结 核 病

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科学,结 核 病,Tuberculosis,2,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,3,March 24,World TB Day,世界结核病日,Introduction,4,World TB Day24 March 2001,DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,5,Stop TB,Fight Poverty,.,World TB Day,2002,6,7,World TB Day, March 24, 2004,8,结核病,(tuberculosis),是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,Definition,9,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,10,Mycobacterium tuberculosis,/,结核杆菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882),抗酸染色为红色,-,抗酸杆菌,M. tuberculosis,(,人型结核杆菌,),& M. bovis,(,牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型,结核杆菌,11,12,13,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,14,Transmission,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见,常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患,开放型肺结核,15,an open active TB patient,Transmission,16,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,17,抗酸杆菌,进入体内（胞内寄生）,致敏,T,淋巴细胞（细胞免疫，,48,周）,释放,cytokines,/,lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,18,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,19,遗传因素,Pathogenesis,20,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,21,Diagnosis,性别,:,女,男,年龄,:,5,岁,22,Diagnosis,Case History,Toxic symptoms of tuberculous infection,结核中毒症状,History of contact with pulmonary patients,结核接触史,History of BCG vaccination,卡介苗接种史,History of other infection illness,既往病史,23,结核中毒症状,mild fever,/,低热,night sweat,/,盗汗,fatigue,/,乏力,poor appetite,/,食欲减退,weight loss,/,消瘦,Diagnosis,Case History,24,结核接触史,尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触,Diagnosis,Case History,25,卡介苗接种史,卡介苗接种史,检查有无卡痕,Diagnosis,Case History,26,既往病史,TB,/,结核,measles,/,麻疹,chickenpox,/,水痘,其他,Diagnosis,Case History,27,因 病 而 异,Diagnosis,Symptom & sign,28,病原学诊断,Diagnosis Assisted Examination,结核菌检查,（查痰液、胃液等）,29,30,病理诊断,淋巴结穿刺,组织活检,纤维支气管镜,Diagnosis,Assist Examination,31,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在,Langerhans,巨细胞,32,免疫学检查,结核菌素试验,(PPD or OT test),结核菌素接种后，多长时间观察结果？,接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,ELISA,检测,PPD-IgM,、,IgG,Diagnosis Assist Examination,33,分子生物学方法,PCR/Polymerase Chain Reaction,Southern Blot,Northern Blot,Diagnosis Assist Examination,34,胸部,X,线检查,(Chest X-ray),Diagnosis Assist Examination,35,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,结核病的,早期诊断,最为重要,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,36,原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,37,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,38,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的,85.3%,Definition,39,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,40,基础病理改变,渗出,增殖（结核结节、结核性肉芽肿）,坏死（干酪性坏死）,病理转归,吸收好转,进展,恶化,Pathology,41,特征性病理改变,上皮样细胞结,Langerhans,细胞浸润,Pathology,42,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,43,儿童结核病的临床表现变化多样,起病常隐匿,无症状病例占,80%,上呼吸道感染,结核中毒症状,营养不良,Manifestation,44,儿童结核病的临床表现变化多样,超敏反应,皮肤结节性红斑,疱疹性眼结膜炎,关节炎,少数患儿起病较急,肺部症状 喘息、咳嗽等,Manifestation,45,浅表淋巴结肿大,肺部体征,多无明显体征,叩诊可为浊音,听诊呼吸音减低,听诊少许湿啰音,Signs,46,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,47,Diagnosis,病史,临床表现,体征,免疫学检查,结核菌素皮肤试验,/ELISA/etc,胸部,X,线检查,纤维支气管镜检查,48,胸部,X,线检查,原发综合征,原发病灶,淋巴管炎,淋巴结炎,Diagnosis,呈典型,“,哑铃状双极影,”,49,原发综合征：哑铃状双极影,50,支气管淋巴结结核,Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,表现为：肺门影增浓,Diagnosis,胸部,X,线检查,51,支气管淋巴结结核,52,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史,持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效,结素试验阳性：无卡介苗接种史者,10mm,有卡介苗接种史者,15mm,符合肺结核诊断的,X,线征象,抗结核治疗有效（两个月后体重增加,10%,以上，,症状好转）,-,具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,53,结素试验,20mm,3,岁、尤,1,岁未种卡介苗结素试验阳性,有发热及其他结核中毒症状,找到结核菌,胸片显示活动性原发性肺结核改变者,血沉增快而无其他原因可解释者,纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,54,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,55,World TB Day24 March 2001,DOTS - TB cure for All ,DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,56,DOTS,Directly Observed Treatment,Short-course,直接督导下的短程化疗,57,原发性肺结核直接督导下的短程化疗,DOTS for primary pulmonary tuberculosis,2HRZ/4HR or 9HR,58,最差的治疗是单一用药,标准化疗方案,：,2HRZ/4HR,推荐日剂量顿服,提倡直接督导下服药,（,DOTS,）,原发性肺结核治疗的注意点：,59,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,60,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），,X,线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为,结核感染,61,儿童无症状性结核感染,结核菌素试验阳性,胸部影像学检查正常,无明显阳性体征,62,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,63,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,64,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型,常在结核原发感染后,1,年以内发生，尤其在初染结核,3,6,个月最易发生结脑,多见于,3,岁以内婴幼儿,65,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,66,结核杆菌,Mycobacteria Tuberculosis,67,血源性感染,(,主要方式,),感染途径,上呼吸道感染,/,肺炎,皮肤感染,:,疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等,肠炎,:,如沙门菌感染,血脑屏障,B.B.B,血,脑膜,细菌,68,邻近组织的感染,鼻,:,鼻炎,鼻窦炎,耳,:,中耳炎,乳突炎,颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,69,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,70,神经系统不成熟，,血脑屏障不完善,，免疫,功能低下,结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分,结核,邻近病灶蔓延,侵犯脑膜，如脊椎、颅,骨或中耳、乳突病变等,71,脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池,和脊髓、表面均可有不同程度的炎性渗出,物覆盖,软脑膜、蛛网膜均可受累,血管病变,脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加,72,炎症渗出物易在脑底部积聚,Infection exudate usually assemble,at the base of the brain,73,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,74,一般症候群,结核中毒症状,CNS,症候群,“两颅、两脑、一脊髓”,中枢神经系统感染临床表现,75,两颅,：颅内压增高,/,Increased Intracranial Pressure,颅神经受累,/,Cranial Nerve Injury,两脑,：脑膜刺激征,/,Meninges Irritation Signs,脑实质受累,/,Cerebral-Parenchyma Damage,一脊髓,：脊髓受累,/,Spinal Cord Damage,76,据临床表现，病程大致可分为,3,期,结脑早期（前驱期）：约,12,周,主要症状：,性格行为改变,77,结脑中期（脑膜刺激期）：约,12,周,主要症状：两颅、两脑、一脊髓,颈项强直：,Kernig,征或,Brudzinski,征阳性,颅神经受累,:,面神经,（其次是动眼神经、外展神经）,定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等,78,结脑晚期（昏迷期）：约,13,周,Unresponsiveness,/,无反应,Opisthotonos,/,角弓反张,Decerebrate rigidity,/,去大脑强直,Papilledema,/,视神经乳头水肿,79,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,80,诊断步骤,步骤一,是否是脑膜炎,？,81,诊断步骤,步骤二,是何种脑膜炎,?,化脓性还是结核性,?,82,常见脑膜炎的脑脊液比较,Pressure (Kpa),Appearance,WBC (10,6,/L),Protein (g/L),Glucose (mmol/L),chloride (mmol/L),正常,新生儿,0.290.78,儿 童,0.691.96,清亮,小婴儿,010,儿 童,0 5,新生儿,0.2,儿 童,0.20.4,婴 儿,3.94.9,儿 童,2.84.5,婴儿,110122,儿童,117127,化脑,混浊,脓样,数百,数万,多核为主,明显,增加,明显,减低,正常或降低,结脑,毛玻,璃样,数十,数百,淋巴为主,增高,减低,降低,病脑,正常或升高,清亮,微混,正常,数百,淋巴为主,正常或稍高,正常,正常,隐脑,高,不太清,数十,数百,单核为主,增高,减低,降低,83,注意,尽早明确诊断,警惕非典型病例,84,常有结核接触史,结核菌素试验常阳性,胸片可有结核病改变,脑脊液检查对本病的诊断极为重要,脑脊液静置几小时可有薄膜现象,诊断,85,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,86,休息,护理,营养,一般治疗,87,对因治疗：两个关键,控制炎症,控制颅高压,对因治疗,88,控制炎症,抗结核治疗,89,抗结核治疗,抗结核治疗的原则：,早期、联合、适量、规律、全程,结脑的抗结核治疗的两个阶段：,强化治疗阶段,巩固治疗阶段,90,抗结核治疗,强化治疗阶段：,3HRZS,（,E,）,or 4HRZS,（,E,）,开始,1,2,周内，,INH,半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服,91,抗结核治疗,巩固治疗阶段：,继用,INH,和,RFP,（,EMB,）,INH,总疗程：,1,2,年,RFP,总疗程：,9,12,个月,92,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程,抗结核治疗不少于,12,个月,脑脊液正常后继续治疗,6,个月,DOTS,方案,3HRZS/6HR,93,控制颅内高压,肾上腺皮质激素,（使用抗炎药的基础上）,可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环,泼尼松：每日,1,2mg/kg,（,30,45mg/d,）,1,个月后减量，疗程,8,12,周,94,脱水剂,20%,甘露醇：每次,1g/kg,，,30min,内静推；每,4,6,小时一次，,2,3,日后减少次数，,7,10,日,停用,利尿剂,控制颅内高压,95,侧脑室引流,腰穿减压和鞘内注射,脑外科手术：脑脊液分流术,控制颅内高压,96,腰穿减压和鞘内注射,适应证,颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效,脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制,脑脊液蛋白大于,3g/L,控制颅内高压,97,腰穿减压和鞘内注射：,方法,：,2,4,周为,1,疗程,控制颅内高压,适量放脑脊液后，鞘内注射,N.S 2,3ml,INH 20,50mg,（,3,岁，剂量减半）,DXM 2mg,98,对症治疗,降温,止惊,维持水、电解质、酸碱平衡,并发症的处理,高压氧治疗,其他,99,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,100,决定结核性脑膜炎预后的两个因素,发病年龄,The age of the patient,治疗时间,The stage of disease at which treatment is begun,101,最常见的神经系统后遗症,:,developing retardation,/,发育迟缓,cranial nerve palsies,/,颅神经瘫痪,hydrocephalus,/,脑积水,optic atrophy,/,视神经萎缩,deafness,/,耳聋,palsies,/,瘫痪,coma,/,昏迷,convulsion,/,惊厥，抽搐,pituitary disturbances,/,垂体功能紊乱,102,