急性消化道出血观察与护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,学习重点,1.了解上消化道出血的概念。,2.了解上消化道出血的常见病因。,3.掌握上消化道出血的主要临床表现。,4.重点掌握上消化道大出血的抢救配合、护理观察与护理措施的落实。,概念,上消化道出血,：,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,常见病因,1.食管疾病和损伤。,（,胃十二指肠溃疡、贲门撕裂,）,2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。,（,肝硬化、门静脉阻塞,）,3.上消化道邻近器官或组织的疾病。,（,胆道、胰腺疾病，主动脉瘤,）,4.全身性疾病。,（,血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应激性溃疡,）,临床表现,一、,呕血与黑便,：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。,出血量判断：,便潜血阳性,5ml/d,黑便,60ml/d,呕血,250-300ml(,胃内积血）,全身症状（头晕 心慌 乏力）,500ml,周围循环衰竭,短期出血,1000ml,临床表现,呕血与黑便,出血量判断,平卧改坐位血压,15-20mmHg,心率上升,10,次,/,分,血容量不足,输血,收缩压,90mmHg,心率,120,神志恍惚 烦躁 面色苍白 肢体湿冷,休克,抢救,休克指数：脉搏,/,收缩压 正常,1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml,以上,呕血与黑便,呕血,：,幽门以上出血,出血量大并且速度快的幽门以下出血,黑便,：,上消化道出血,幽门以下出血,血量少速度慢的幽门以上出血,呕血和黑便的颜色、性质与出血量的关系,提示出血量大速度快,呕血为鲜红色或血块,排便可呈暗红色甚至鲜红色,临床表现,二、,失血性周围循环衰竭,：,与失血量大小和失血速度快慢有关,头昏、乏力、心悸、晕厥、四肢湿冷、心率加快、血压下降,周围循环衰竭,出血性休克早期体征,：,脉细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做好抢救准备。,休克状态,：,面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。收缩压80mmHg、脉压差25-30mmHg、心率120次/分、少尿或无尿。,临床表现,三、,贫血和血象变化：,面色及口唇苍白，乏力，活动后心悸；Hb、RBC下降。,四、,发热：,大出血后24小时内T38.5C，可持续3-5天。,五、,氮质血症：,尿素氮升高，少尿或无尿，肾功能衰竭。,治疗原则,（1）,迅速补充血容量。,（2）,采取有效止血措施。,（3）,纠正水电解质及酸碱失衡。,（4）,预防和治疗失血性休克。,抢救配合,1.接到急诊电话，开通绿色通道，备抢救器械及药品、黄色垃圾袋。,2.病人进入病房后，分组协作配合抢救。,（1）接诊及协调组。,（2）建立静脉通路及治疗组。,抢救配合,建立静脉通路及治疗组,留套管针同时静脉采血：1红1紫1蓝4黄，连接正常输液。,留套管针连接生长抑素，前100 ml 全速静点，以后以250 ug/h 持续静点。,留套管针快速补液：生理盐水、代血浆、尽早输血。,护理观察,一、一般护理,（1）休息与体位：平卧下肢抬高，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，吸氧。,（2）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。,（3）治疗护理：输液、输血、用药。肝硬化禁用镇静药安眠药。,二、病情观察,（1）生命体征：心率、血压、呼吸、神志变化，必要时进行中心静脉压监测。,（2）周围循环观察：面色与皮肤，尿量，呕吐物与粪便，血红蛋白。,护理观察,三、对症护理,（1）抗休克护理：最少3路留置针，快速准确补液、输血、止血治疗及用药观察。,护理观察,二、对症护理,（2）局部止血护理：冰肾盐水胃管灌注。,正肾盐水胃管注入：,8mg,去甲肾上腺素,+,冷盐水,100-200ml,，,一次连续,3-4,次,去甲肾上腺素使血管收缩止血,应激性溃疡、出血性胃炎禁用,护理观察,二、对症护理,护理观察,护理观察,牵引,护理观察,（,3）三腔两囊管的护理,插管前：检查 口服石蜡油,插管中：,麻醉 长度（,65cm),抽出血 注气,胃囊（,150-200ml)50mmHg,食管（,100ml)40mmHg,连接,沙袋 牵引,插管后：连接负压吸引 观察 记录 冲洗 口鼻腔护理 备管 及时观察 定时放气,拔管：,3-4d,排气 保留,24h,口服石蜡油,护理观察,（3）三腔两囊管的护理,防窒息,及时观察胃囊情况,防创伤,测压、,12-24h,放气,15-30min,护理观察,四、心理护理,1.了解病人心理状态，讲解相关知识，关心病人，给与安慰。,2.抢救时应有条不紊进行，避免引起焦虑心理。,3.与家属沟通，做好家庭支持工作。,护理观察,五、健康教育,1.针对原发病指导。,2.一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律、用药。,3.识别出血并及时就诊，,常用护理诊断,1.,组织灌流量不足-与短时间大量失血有关,（1）取平卧位，头偏向一侧。,（2）观察皮温及皮肤颜色变化。,（3）注意心率血压的变化，调节输液速度。,（4）监测血常规，及时备血。,常用护理诊断,2.,活动无耐力-与失血组织缺氧有关,（1）协助其生活护理。,（2）将日常用品放于病人可取之处。,（3）挂跌倒警示牌。,（4）加床档。,常用护理诊断,3.,知识缺乏-与缺乏疾病及防治知识有关,（1）讲解疾病相关知识。,（2）介绍其与同种疾病患者进行交流。,（3）及时了解病人所需，不断更新知识。,常用护理诊断,4.,恐惧-与生命受到威胁有关,（1）关心体贴病人。,（2）及时清理呕吐物及排泄物，避免不良刺激。,（3）积极采取有效止血措施。,常用护理诊断,5.,有窒息的危险-与呕血呛入气管有关,（1）平卧或头部稍低位，头偏向一侧。,（2）保持呼吸道通畅。,（3）及时清理呕吐物。,（4）备负压吸引器，必要时吸出呕吐物。,常用护理诊断,6.,有再出血的可能-与病情变化有关,（1）监测生命体征，特别是血压、心率。,（2）注意呕吐物、排便颜色、量、性质的观察。,（3）监测血常规。,