,:,1,、急性肺水肿；,2,、,高钾血症，血钾大于；,3,、,无尿或少尿,4,天以上；,4,、二氧化碳结合力 小于,15mmol/L,；血，或每日上升；无尿或少尿,2,天，而伴有一下情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；,5,、,血肌酐大于；,6,、烦躁或嗜睡；,7,、心电图提示高钾血症图形。,29,2020/11/30,连续性肾脏替代治疗,利用动静脉压正常压力梯度差,连续性地使血液通过小型滤过器,以达到血液滤过的作用。,其特点为,:,低滤过率,不需用血液滤过机和补充大量置换液。,CRRT,：,Continuous Renal Replacement Therapy,定义：任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少,24,小时的体外血液净化治疗技术。,30,2020/11/30,1,、清除细胞因子及炎性介质；,可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质,如肿瘤坏死因子,(TNF),、白细胞介素,-1(IL-1),、心肌抑制因子,(MDF),、前列腺素、血栓素等,故可有效降低和消除这些损害细胞因子造成的肾实质损害。,2,、间接纠正血液动力学和内环境异常；,清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒及电解质紊乱。,3,、改善组织氧代谢；,减少间质水肿，改善微循环。,4,、方便补液，便于营养支持。,CRRT,的作用,31,2020/11/30,多尿期,在多尿期时,开始的,1-2,天仍按少尿期的处理。,尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测,尤其是钾的平衡。,尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液,用量为尿量的,1/ 3,2/ 3 ,并给予足够的热量及维生素,适当增加蛋白质。,少尿期,卧床休息；,CRRT,治疗；,维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；,预防感染；,营养支持；,32,2020/11/30,急性胰腺炎合并脓毒血症,33,2020/11/30,凝血紊乱,感染,局部炎症,全身炎症（,SIRS,）,免疫反应紊乱,严重脓毒症、脓毒症休克、,DIC,MODS,、,MSOF,发病机制,34,2020/11/30,早期,：,一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注,目标,：,是指在诊断严重脓毒症,(,脓毒症休克,),后,最初,6,小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。,导向,：,在血流动力学监测下指导的液体复苏,治疗,：,液体复苏采取的措施。,PS,：严重脓毒症和,(,或,),脓毒症休克患者经补液,20,40ml,kg,后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高,(4mmol/L),，即开始进行,EGDT,。,EGDT (early goal-directed therapy ),早期目标导向治疗,35,2020/11/30,EGDT (early goal-directed therapy ),Emanuel Alvers,M.D,et. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.The New England Journal of Medicine 2001:345:1368-77,IN 6 Hours,若,CVP,已达标，但,ScvO270%,或,SvO2 65%,，则输注浓缩红细胞悬液,Hct30%,和,/,或输注多巴酚丁胺（最大量为）以达此目标（,2C,）。,36,2020/11/30,37,2020/11/30,总结,在12-24h之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体，晶体胶体比值,2-4:1,的原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边监测、边调整，达到水液平衡。,38,2020/11/30,Thank You !,39,2020/11/30,