急性胰腺炎内镜治疗

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,南京军区福州总医院王 雯 张观坡,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,急性胰腺炎,急性胰腺炎,(AP),：,指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。,大多数患者的病程呈自限性,20,-30,患者临床经过凶险,总体病死率为,5,-10%,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,临床术语,轻度急性胰腺炎（,MAP,）,中度急性胰腺炎（,MSAP,）（,新增,）,重度急性胰腺炎（,SAP,）,新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念：,起病时间,72h,之内不能反映预后,全身炎性反应综合征不能反映病情的严重度,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,影像学术语（新增）,间质水肿性胰腺炎,：,CT,表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。,坏死性胰腺炎,：,5%-10%,的,AP,患者伴有胰腺实质坏 死或胰周组织坏死，或二者兼有。,早期增强,CT,有可能低估胰腺及胰周坏死程度,发病,1,周之后的增强,CT,更有价值,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,其它术语,急性胰周液体积聚,急性坏死物聚集（新增）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（新增）,胰腺脓肿,急性胰周液体积聚,胰腺坏死,胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,其它术语,急性胰周液体积聚,(acute peripancreatic fluid collection,，,APFC),：发生于病程,早期,，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙,液体积聚,，并缺乏完整包膜，可单发或多发。,胰腺假性囊肿（,pancreatic pseudocyst,）,：有完整,非上皮性包膜,包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于起病,4,周,后。,胰腺脓肿（,infected necrosis,）,：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为,纤维囊壁,，增强,CT,提示,气泡征,，细针穿刺物细菌或真菌,培养阳性,。,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,其它术语（新增）,急性坏死物积聚,(acute necrotic collectio,，,ANC),：发生于病程,早期,，表现为液体内容物，包含混合的,液体和坏死组织,，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,日本急性胰腺炎治疗指南（,2015,，,J Hepatobiliary Pancreat Sci,）,导管式24h食管pH监测,其它术语（新增）,包裹性坏死,(walled-off necrosis,，,WON ),：一种成熟的、包含胰腺和,(,或,),胰周,坏死组织,、具有界限分明,炎性包膜,的囊实性结构，多发生于,AP,起病,4,周,后。,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,胆石症,(,包括微石,),酒精,高脂血症,高钙血症,SOD,药物和毒物,ERCP,术后,手术后外伤,胰腺分裂,壶腹周围癌,胰腺癌,壶腹周围憩室,血管炎,感染性（病毒、蛔虫症等）,自身免疫性,(SLE,等,),-,抗胰蛋白酶缺乏症,病 因,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,常见,少见,罕见,胆源性胰腺炎发病机制,胆 石,Oddi,括约肌水肿、痉挛,出口梗阻,胆管内压力胰管内压力,胆汁逆流,胰腺组织损伤，消化酶激活,急性胰腺炎,导管式24h食管pH监测,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,ERCP,取石,内引流（塑料支架）,外引流（鼻胆管，,ENBD,）,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,72h,p,并发症,0%,43%,0.025,病死率,0%,28.6%,0.015,ERCP+EST,内镜治疗重症,ABP,时机选择,16,例重症,ABP,的,ERCP+EST,Jover R,Gastroenterologia y Hepatologia,1997.20(7):344-346.,轻症,ABP,严密观察，不必急于,ERCP,EST,无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊,ERCP,， 可待胰腺炎治愈后，出院前进行,ERCP,及,LC,急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机,重症,ABP,尽早,ERCP,EST,（,24h,72 h,内）,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,1,、,2448h,内发病，伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴持续胆道梗阻,(CB,86mol/L),；,2,、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下降、生命征改变）或伴肝病酶学改变；,3,、影像学检查提示存在胆总管结石。,急性胆源性胰腺炎,ERCP,的适应症,ERCP,适应症,Fogel EL et al. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):150-7.,急性胆源性胰腺炎,轻 型,重型或伴胆管炎,胆囊切除术,ERCP,EST,（不适合手术者）,早期,ERCPEST,不适合手术,胆囊切除术,出 院,急性胆源性胰腺炎的处理流程,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,急性液体积聚,急性坏死物聚集,自发吸收,包裹性坏死,假性囊肿或脓肿,内引流、外引流,（内镜、腹腔镜、剖腹手术）,局部并发症的处理,50%,液体积聚在,4w,内自发吸收,不吸收者包裹单腔或多腔假性囊肿持续存在引起十二指肠或,CBD,狭窄,胰体尾部压迫胃,假性囊肿感染胰腺或胰周脓肿,出现压迫症即行引流治疗,ERCP,下支架,EUS,下胃壁或十二指肠穿刺支架引流,剖腹手术或腹腔镜行囊肿,-,胃肠道吻口术,有效引流是治疗局部并发症的核心,经乳头置入支架是首选治疗,通常使用 的支架,囊肿消失,4,周取出支架,治疗成功率,70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81,1.1,与胰管相通假性囊肿的治疗,1.2,不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺,单纯的穿刺,明确诊断,明确诊断,结合生长抑素类药物治疗,穿刺后置入外引流管,预防感染和阻塞,穿刺后置入内流支架,分步法,一步法：要求大孔道超声内镜，如：,FG38UX,首,选,经,胃,壁,支,架,置,入,不与胰管相通假性囊肿的治疗,塑料支架,内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流,研 究,时 间,病 例,成功率,(%),出 血,穿 孔,Cremer et al,1989,33,97,1 (3%),0,Howell et al,1993,9,89,1(11%),0,Barthet et al,1993,71,100,4 (5.6%),2(3%),Funnell et al,1994,5,100,0,0,Binmoeller et al,1995,24,83,2 (8%),0,Deviere et al,1995,9,100,0,0,Smits et al,1995,17,82,2 (12%),2(12%),Bohnacker et al,1996,27,89,4 (15%),0,Monkemuller et,1998,94,94,6 (6%),5 (5%),Vitale et al,1999,27,85,0,0,Beckingham et al,1999,34,71,1 (3%),1 (3%),Dohmoto et al,1994,13,100,0,0,Bejanin et al,1993,26,85,1(4%),2(8%),Total,408,90,24 (6%),13 (3%),经,胃,壁,金,属,支,架,置,入,不与胰管相通假性囊肿的治疗,金属支架,不与胰管相通假性囊肿的治疗,金属支架,不与胰管相通假性囊肿的治疗,金属支架,术,前,术,后,全覆膜自膨式金属支架置入时间？,43,例假性囊肿留置金属支架,3,周后取出,结果,：,3,例怀疑胰漏，经,ERCP,证实后置入胰管支架,2,例胰管破裂无法行内镜下治疗，仅取出支架,随访,306,天，仅,3,例复发，与胰管破裂有关,结论,：,1,、,胰管结构正常,的非感染性假性囊肿可较早取出,2,、,胰管受损,延长至损伤修复,Vinay Dhir et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 82(4):650657.,2.,胰腺脓肿：经内镜下清理术,导管式24h食管pH监测,WON,：经自膨式金属支架行内镜下清理,Matthew T. Huggett et al. Endoscopy 2015; 47: 929932,入组,14,例,结果,：,均好转,80%,3,例外科引流,5,例移位,1,例腹痛,导管式24h食管pH监测,，澳大利亚,13,个中心,48,位胰周积液患者置入全覆膜自膨式金属支架,（,28,例无菌性假性囊肿，,11,例感染的假性囊肿，,5,例包裹性坏死，,4,例感染的包裹性坏死）,其中,9,人行内镜下坏死组织清除术,Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.,PFC,：全覆膜自膨式金属支架,导管式24h食管pH监测,技术成功率,98.1%,，缓解率,76.6%,；,早期并发症：,4,例支架移位，,4,例继发感染，,1,例出血，,1,例支架脱入窦道；,晚期并发症：,6,例支架移位，,3,例支架堵塞，,3,例组织嵌入，,2,例血性积液；,坏死组织清除术亚组：,4,人缓解，,4,人外科干预，,1,人死于其它不相关的病因。,Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.,PFC,：全覆膜自膨式金属支架,Goetz Martin et al. Endoscopy 2014; 46: E498E499,Trocar,辅助下经内镜胰腺脓肿清理术,第二次,第三次,Trocar,辅助下经内镜胰腺脓肿清理术,术,前,术,后,导管式24h食管pH监测,经皮内镜脓肿切除术（,PEN,）,165,例,AP,103,例,SAP,74,例出现胰腺脓肿,15,例行,PEN,结果,：,14,例好转,1,例转开腹后死亡,并发症,：,1,例腔内少许出血,1,例胰瘘,（保守治疗后均好转）,Rajan Dhingra et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(2):351359.,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,总 结,“精准治疗”,