胸痛与胸痛中心

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸痛与胸痛中心,急性胸痛类型,低危胸痛,高危胸痛,急性冠脉综合征,急性主动脉夹层,急性肺动脉栓塞,急性气胸,胸痛中心的概念,不是一个新的实体机构,整合医院内部现有资源、优化诊治流程，规范诊治行为,与院前急救系统实行无缝衔接,达到快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费的目的。,建立胸痛中心的必要性和可行性,过去的胸痛救治模式，以急性心肌梗死为例，预后改善不明显,就诊延误原因,关键在于缩短总缺血时间,现代通信技术使缩短总缺血时间成为可能,胸痛中心建设的核心就是时间管理,急性冠脉综合症的概念,急性冠脉综合症(Acute coronary syndrome,ACS)在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，,病变斑块不稳定,，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的,临床综合征,。,稳定斑块,不稳定斑块,破裂斑块,类型及特点,临床类型：,1.不稳定性心绞痛( unstable angina pectoris,UAP),2.非ST段抬高型的心肌梗死(non-ST segment,elevation myocardial infaction, NSTEMI ),3.ST段抬高型的心肌梗死(ST segment elevation,myocardial infaction STEMI ),特点 发病急、变化快、死亡率高,、,ST,Non-ST,Unstable Angina,Non-Q Wave MI,Q Wave MI,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;,36,:9701062.,ACS共同病理过程,动脉粥样硬化,粥样斑块的形成,粥样斑块的破裂,形成,附壁血栓，将发生,不稳定心绞痛和,ST段,不,抬高的,急性心肌梗死。,如果形成阻塞性,血栓，将发生,ST,段,抬高的急性心肌梗死。,斑块破裂,覆盖在斑块上的,内皮丧失,胶原暴露,血小板粘附，聚集结合,纤维蛋白原而变大,血栓形成,稳定的动脉粥样硬化斑块示意图,纤维帽,(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(修复型),中层平滑肌细胞,(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图,外膜,ST,段抬高,ACS,ST,段不抬高,ACS,CK-MB,或肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,ACS的诊断,STEMI的诊断,UA/NSTEMI的诊断,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条 标准中的两条：,1、缺血性胸痛的临床病史,2、心电图的动态演变,3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,*,大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。,STEMI的诊断标准-,心电图,胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查,最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高,下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL,高侧壁,II、III、aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,实验室检查,一般化验检查,白细胞 血沉,血清心肌酶含量增高,CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶,AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶,LDH 乳酸脱氢酶,血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高,CK-MB、TnI / TnT,血清心肌坏死标记物,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,STEMI治疗的重点是,尽快开始再灌注治疗,，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。,目前要求进急诊开始溶栓时间,30 min,；进急诊球囊扩张时间,90 min,STEMI治疗,ST,段抬高心肌梗死,溶栓,直接,PCI,溶栓后,PCI,CABG,STEMI,血运重建的方式,再通率为,60,80%,且残留狭窄,再通者中达,TIMI,血流,3,级者约为,50,60%,再通者中，,TIMI,血流,2,级者再梗塞率高,临床缺少可靠再灌注指标,不是全部,AMI,患者都适合于溶栓（约,25%,）,1,2%,出血并发症,心肌缺血发生率高,心源性休克效果差,溶栓效果差,成功率高，,9095%,降低脑卒中的发生率,降低反复心肌缺血,减低再次住院和死亡,缩短住院时间,增加,EF,STEMI,介入治疗的优点,纤溶治疗还是有创性治疗？,如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可,溶栓,PK,急诊介入,溶栓时间窗,3h,PCI,3h,12h,STEMI,胸痛症状发作后,12h,内,有,PCI,条件的医院,无,PCI,条件的医院,3h12h,30min，,濒临 MI 表现。,(2),心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段,显著压低(注2 mm) 持续不恢复或范围扩大。,(3),有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭,或心源性休克表现。,(4),严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。,极高危患者,(,符合以下,1,项或多项,):,(1),心肌生物标志物升高。,(2),心电图有 ST 段压低(2 mm)。,(3),强化抗缺血治疗 24 h 内反复发作胸痛。,(4),有MI病史。,(5),造影显示冠状动脉狭窄病史。,(6),PCI后或CABG后。,(7),左心室射血分数(LVEF)40%。,(8),糖尿病。,(9),肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)。,中、高危患者,(,符合以下,1,项或多项,):,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,主要临床试验结果,:,早期侵入优于早期保守？,依据：早期风险评估，危险分层,小结,胸痛中心基本概念,胸痛中心时钟管理,急性冠脉综合征,复习题,接120电话后派车时间,首次心电图或远程传输时间,肌钙蛋白的获得时间,介入室开放时间,谢谢,