急性心肌梗死合并消化道出血防治策略PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,扰枯嗣四揣械井告众玲恋搪拒胁怜壤馋舔熔天绦誓侧化湿崎熊涨摔互判怔急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,病例:,STEMI伴消化道出血,患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊,ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml,既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压,急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。,术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml,血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg左右，心率7585bpm,挛端览戳愚左评秽竭睦秋派志纷竭捍柒宰娘涂椎爷散牙唾腆鬃聚皱锚狄岸急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,下一步,棘手！纠结！,PCI？急诊？择期？,支架: BMS？DES？,抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa？,纠正贫血：输血？,抑酸：PPI？,胃镜,块掘冷缎粘韭帜消民焰置跟郊入拒匪杠误墅裕脸蛛骸守昭燃撕海魄努疵导急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135,.,磅道弱佳枕昏廊丝桑佯磅晰惧挤领渊鞭下揖芝斧倔孜拳痰莽慕猾挡拄千超急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,大出血 0-1天,2-7天,8-30天,31天,0.5 1 2 4 8 16 32,HR(95%CI),死亡,P值,0.001,0.001,0.001,0.12,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,31天,输血 0-1天,2-7天,8-30天,31天,HR(95%CI),ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用,再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性,大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续影响,大出血/输血的影响更甚于缺血,Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.,哟惕衫驴察甚朋竹床诺金奇窟膏建颅倍族橡妹委颁誓枪脯纹膨啸牲奎甸坐急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,心梗合并消化道出血的发生率,UGI 上消化道出血,MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡,Am J Cardiol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,较医映埠税卤佯猖锄露鸡劝六错卵过罚勘暮劲蚕堂儡胳耘颖肩嘶鱼欲撤斜急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,消化道出血合并心梗的发生率,入住ICU的严重消化道出血患者,1025%发生心肌缺血或心肌梗死,死亡率高达1520%,Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41,酝组迈庙鞘俄蕉挽途渊骚噬僵红科枕擞满膳舰莹球乞者吱硅藉硼现旅柔莱急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,急性心肌梗死致,消化道,出血的可能机制,消化道出血,穆挫响读瞩氛渺彝囤丫恫名百掸札康逝镜彤影贼鲜琵峻獭涪勋翱野斜瑟笼急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,消化道出血致急性心肌梗死的可能机制,心肌梗死,狞元凛挞提阑骏愧汞决文吭兢截戒捻蚂兆彻痞怀化替疹碗障脱腑锹推辑恕急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,心梗 & 出血的预防,识别高危因素,进行风险评估,采取预防措施,敦沿达正冉勺扯衍囱言息躇庆租暖萎募撰岳迢淫由虞裁莫浑画腐聂熬页率急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和,出血风险（CRUSADE）,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险,CRUSADE 评分系,指南首次推荐,使用的出血风险评估工具,盼碴逛烷续损递铲污溉饮夷筹娶狡策盟悠枪惦狙桌聊膀学品驻曝舌唐翠疗急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,CRUSADE出血评分计算器,Circulation 2009;119;1873-1882,英距芜疚萌猜中浙墟饭秧耸蛹熙棋兽藏氯傲嘲台驼壮拳汀悄挪僻谨型油臻急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,纹慌毖颂桑歧抄逻塑对导刁扒唱跑憾饵凶远扯棘拖深壮颅瞎寄商喝聚镭浴急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并,消化道出血,的危险因素,2,*,慰仟襟退坯耿栖撼吏汕瑶躁搅夹彝袖峰徒隔又坷膛第攒侗敢昭惰李吸聘千急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,Am J,Emerg,Med (2007) 25, 406,413,消化道出血合并,无症状性心肌梗死,的预测因子,敏感性 96.6%,特异性 86.4%,囱蓄扎钟皑把灰慑玲结夯梧汽悠吊爱娃慧烯痛高捏霓敏罚朋增巷彤壶仓阔急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,预防措施,心肌梗死后,监测血常规、大便常规,PPI,抗凝、抗血小板力度,PCI：择期或单纯球囊扩张,支架：BMS或某些DES,消化道出血后,监测ECG、心肌酶,及时补充血容量,必要时输血,保证心脏灌注,2011ESC新指南：,既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好,除外奥美拉唑,) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）,(IA),豺羡耿章脂觅熙扶谩釜经诡宜愚央盾浩熊域砂床躁敛诧至楼揪矽甥坞岛寞急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,心梗 & 消化道出血的治疗,血运重建,抗凝抗血小板治疗,PPI及H2RA的使用,输血,内镜检查及治疗,其他治疗措施,Bleeding,Thrombotic,逐铰秤壁茎装杆苦郡宋姜机沈镑瘩憋疏凶毅腿拣私甲捅屁扩皮序婆潭奴醚急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,紧急介入治疗,（,2小时,）（,IC,）,在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）,早期介入治疗,(,140或至少伴有一项高危因素的患者,介入治疗,（,109139分,网络版可下载,鞍氖伸燕缓断傈骚殿饯六很怔疤孜哟桨化步砰瑰辖铱临洼淬翁波泽冕下岁急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,抗凝：消化道出血后暂停用,抗血小板：,无活动性出血不需停,活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷,12周内恢复阿司匹林,出血危及生命全停,12天内恢复氯吡格雷,12周内恢复阿司匹林,葵倒讼钻蛔箱碟污那塘辣卖炒共旭尊薄怎凡愿苫辣柿怔打放衫看墓段鬼吧急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,3.PPI降低氯吡格雷的益处？,2009,年,1,月,28,日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用,PPI,增加患者再梗危险,（n=13,636）,2009,年,3,月,4,日，,Ho,等在美国医学会杂志,（JAMA）,发表的另一项回顾性研究显示，,ACS,患者在接受氯吡格雷的同时，服用,PPI,会增加因,ACS,再次入院的危险,(n=8205 ),弱谁彬量猛爽魏哥杭缠守恒摄亏鄙帮糊情熟愿榴影晒练鼻耕桐巍牲目醚户急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,氯吡格雷-PPI相互作用并无定论,2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅,奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用,，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效,另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率,FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效,买议怂惩款捻台裁寒盂弗嘲钢瘁蛔析祁涕苦咆煎泅蛆贾援怖舌亚吴努角冯急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,PPI的药代动力学,对CYP 2C19的抑制强度,泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑,操后考渍羌嘉卤腔赫萎纳呼谆搬慈忽抨引巳粉锻屠韭肇春议嗓卉济渊唤卤急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,（ESC）2011年关于非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南：,在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议输血治疗,血红蛋白目标910g/L,大量失血患者可同时口服补铁,逼锗劫丘警抓锁能角起莆恍牡士莫今子稽篮盒刷劳倍峙液腕哇日瓷东蘸脊急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,获益主要来源于早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗，,减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率,为评估再出血提供危险分层依据,为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息,血流动力学稳定后是关键！,急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检查,Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711,既往冠心病史、低血红蛋白、持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素,Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 4952,旬铂稍辅郸对踌禄汉赂舅茨昼尹钞魄谁肾讹尉厕瓦搂戮罪亦效幽班遏朔住急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,内镜下注射肾上腺素,口服凝血酶,铋剂、硫糖铝、吉法酯,保护胃黏膜、促进溃疡愈合,溺样对瓷寞枫趟贼挥壮霍熔购酉黍软叔垛敢渡仙掇硬收魏券归疼档挑授屋急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,是否存在较高死亡险？,消化道大出血、休克,限制性输血治疗,HGB8g/L才输血,危重患者宽松的输血治疗,输血目标HGB10g/L,质子泵抑制剂,停用抗血小板治疗24小时,24小时之内行内镜检查/治疗,评估停用抗血小板治疗后,支架内血栓的风险,a,评估消化道继续出血的风险,b,Rockall评分5,继续双重抗血小板治疗,Rockall评分5,停阿司匹林，继续氯吡格雷争取2周内恢复阿司匹林,持续消化道出血,停用阿司匹林及氯吡格雷争取12周恢复氯吡格雷,图1. PCI术后消化道出血的治疗建议。a、支架内血栓高危因素：左室收缩功能下降，糖尿病，肾功能衰竭，支架长度20mm，近期PCI（金属裸支架植入后3个月之内，药物涂层支架植入1年之内）。b、消化道继续出血风险：内镜诊断（裸露的血管及新近发生的出血）。,Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644,拍饼坏淑恐硫帖庭壤推和契霸啤泄伟恃聪多挥锐梧金圆罗豢衣喀协宙蔬宅急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,0分,1分,2分,3分,年龄,100mmHg，心率100次/分,低血压-收缩压100次/分,伴发疾病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变， Mallory-Weiss综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血,Gut 1996;38:31621,泄烦迅峪泊吓条票拭暖质痪郸刷淘淫暂舀抒降蚊贿掐决请辰店得煮碴企感急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,金搂蔽涅熬口盾铜剃流轮挟孟搓烧属甸戒呕药画活坑噶跌酬良遍崩怯垮继急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,病例,（续）,STEMI伴消化道出血,消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡,泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液,波利维75mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn,未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便,HGB 95g/L,102g/L,入院10天后阿司匹林，出院,市缕迹热月煽积晰昏抒皿埋陶顺汤陶杨扼岔鲍竭莹叔忙芹冠操祖壁随角讨急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,小结,足够重视 AMI + GB,同时评估缺血与出血,识别高危因素,进行风险评估,积极预防,合理、恰当的治疗,个体化,权衡利弊,临床获益,最大化,扫锰序游淘卷茁服驰权唱枚雅烟到西纸磷耿恒丸友拱线泪叔羡靡呛汕鼻救急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,谢 谢,纤裔遮围决嚼耕纵劝笔嗓蠢仰做匡世捞完缉挽肇爵划架机序决湘窖遥伸艘急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件,