艾滋病研究进展

,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Copyright 2008 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA. All rights reserved.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Institute of Human Virology,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,艾滋病研究进展,前言,艾滋病,-,获得性免疫缺陷综合征（,acquired immunodeficiency syndrome,，,AIDS,）,人免疫缺陷病毒（,human immunodeficiency virus,，,HIV,）感染引起,导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失，,CD4+,细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样,乙类传染病,艾滋病的发现,4,病原学,RNA,病毒,逆转录病毒（,retrovirus,）科,慢病毒（,lentivirus,）亚科,分为,HIV-1,型和,HIV-2,型,世界各地,AIDS,主要由,HIV-1,型引起,HIV-2,型在西非洲呈地方性流行,病原学,HIV,病毒体呈球形，直径约,100120nm,成熟的,HIV-1,呈现一致密的圆锥状核心和一个病毒包膜,病原学,包膜以脂质双层结构为框架，,GP41,蛋白横跨类脂双层，包膜下有一层基质蛋白,P17,，附着脂质双层膜的内层,病毒的核心呈锥形，核衣壳由核心蛋白,P24,组成，为二倍体基因，核心内有两条相同的单链,RNA,链，重要的蛋白质有逆转录酶（,P66/51,）和整合酶（,P34,）,病原学,HIV,基因组又称,HIV RNA,，由约,9200,个碱基组成，其,RNA,中含有,gag,、,env,和,pol,三种结构蛋白的基因以及,6,种调控基因；,tat, vif, vpr, vpu (,在,HIV-2,型为,vpx), nef, rev,病毒的变异,HIV-l,型：,3,群,12,亚型,HIV-2,型：至少,A,、,B,、,G,、,U,亚型,HIV,存在部位,各种体液,血液（,blood,）、精液（,semen,）、宫颈分泌,物（,secretion of neck of uterus,）、唾液（,saliva,）、泪液（,tears,）、乳汁（,latex,）、脑脊液,(neurolymph,）等,脑组织,淋巴结,10,HIV,理化因素对环境的抵抗力,室温液体环境下可存活,15,天以上,56 30min,失去感染性，,100 20min,被灭活,-70,保存于,35%,山梨醇或,50%,胎牛血清（,FBS,）中可存活,3,个月以上,对消毒剂等相当敏感,0.2%,次氯酸钠、,0.1%,家用漂白粉、,0.1%,戊二醛、,0.5%NP40,、,0.5%,多聚甲醇等，,5min,可灭活,HIV,对紫外线或,射线不敏感,全球有,3330,万（,31403530,）人为,HIV,感染者，新增,260,万（,230-280,），,180,万人（,160-210,）死于,AIDS,艾滋病肆虐全球,南非,470,万居首（,1/4,的成年人受染）,印度,250,万,东欧和中亚的,HIV,携带者增加了,150%,（,2001-2007,年,63,万增至,160,万），印尼,HIV,感染者的增长最快,泰国、俄罗斯,100,万,AIDS,仍居全球死因前例，非洲位居首位,中国疫情,截至,2009,年底，我国存活的艾滋病患者及病毒感染者的实际人数有大约,74,万人，其中,2009,年新发感染者约万人,截至,2010,年,10,月底，我国累计报告艾滋病患者及病毒感染者共,37,万余例，其中患者,13,万余例，死亡万余例,云南、广西、河南、四川、新疆和广东占全国报告总数的,北京市报告,HIV/AIDS,变化趋势,传染源,HIV,感染者及艾滋病患者,人类是惟一的传染源,传播途径,目前全球的主要传播途径,相关危险因素,性伴数,性伴的感染阶段,STD,和生殖器局部的损害程度,性交方式及保护措施,性接触传播,传播途径,与他人共用注射器或医疗器械,接受未经血液筛查的输血,接受未经筛查的器官或组织移植,职业暴露,血液传播,孕期,母乳喂养,分娩,传播途径,母婴传播,HIV,新感染数,50,000,137,000,61,000,29,000,18,000,泰国,HIV,传播途径的演变,资料来源：,UNAIDS,不会传播,HIV,的途径,高危人群,男性同性恋及双性恋,静脉吸毒（,IDU,）,血友病患者、多次接受输血及血制品者,HIV/AIDS,感染母亲所生婴儿,23,发病机制,CD4+,细胞的免疫中枢指挥功能,病毒的复制,HIV,感染与细胞半衰期的关系,抗病毒药物作用位点,免疫病理改变,HIV,感染免疫病理改变为,获得性免疫缺陷综合症,1,、,CD4+,细胞数的减少及功能减低,2,、,CD8+,细胞数的减少及功能的减低,CD4+T,细胞,CD8+T,细胞,产生抗体的浆细胞,机体的免疫系统,核心,CD4+,细胞,非特异性免疫,特异性免疫,NK,细胞，吞噬细胞,体液免疫,细胞免疫,CD4+,细胞的免疫中枢指挥功能,CD4+,细胞的免疫中枢指挥功能,抗原提呈图,抗原提呈图,2,图中可见细胞自身以及和另一细胞,FAS,和,FAS,配体结合后发生细胞凋亡。,HIV,发病机理,细胞毒性,T,细胞,杀伤,CD4,细胞,细胞毒性,T,细胞介导的细胞毒作用,T4,细胞减少的机制,破坏增加,?,但合胞体不常见,多数,T4,细胞不是,HIV+,可以感染,HIV,阴性细胞,未感染的,CD4,细胞,Gp120,阴性,细胞融合,被感染的,CD4,细胞,Gp120,阳性,CD4 细胞被破坏 合胞体形成,合胞体不具有免疫应答功能,4.,游离的,Gp120,结合,CD4,抗原，使没有感染的,T4,细胞看着象感染细胞,补体介导溶解,可以解释未感染,HIV,的,T4,细胞的丢失,T4,细胞减少的机制,破坏增加,?,2.CD4+,细胞减少的机制,-,产生减少？,Memory CD4,thymus,memory,naive,thymus,AIDS,1x10,11,CD4 cells,Early HIV infection,Total # 2x10,11,CD4 cells,10,9,HIV/d,Naive CD4,Net Naive CD4 # 5x10,7,/d,Ag,Losses:,10,9,cells/d,Net Naive CD4 # ?/d,HIV,感染自然史,CD4 Lymphocytes,N/mm3 plasma,800,400,*,Primo-infection,* intense viral Replication,* immunoreaction,Equilibria,*,immunodeficiency,* intense viral Replication,plus loss of immuno-control,CD4,计数,Stability :,- virologic,- immunological,- clinical,clinical events,HIV,病毒载量,46,HIV,感染后在人体内经历的几个阶段,HIV,在体内播散,急性感染期,血清转换期,无症状,HIV,感染期,艾滋病前期,艾滋病期,艾滋病晚期,急性感染期,无症状感染期,持续性全身淋巴结肿大期,艾滋病期,机会性感染（,Opportunistic Infections,，,OIs,）,机会性感染在,AIDS,的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位,机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因,机会性感染（,Opportunistic Infections,OIs,）,特点,病原体多样,病情复杂，可涉及多个脏器、治疗难度大、疗程长,机会性感染的发生与,CD4,水平相关,预防治疗可以降低发生率、死亡率,常见机会性感染部位,HIV-1,自然史和常见感染,肺孢子菌肺炎,( PCP),AIDS,患者最常见的肺部并发症，最重要的机会性感染之一,约,50%,左右的,AIDS,病人会出现,PCP,，也是艾滋病病人重要的致死原因,CD,4,+,淋巴细胞计数,200/mm,3,是,PCP,发生的最大的危险因素,PCP,临床特点,倾向于缓慢,以逐渐进行性呼吸急促、干咳，通常伴发热为特征,肺部体征少，很少有干、湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,肺外卡氏肺囊虫,：,With dissemination to extrapulmonary sites, Pneumocystis carinii tends to produce foci with prominent calcification, as seen in the kidney here grossly.,常见的机会性感染,T B,肺结核可发生在,HIV,感染的任何阶段。,HIV,感染晚期的表现则不典型，,PPD,试验可呈阴性,胸片显示弥散性浸润，甚至有时引起播散性肺外结核,肺结核的诊断依据是从呼吸道标本（常用痰）培养到结核杆菌,口腔病变,食管炎,吞咽困难或吞咽痛，通常不发热,念珠菌感染：最常见,巨细胞病毒感染,单纯疱疹病毒感染,食管溃疡,神经系统常见,OIs,基础病变,举例,机会性感染,脑弓形虫病,隐球菌性脑膜炎,进行性多灶性脑白质病,CMV,脑炎、多神经根炎,机会性肿瘤,原发性中枢神经系统淋巴瘤,转移性淋巴瘤,61,CMV,视网膜炎,常见的机会性肿瘤卡波济肉瘤（,KS,）,可以发生在,HIV,感染的各个阶段,可侵犯淋巴结,内脏，肺部,KS,胸片显示多发的结节状、边界不规则的病灶，纵膈增大，偶尔胸腔积液。,非霍奇金淋巴瘤,发生与,EB,病毒有关,可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、 淋巴结,预后较差，化疗后常复发,预后,未经过抗逆转录病毒药物治疗的,HIV-1,感染者，其临床结局可分为,3,种,典型,快速进展型,长期无进展型,HIV/AIDS,实验室检查,诊断性检测,初筛实验：,IFA、ELISA:1985,确认实验：,Western blot,婴儿诊断：,HIV DNA,病情判定检测,T,细胞亚群检测：流式细胞仪技术,HIV RNA,检测：病毒载量,HIV,耐药检测,表型耐药：细胞培养技术,基因型耐药：序列测定，杂交技术,实验室检查,血清抗体检查 最常用的是酶联免疫吸附试验（,ELISA,）、胶体金试验和免疫印迹法（,Western Blot,，,WB,）,（,1,）包被,HIV,抗原；,（,2,）加入血清样本孵育，洗涤,3,次；,（,3,）加酶结合物（抗人,IgG,）孵育；洗涤,3,次；,（,4,）加入底物,15,分钟，硫酸终止反应。,（,5,）底物显色，分光分度计检测。,OD,值，,CUT OFF,值，,69,免疫印迹式验（,WB,）（确证试验）,HIV,抗体阳性：至少有两条膜带,（即,gp160 /gp120 /gp41,）,和,P24,（核心）带同时出现,实验室检查,抗原检测,常用,ELISA,夹心法检测,P24,抗原，敏感性很高，但可有假阳性,实验室检查,病毒分离培养,常用外周血淋巴细胞,(PBL),进行病毒培养。检测培养液中的,P24,抗原或逆转录酶（,RT,）活性。阳性率可达,95%-99%,，但由于对实验要求严格，因此限制了该方法的常规应用,实验室检查,PCR,检测 检测细胞内的前病毒,DNA,敏感性大于,99%,，特异性,98%,。,不推荐单独用于诊断,主要用途是新生儿,HIV,检测、急性逆转录病毒感染和不确定血清学结果的鉴定,CD4,细胞测定,用流式细胞仪测定,通过对表面分子如,CD4,、,CD8,测出通过流式细胞仪的比例，再根据比例和血常规中细胞总数算出各种细胞的个数。,CD4,细胞正常值为,800-1200/ul,。,一级：,CD4500/ul,CD4 29%,二级：,200/ulCD4499/ul,14% CD4 28%,三级：,CD4200/ul,CD43mg/L,时，恶化为,AIDS,的可能性升高；若上升,5mg/L,时提示有新的机会性感染。,诊 断,诊断原则,流行病学接触史,临床表现,实验室检查,高危人群存在下列症状,2,项或,2,项以上者，应进一步检查,3,个月内体重下降,10%,以上,慢性咳嗽或腹泻,4,周,间歇或持续性发热,4,周,全身淋巴结肿大,反复出现带状疱疹或慢性播散性疱疹感染,口咽念珠菌感染,全身瘙痒性皮炎,鉴别诊断,原发性免疫缺陷病,继发性免疫缺陷病,治 疗,支持对症治疗,抗反转录病毒治疗,机会性感染的治疗和预防,HAART,治疗目标,相对水平,月,感染,HIV,时间,CD4+ T-cells,病毒血症,急性,HIV,感染症状,最低检测值,何时开始治疗？,感染,HIV,0.515 (?),年,23,年,624,周,HIV RNA,负荷,CD4,淋巴细胞,临床,AIDS,1996,2009,1987,开始治疗时间,:,历史与现状,Time,1987,1991: Single nucleoside,1991,1995: Dual nucleoside,1996,today HAART,Log change in HIV RNA from baseline,HAART +,依从性,FDA-Approved Drugs for HIV Therapy,2009,NNRTIs,Delavirdine (,DLV,),Efavirenz (,EFV,),Nevirapine (NVP),Etravirine (ETR),PIs,Amprenavir (APV),discontinued 2004,Atazanavir (ATV),Darunavir (DRV),Fosamprenavir (FPV),Indinavir (IDV),Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV),Nelfinavir (NFV),Ritonavir (RTV),Saquinavir (SQV hgc),Tipranavir (TPV),Abacavir (ABC),Didanosine (ddI),Emtricitabine (FTC),Lamivudine (3TC),Stavudine (d4T),Tenofovir (TDF),Zalcitabine (ddC),withdrawn 2005,Zidovudine (ZDV),3TC/ABC,3TC/ABC/ZDV,3TC/ZDV,FTC/TDF,NRTIs,Fusion Inhibitors (FIs),Enfuvirtide (ENF),Multiple Class,EFV/FTC/TDF,CCR5 Antagonist,Maraviroc (MVC),Integrase Inhibitors,Raltegravir (RAL),抗病毒治疗近,10,年进展,VL50C/ml,，可延长,30-40,年寿命,比预期寿命缩短 仅,10,年,抗病毒治疗局限性,耐药和副作用,(2 classes)2,个,Entry inhibitors,Proteaseinhibitors,9,个,Integrase inhibitors,1,个,Adapted from transcriptase inhibitors,(2 classes),7,和,4,6,大类,22,种药,耐药定义,耐药性是指病毒对某种药物敏感性降低,药物抑制病毒,50 %,或,90 %,生长浓度上升几倍至几十倍以上,例如,AZT,敏感的野生株,IC50,为,0.05mol,高度耐受毒株的,IC50,则高达,1mmol,以上,86,耐药机理,蛋白酶抑制剂,逆转录酶抑制剂,89,耐药,酶,基因型改变,氨基酸,序列突变,高度耐药,轻度耐药,某些氨基酸的取代,可以使酶抑制剂敏感性增加,敏感性增加,病毒耐药性的概念,药物,“,存活下来”,“,生存能力”,药物压力作用于病毒，使病毒逃避药物的抑制,药物压力导致,突变选择,突变位点增多,重建生存能力,诱导耐药机理,变异中可能出现对,病毒有利的选择,按照达尔文选择学说,易于生存的准种将会取代其他病毒株,药物选择压力,低药效,低药物浓度,药物压力选择,继续药物选择压力,ART,治疗下野生病毒株复制,第一阶段,野生病毒株,-,耐药病毒株,第二阶段,耐药病毒株持续复制,第三阶段,治疗失败出现耐药,3,阶段,NRTI,耐药机理,空间构型抑制（,Sterical inhibition,）,(,降低逆转录明结合力,),酶和,dNTPs,结合能力降低，阻止逆转录,M184V, Q151M, L74V, or K65R,(,Naeger 2001, Clavel 2004,).,降解磷酸键,Phosphorylysis,(,促进逆转录酶和,NRTI,解离,),结合的,NRTIs,从,DNA,链上降解,TAMs:,M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y and K219Q,(,Meyer 2000,).,Hoffmann et al. H 2005,耐药的检测方法,表型耐药（,Phenotyping,）,在不同药物浓度下,(RT/PI),检测病毒的复制能力。,基因耐药（,Genotyping,）,检测病毒,RT,和,PI,基因突变,94,理想的抗逆转录病毒药物,有效的抗,HIV,能力,耐受性好,理想的药代动力学,抗药性低,没有药物间相互作用,组织穿透能力强,容易制造,价格低廉,用法简单,目前没有药物能符合上述所有特征,Lipodystrophy,97,It is never too late to treat,September,29kg CMV colitis,November,October,预 防,监测 对发生,HIV,感染,/,艾滋病危险行为的高危人群进行血清流行病学和行为监测,预 防,预防经血传播,确保安全的血液供应，提倡临床合理用血,静脉吸毒者的行为干预,减低危险的策略包括戒毒、美沙酮替代、清洁针具交换、正确使用安全套,控制,HIV,的医源性传播,普遍防护原则,预防经性传播,预防母婴传播,总结,HIV,属逆转录病毒科，慢病毒亚科。分,HIV-l,型及,HIV-2,型,HIV,致病机理主要是,CD4,细胞的衰竭。免疫系统多种免疫细胞不同程度受损，导致广泛的免疫异常，因而促进并发各种严重的机会性感染和肿瘤。免疫细胞的改变包括数量变化及功能改变,艾滋病传播途径共有,3,种，主要通过血液途径、性接触传播和母婴传播,临床过程表现为急性,HIV,感染、无症状,HIV,感染、艾滋病,抗病毒治疗及积极有效的机会性感染的治疗及预防可以有效地延长患者生命，提高生活质量,几个概念：,HAART,、,ART,、窗口期、,PGL,谢谢观赏！,2020/11/5,103,