胎儿窘迫讲课

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,胎儿窘迫讲课,概 念,胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。,现实问题: 1、诊断过度剖宫产首位原因,2、诊断不及时围产病率、死亡,率高,病 因,母血含氧量不足或母血容量不足。,胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力,绒毛间隙血流量。,胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤,胎儿胎盘循环障碍,脐血管通畅性受阻,胎儿心脏结构或功能异常,其它因素：产程异常，不恰当的助产技术，,产妇全身的异常情况。,诊 断,国内外尚无统一标准,原因：,1,、检测手段的利用很不平衡；,2,、各种现有监测手段均存在,假阳性和假阴性；,3,、判断结果存在很大的差异，,取决于个人的经验。,诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。,综 合 检 测,FM,AF,FHR,BPP,超声多普勒,其他：FBS、FPSO,2,、EKG、,乳酸测定,一、产前监测,胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。,胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。,（一）、胎动计数,（二）、羊水量,胎尿与肾结构及功能有关,肾功能与血流灌注及感染等相关,结构异常包括：肾缺如、多囊肾、,肾肿瘤、小肾等,羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎,儿异常也密切相关，如 FGR、畸形等。,羊水少,孕中期 注意泌尿系畸形，必要时,做染色体检查；,孕末期 作为慢性缺氧的一个指标。,Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值,孕期羊水指数正常值,孕期羊水池最大垂直深度,羊水量测定的间隔,Lagrew 10000次AFI测定：,8cm，4天内羊水过少发生0.5%；,Wing,8cm，4天内羊水过少发生1.7%；,41周，每周AFI下降25%。,因此，一般认为： AFI8cm可1次/周，,如41周或AFI8cm应2次/周。,（三）、羊水性状,足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%。,1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；,2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠,道功能成熟；,3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动,增强。,新生儿窒息率 3%-10%。,Parkland医院(1996)8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO,2,）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。,胎羊实验证实： 高碳酸血症 胎羊打嗝 羊水吸入 胎便吸入 MAS,羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。,关键：及时发现胎儿有无酸血症。,羊水胎便污染,环境因素 酸血症 MAS,高碳酸血症,胎儿呼吸 吸入胎便至胎肺,（四）、胎心监护,1、胎心的调节和控制,判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或 病理，以便干预适度,。,2、,产前监测方法,(1)、,听诊法,(2)、,CTG,NST 开始孕周及判断标准,1997年NICHD有关胎心监护会议上确定： 反应型 32周 10bpm,胎动时可伴轻度自然减速；,32周 15bpm ,15sec,2次/20分。,无反应型 15-30%。,NST预测价值,反应型 产前胎死宫内发生率3-10，,特异度90%，敏感度平均50%，能较,好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很,好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。,结论: NST用作产前监护是可行的，但不,应作为单独的筛查手段，还应避免个人,判断的误差。,（五）胎儿生物物理评分(BPP),Manning评分法,2分 0分,NST 反应型 无反应型,FBM 30内至少一次持续60” 无或,1cm 1cm,五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。,一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率为1.5。,缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。,改良方法：NST+羊水量测定，ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。,（六）脐动脉S/D值不同孕周的变化,孕周 10th% 50th%,90th%,24 2.70 3.50 4.75,DR C BRAVADO,Determine Risk 风险确定,Contraction 宫缩,Baseline RAte 基线心率,Variability 变异,Accelerations 加速,Decelerations 减速,Overall Assessment 总体评估,二、产时监测（一）CTG全面评估,DR=Determine Risk,产前的危险因素,产中的危险因素,胎儿储备,产程,C=Contraction,监护的方法,触诊,外探头,宫内压力监护,类型和强度,适当,过度刺激（在15分钟内,7次）,BRA=Baseline Rate,至少需要10分钟才可确定,正常：110-160次/分,间断听诊：在宫缩间确定,基线心率可受下列因素影响：,早产,胎儿状态的改变,母体发热、位置改变、使用药物,间断听诊频率,低危患者,高危患者,第一产程 每15-30分钟 每15分钟,活跃期,第二产程 每5-15分钟 每5分钟,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置,要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏,触摸宫缩,两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒（基线胎心率）,在宫缩之后1分钟也要测定胎心率,将CEFM作为一种筛查手段,局限性,特异性低,曲线不正常预后不一定差,优点,敏感性较高,曲线正常时预后良好,V=Variability,正常：在基线上下10-15bpm,反映出正常的中枢神经系统功能,是胎儿预后的最好预测指标,在FSE时最为准确,变异降低的原因,缺氧/酸中毒,胎儿睡眠周期,早产,先天异常,药物,中枢神经系统抑制剂,抗胆碱能药物/抗副交感神经药物,皮质激素,基线变异减少,基线变异消失,A=Accelerations,定义,增加15bpm以上,持续15秒以上,存在时说明胎儿情况良好,缺少时,低危患者可能通常是假阳性结果,需要进一步评估（BPP，CST）,D=Decelerations,需要结合宫缩的类型,根据间断听诊无法分类,应考虑行CEFM,减速分类 ：,早期减速（ED）,轻度,变异减速（VD） 中度,重度,晚期减速（LD）,CST(+),早期减速,各种可变减速图形,晚期减速,晚期减速,O=Overall Assessment,评估胎儿情况,可靠,不可靠,处理计划,根据临床情况,包括进一步监护方案,（二）FIGO的产时CTG分类,正常图形：,(1)BFHR 110150bpm。,(2)胎心变异幅度在 525 bpm。,可疑图形：,(1)BFHR 150170bpm或110100bpm之间。,(2)变异幅度在510bpm之间持续40分钟以上。,(3)变异度超过25bpm。,(4)可变性减速。,病理型：,(1)、BFHR,170bpm,(2)、变异度5bpm，持续40分钟以上,(3)、严重的可变减速或严重的重复性的早期减速,(4)、延长减速,(5)、晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每次宫缩后均有小的减速,(6)、正弦曲线,1、外部刺激试验,腹部手推胎儿、声响刺激（,VAS,）、,头皮刺激（,Allis,钳、手指、取血小刀等）。,缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（,+,），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只有,50%,左右脐血,pH,值,，因此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。,（三）其他监护方案,（五）、胎儿生物物理评分(BPP),五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。,一个,BPP,正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为,0.7,，假阳性率,1.5,。,缺点：时间至少,30,分或以上，需熟练的专业人员操作。,改良方法：,NST+,羊水量测定。,ACOG,在,1999,年提出此法为产前监测中可接受的方法。,2、胎儿头皮血气测定,可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。,属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。,3、胎儿血氧饱和度,正常30-70%，,30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。,4、胎儿头皮血乳酸测定。,5、胎儿（ECG STAN）,胎儿重症感染,胎儿重症感染,FGR伴羊水过少,FGR伴羊水过少第二产程,胎盘早剥,胎盘早剥,胎盘早剥,脐带脱垂还纳成功,ACOG提出的建议包括下列几点：,1）,改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。,2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（terbutaline）0.25mg。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。,3）立即阴道检查除外脐带脱垂,。,4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适,当给予升压药。,5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的,准备。,6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变,化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断,听诊。,7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏,的药品和器械。,8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法,间断给氧。,胎儿窘迫的不适当的处理,1、葡萄糖,静推，5%-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为 CO,2,和H,2,O，并释放大量能量，CO,2,和H,2,O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转入无氧代谢，产生能量远远降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢代谢性酸中毒。另外，胎儿血糖8.25mmol/L时，pH，乳酸，16.5mmol/L时产生严重酸中毒。50%的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。,2、NaHCO,3,当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。,胎盘功能不全时，HCO,3,-,通过胎盘缓慢，尤,其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。,3、呼吸兴奋剂,提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时,易有羊水吸入。,4、阿托品,微血管扩张剂，可干扰血液的再分配。增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。易造成快速性心率失常和窦房性心率失常。,5、氨茶碱,有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。,对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。,ACDG（2003）脑瘫与产时缺氧关系判断,必备条件,1、胎儿代谢（脐动脉pH7.0 BD12mmol/L),2、34周，新生儿出现早发、中度及重度脑病,3、脑瘫为痉挛性或运动障碍性,4、除外其他脑瘫原因 如外伤、感染、,先天异常、凝血异常,参考,条件,（出生前后0-48小时）,1、分娩前短期内发生缺氧,2、正常监护图形的胎儿突然发生心动过缓,或变异消失、持续晚减或重度可变减,3、Apgar评分 0-3分 5分钟,4、生后72小时内出现多脏器功能衰竭,5、早期颅脑影像学发现急性非局灶性异常,谢 谢,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,