特殊问题的康复

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十六章特殊问题的康复,学习要求,掌握关节挛缩的评定和康复治疗,掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗,掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗,掌握骨不连的康复评定和治疗,熟悉关节挛缩的病因和临床特点,熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期,熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期,熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断,第一节 关节僵硬的康复,一、概 述,在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定，超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩，关节周围韧带的纤维化，周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩，长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。,二、临床特点,1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变，,产生疼痛限制了关节活动。,2.关节内周有皮肤瘢痕存在。,3.关节处于限制性体位状态，活动受限。,4.关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，,肌力减退。,5.上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有,步态的改变部分或严重影响日常生活。,性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关,节活动的因素。,三、康复评定,1.详细了解关节僵硬的致病原因，发生、,发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴,的牵压关节过程。,2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对,烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色,泽、弹性、厚度、感觉等。,3.手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范,围及步态。,4.日常生活活动能力主要有用手的活动，床,上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、,洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。,5.结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内,的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕,常会导致关节脱位和畸形。,四、康复治疗,（一）运动疗法,以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动，被动运动、抗阻力运动。,可通过关节松动和关节牵张技术，使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。,严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。,(二)支具夹板的应用,装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行练习,。,(三)压力治疗,早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。,(四)步态训练,关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。,(五)作业疗法,增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。,(六)心理治疗,患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足。,加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。,(七)物理因子治疗,在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。,第二节复杂性局部疼痛综合征,一、概 述,复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrom，CRPS）,定义：CRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。,一种慢性疼痛状态,1994年国际疼痛研究协会(International Asso-ciation for the Study of Pain , IASP )提出CRPS,CRPS I型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic dystrophy, RSD),CRPS II型：由神经损伤引起的灼性神经痛（Causalgia）,二、临床特点,准确诊断的标准无一致观点,CRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见,疼痛是最主要的临床表现,尚无有效治疗方法,(一)病因,CRPS的病理生理机制尚不清楚,常发生于年轻的成年人,性别比例为女男 = (2.33)1,起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关,继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关,紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素,交感神经系统的作用,交感神经系统（Sympathetic Nerve System，SNS）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用,-肾上腺素受体上调、-肾上腺素受体敏化,RSD病人有明显的交感神经系统(SNS)功能损伤,脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少,偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPS型,(二)临床表现,在局部疼痛和感觉改变,在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间,要高度怀疑CRPS,关于IASP标准有效性研究表明CRPS,感觉（感觉过敏）,血管舒体液平衡（水肿或出汗异常）缩（温度异常或皮色异常）,出汗,运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）,感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）,血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常）,出汗体液平衡（客观的水肿或出汗异常）,运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能）,(三)按IASP标准,1.,CRPS型的诊断标准,有引发疼痛等症状的损伤和制动病史,与引发事件不相称的持续疼痛、异常,性疼痛,疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤,血流改变或疼痛区域常出汗,不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患,在一些病例中可看到运动失调、营养改变,其中必须符合,2.CRPS型诊断标准,神经损伤后存在持续的疼痛、异常性,疼痛或痛觉过敏,痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血,流改变或异常促汗活动,排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他,疾病的存在,其中均需符合,以上标准主要强调CRPS的临床表现包括感觉、运动症状和体征三联征,4.分期,CRPS临床上可分为3期。,第一期（急性期）：时间为起病后36,个月,特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩,平衡,关节活动受限,骨扫描显示钙摄入增加，X线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨扫描显示钙摄入降低，X线平片显示严重脱钙,第二期（营养不良期）：时间为第一期之,后36个月,特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出,现营养不良改变。,骨扫描正常，X线平片正常或略微脱钙。,第三期(萎缩期)：大约在起病后1年发生,特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨,萎缩，并伴有痉挛。,3期之间可相互重叠,较晚期被认为是不可逆,废用而产生的运动功能障碍,阶段分期预示把握CRPS最佳治疗时机,三、康复评定,无特殊试验和专项评定方法,评定疼痛强度,全身感觉和功能,血管或神经病学检查,感觉测试,运动测试,自主神经测试,营养机能障碍测试,肢体X线摄片、MRI。,药物对照试验。,局部麻药交感神经节阻滞。,局麻药外周神经阻滞可有区分型、型。,四、康复治疗,CRPS的治疗较困难,治疗目的：缓解疼痛、恢复功能。,综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗。,CRPS I型和CRPS II型的治疗方法类似。,物理疗法,运动治疗,冷热交替浸泡,渐进性的皮肤揉擦,辅助患者增加肢体灵活性和力量训练,超短波,脉冲短波,磁疗,毫米波,超声波,半导体激光,热疗或冷疗,蜡疗,气体压力肢体循环仪治疗,波浪浴或漩涡浴,超声波治疗,半导体激光治疗,经皮神经电刺激,摩擦与针灸经络治疗,2.运动疗法,应在早期采用,水肿的控制,牵张训练,增强肌力训练,使用夹板,按摩和压力疗法,被动关节活动度训练和牵张训练,关节主动运动,增强肌力训练,局部阻滞。,阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。,肌筋膜疼痛扳机点。,反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术。,注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。,哌唑嗪，每天总量18,mg,分次口服。,苯氧苄胺，每天总量40120,mg,分次口服,硝苯吡啶，口服1030,mg,每日,3,次。,强的松,每天口服总量为6080,mg,，24,周,内逐步减药至停药。,三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛,的药物。,阿片类镇痛剂。,4.神经调节,植入装置如脊髓刺激器,慎重选择,外科或化学性交感神经切除,交感神经节射频切除方法,安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断,非甾体类药:NSAIDs,应用最广泛,CRPS早期，炎性反应应用NSAIDs,抗惊厥药,与三环类抗抑郁药相类似,对疼痛有效,三环类抗抑郁药,抗焦虑、抗抑郁药物,三环类抗抑郁药,其它,骨再吸收强抑制剂,静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素。,抗组胺药、辣椒素、-阻滞剂、,2,-拮抗剂,必须注意不良反应。,交感神经切除术,损伤的外周神经再吻合或移植,神经部分切除术,心理治疗,IASP,建议病程2个月的,CRPS,病人应接受心理评估,传统医学会,针灸,穴位治疗,推拿,第三节骨化性肌炎康复,一、概 述,定义,骨化性肌炎,(,myositis,ossificans,),又称异位骨化症,(,heterotopic,ossification),或异位骨化,(,ectopic,ossification),。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。,病因和发病机理不明确，有三种学说：,血肿骨化,纤维组织转化,骨膜生骨,病因和发病机理,局部重复创伤,中枢神经系统创伤,病因和发病机理不明确，有三种学说：,血肿骨化,纤维组织转化,骨膜生骨,病因和发病机理,局部重复创伤,中枢神经系统创伤,二、临床特点,(一),分类3种类型,1.局限性骨化性肌炎,外伤、骨折或手术,暴力手法,诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限,血清碱性磷酸酶可以升高,三相核素骨扫描,2.骨膜性骨化性肌炎,是邻近骨膜的新骨形成,3. 进行性骨化性肌炎,病因不清,多见于青少年,骨骼肌和结缔组织内钙化,影响脊柱和四肢话动，致残率,病程为进行性,(,三)临床分期,第一期(即伤后12周)：,局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤潮红，温高，压痛。,肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高。,第二期(2周)：骨化进行期,局部肿胀有消减、僵硬感,X,线能显示局部组织阴影,第三期：骨化静止期,软组织僵硬,X,线片显示骨化近成熟,关节活动度受到限制,(四)症状与体征,创伤关节部位,局部手术创伤较重，血肿较重的部位,强制性被动活动的部位,多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌,成熟期诊断主要依据,临床表现、影像学检查,关节活动度受限,（五)X线片检查,软组织密度增高,邻近骨骨膜反映,高密度云雾状钙化,新生骨像,（六）同位素骨扫描,（七）CT检查,（八）诊断,创伤病史,肌肉有硬性肿块，局部压痛,关节活动范围减小,X线片、同位素骨扫描、CT 检查,三、康复评定,(一)X线片确定骨化范围及程度作为重要,依据。X线Hemblem分级法：,级 异位骨累及患病区的范围不超过1/3。,级 受累范围在1/32/3之间。,级 受累范围超过2/3，关节活动受限。,(二)疼痛程度评定 VAS评分、疼痛评分,量表,（三）关节活动度的评定,（四）临床检查 查体、损伤病史、,局部症状,四、康复治疗,(一)手术治疗适应证,关节功能障碍明显。,无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重 影响工作和生活。,有前臂或手的神经损伤或卡压症状。,与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。,(二)手术治疗注意事项,彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。,锐性剥离，减少挫伤。,严格止血。,手术结束前，生理盐水冲洗术区。,手术时机通常在骨化成熟静止期。,(三)康复治疗,有效地防止骨化肌炎,切忌粗暴运动训练,无痛范围内渐进性活动度与肌力训练,超短波,蜡疗,磁场疗法,毫米波,冷敷,第四节骨不连的康复,一、概 述,骨不连（,nonunion）,的定义：骨折修复的正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连。通常指在骨折后,8,个月未愈合者。,发生率约为5%10%。,骨延迟愈合（,delayed union）、,骨折不愈 合（,fracture nonunion）。,常见的原因为,骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性,康复治疗失控或指导失误,治疗中给予“超前”康复步骤,骨折延迟愈合,指骨折在正常愈合所需时间，即,4,个月内仍未愈合。,因血液循环较差，外伤破坏较大。,仍有骨折端异常活动度。,涉及生物力学、多种细胞因子、基因及个体情况、药物。,骨不连,是骨折手术后常见的严重并发症,治疗上较为棘手,最终功能的恢复程度与康复治疗密切相关,二、临床特点,(一)影响骨愈合的因素,生物学因素：即骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑型异常和力学。,力学因素：骨折后过多、过少负荷。,创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、软组织的完整性、多段骨折。,感染：影响骨折周围组织血运。,固定问题：骨折端固定方法不当。,软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、骨质缺损。,(二)分类,肥大性骨不连(,hypertrophic nonunion)：,骨折断端血供良好，局部显示大量骨痴形成。,营养不良性骨不连(,malnourished nonunion)，,生物力学因素使骨折端接触过少。,萎缩性骨不连,(atrophic nonunion),：骨的断端硬化改变或者骨质减少。,感染性骨不连,(infected nonunion),是骨不连中最难处理的一种形式。,滑膜性假关节,(,synovial,pseudarthrosis,),髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊。,（三）诊 断,骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩,骨传导音降低症状与体征,X,线片检查示骨折端有间隙、骨折端硬化,骨髓腔造影技早期诊断,高分辨率,CT,也可用于骨不连早期诊断,三、康复评定,骨折愈合分为三期:,血肿机化期,原始骨痂形成期,骨痂塑性期,一期愈合：,一期愈合指的是在骨折端的间隙极为微小时，新生哈氏系统可由一个骨折端直接进入另一个骨折端。,直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形。,在松质骨的线形骨折，当骨折断端稳定，对合好，无移位时，不附加机械性固定就能愈合。,二期愈合：,二期愈合的方式为间接性的,即在骨折端无接触或间隙较大的情况下，预先形成含成骨组织的肉芽组织和暂时性的骨痂,永久性愈合,临床愈合：,指的是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动,X,线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线,外固定解除后伤肢能满足以下要求,上肢能向前平举,1kg,重量达,1,分钟。,下肢能不扶拐杖在平地连续性走,3,分钟,并,不少于,30,步。连续观察两周骨折处不变,形。,骨折牢固愈合：,指骨折端被牢固的板状骨代替。,X,线片显示出骨折线完全消失，愈合牢固，承受应力时无疼痛。,四、康复治疗,骨不连康复治疗的最终目标：,准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。,充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重 建。保证骨折愈合过程的顺利。,纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨折端愈合，通过运动训练最终恢复功能。,康复治疗主要针对促进骨折愈合，增强和恢复正常功能为目标。采用物理治疗和运动训练结合的方式，如植入性直流电刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、低频超声有促进新鲜骨折愈合的作用，功能性低负荷训练，有助于达到治疗目的。,对骨折端对位不良者需要做进一步处理。,骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端时，不必做广泛的切除，要保留主要骨折块的骨膜、骨痂和纤维组织，保护骨折端的血液供应和对合部位的稳定性，采用植骨使骨折端连接后骨折端之间的纤维组织和骨痂骨化。,大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提高骨不连的疗效。,外固定架治疗：外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最终的固定方法，其优点是相对创伤较小，不干扰骨不连处周围的软组织，能纠正畸形并提供稳定的外固定。联合使用外固定架和植骨有较好的临床治疗效果。,内固定治疗:其原则同急性骨折治疗，治疗骨不连的内固定应足够稳定。髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。动力型带锁髓内钉的旋转稳定性允许负重，产生轴向压缩及增加骨膜血供，这些都是促进骨连接的重要因素。以前或当时存在的感染是应用髓内针固定的主要禁忌证。,植骨：治疗骨不连最常用的方法是植骨。骨的来源多用自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。自体骨是最好的材料，具有成骨、骨传导和骨诱导的特性，同时又含有原始成骨细胞，是一种理想的非结构性植骨材料。在自体骨不够或无法获取时，可用新鲜或冷冻的同种异体骨或陶瓷骨，陶瓷骨具有骨传导特性，可避免供区并发症问题，但脆性太大，缺少弹性。,颗粒陶瓷也可与骨髓混合以增加骨原细胞，或与有限的松质骨混合使用，以提高其成骨活性。植骨时必须清除骨折端的瘢痕组织，松解骨折端，尽可能保留其上附着的软组织，切去萎缩的断端，清除髓腔内的纤维组织，使断端紧密对合。显微外科和血管吻合技术的进步，采用带血管蒂的游离排骨段植骨的方法，也有较好的治疗效果。,2.超声治疗,超声治疗被认为是一种有效的治疗方法。应用超声治疗作用骨不连，是利用超声的三种效应：机械效应、温热效应和理化效应。超声是一种机械能，以声波形式通过生物组织传递。治疗用超声频率为1.01.5MHz，骨折部位强度一般在1-300W/C,低强度的脉冲超声1-50mW/ C，每次治疗时间20min。,超声可以促进钙离子与正在分化中的软骨细胞结合，可以改变细胞膜的通透性，影响细胞的代谢，影响细胞内的基因表达，促进骨折部位的各种生长因子和细胞活性，促进软骨及骨形成。,超声的温热作用增加骨折部位和周围组织的血液循环，可在组织中产生相当高的热量，促进血管生成，促进骨折部位的血流增加，具有影响骨骼形态学的能力，有利于骨折愈合。,3.电刺激和电磁刺激治疗,电刺激和电磁刺激治疗对骨生长具有促进作用。通常用于骨折间隙小于0.5cm，若是骨折端间隙1.0cm者不适合采用电磁刺激疗法。常用方法有3种:植入性骨生长刺激器，需要植人电极，经皮或皮下植入直流电极；半植入性骨生长刺激器，要在皮下埋入多个电极。,非植入性骨生长刺激器，通过,电导或电感偶联刺激。直接将电极放置于肢体相向对面，围绕肢体产生脉冲电磁场，在骨折愈合部位产生电磁效应。早期使用电磁治疗，有助于促进局部血液循环，刺激骨修复和局部组织生长。,4.震波（shock wave,SW）治疗,又称为冲击波治疗。研究发现，体外震波治疗3周后骨皮质骨厚度变厚，骨小梁、成骨细胞数目增加，成骨细胞功能活动性明显增强，从而有效的促进骨折的修复愈合。该方法的优良率为75.7%，并推荐作为骨不连或骨折延迟愈合的首选方法。,冲击波治疗是一种机械刺激，能产生压力效应、压电效应和空化效应，造成骨折局部组织细胞损伤，产生微骨折和大量细小碎骨片。在冲击波的作用下，病灶区域内大量微小气泡的空化效应，冲击和打破以经硬化的骨折端，产生小裂缝，即微小骨折，激活骨生长的成骨活动。释放大量成骨活性物质，从而使纤维组织逐步被骨组织取代，获得骨性愈合。一般治疗3月后可以在X线片上显示骨痂形成。,治疗剂量的能量流密度高低与骨折线的面积相关。,3,脉冲次数为10002500次。,股骨和胫骨的强度最高，SW治疗参数为电压28KV，能量密度为0.40.62 mJ/mm,3,，脉冲次数为600012000次。,3,，脉冲次数为3000次。,3,脉冲次数2000次。,3,脉冲次数1000次。,负重:在制定康复治疗计划，确定功能恢,复运动训练方式及负重程度时，要考虑骨,折端的愈合对应力的承受情况。骨折治疗,中强调在监控下早期进行合理功能训练，,给予一定程度负重或者压力，以促进骨折,端的愈合和功能恢复。,结合临床实际情况，根据术后X线片提供的骨折愈合情况及内固定器材稳定度，早期在控制下使患肢承受一定负荷的状态下，有利于避免骨骼失应力性退变，反而有利于促进骨生长。,关节活动度训练：检查骨折端固定可靠后可进行无负重关节活动度训练，鼓励主动运动训练，如不能主动训练，则给予被动运动训练结合辅助主动训练。,肌力训练：主要是主动肌肉等长收缩，随患肢恢复情况给予逐渐负荷训练，辅以肌力训练设备。,减重步态训练：减重步态训练可以减少下肢负重，提高步行能力，综合训练可以促进下肢骨不连的愈合。骨愈合的最佳应力是损伤部位生理状态下所承受的肌力。周期性有控制的轴向显微活动使骨折端早期有丰富外骨痂生长，骨痂抗扭转能力增加。肌肉收缩与关节屈伸可使骨折端产生轴向循环应力，刺激组织生长，促进骨折的愈合。不适当的骨折端负重，易导致骨不连。,