膝关节应用解剖

单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,膝关节应用解剖,膝关节的骼构成,四块骨头,股骨,胫骨,髌骨,腓骨？,三个间室,内侧胫股间室,外侧胫股间室,髌股间室,股骨远端由内侧髁与外侧髁组成，两者在前方相连形成股骨滑车。,冠状面上股骨远端有,5-7,度外翻。,股骨内、外髁向后延伸，从前到后曲率半径逐渐缩小。,从轴位上看，外侧髁较高，但较为平直；而内侧髁则较大，曲率半径更一致。,股骨远端解剖要点,股骨下端骨性标志（）前、后）,1,收肌结节,2,腘肌沟,3,腓肠肌压迹,4,髁间窝,5,外侧髁,6,外上髁,7,外侧髁上线,8,内侧髁,9,内上髁,10,内侧髁上线,11,髌面,12,腘面,股骨远端解剖要点（前后方）,1,收肌结节,2,腘肌沟,3,腓肠肌压迹,4,髁间窝,5,外侧髁,6,外上髁,7,外侧髁上线,8,内侧髁,9,内上髁,10,内侧髁上线,11,髌面,12,腘面,股骨远端解剖要点（内外侧方）,对应的,X,线表现（正位）,对应的,X,线表现（侧位）,股骨下端简易解剖,图解股骨远端解剖要点,股骨内外侧髁的差异,内侧髁更远,内后髁更小,外侧髁更近,外后髁更大,股骨内外髁区别,胫骨关节面基本与长轴垂直，但生理情况下常表现出,3-5,度的内翻；并有一后倾角度，平均为,10,度。,内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平台凸起。其上的半月板增加了与股骨髁的形合。,胫骨近端解剖要点,1,前缘,2,腓关节面,3,半膜肌腱沟,4,髂胫束压迹,5,骨间缘,6,胫骨外侧髁,7,外侧面,8,内侧缘,9,胫骨内侧髁,10,内侧面,11,后面,12,比目鱼肌线,13,髁间隆起结节,14,胫骨粗隆,15,垂线,胫骨近段骨性标志（前、后）,胫骨近端解剖要点（前后方）,1,前缘,2,髁间前区,3,腓关节面,4,半腱肌沟,5,骨间缘,6,外侧缘,7,外侧面,8,内侧缘,9,胫骨内侧髁,10,内侧面,11,髁间后区,12,后面,13,比目鱼肌线,14,髁间隆起结节,15,胫骨粗隆,胫骨近段骨性标志（内、外、上）,胫骨近端解剖要点（内外侧方）,胫骨结节与内外径中点的关系,上胫腓关节解剖,上胫腓关节,胫骨内外侧平台解剖差异,内侧平台内外方向凹陷,外侧平台内外方向凹陷,外侧平台前后方向隆起,图解胫骨近端解剖要点,髌骨是人体最大的籽骨，完全被包裹在股四头肌腱中。,从屈膝,35,度,-135,度,之间，髌骨与股骨滑车构成关节。,从功能上来讲，通过延长力臂，髌骨起到了充分发挥股四头肌生物力学功能的作用。另外，髌骨也对膝前部提供了保护。,髌骨解剖要点,1,髌尖,2,髌底,3,股骨外侧髁关节面,4,股骨内侧髁关节面,5,垂直嵴,髌骨骨性标志,髌骨解剖要点,髌股关节,髌股关节解剖要点,髌骨的平均厚度在,23-25,mm,。,在髌骨置换中，截骨后的髌骨骨床至少需,12-15,mm,厚，以减少髌骨骨床骨折的危险。,截骨后遗留骨床过厚也会增加髌骨所受的应力，既可能引起骨折也会导致膝关节强直。,髌骨厚度,膝降动脉,穿过股内侧肌，与,膝内上动脉,和,膝外上动脉,形成吻合。,在远侧，,胫前返动脉,起自胫前动脉。前者上行与膝内上动脉、膝外上动脉形成吻合。,其他所有的分支均来自,腘,动脉,，它是股浅动脉的终末支。,膝关节血管解剖,膝关节血管解剖,膝关节血管解剖与切口的关系,膝关节血管网与髌骨血供,膝关节依赖一组软组织限制性结构来维持稳定和发挥功能。,在发生关节炎时，这些软组织结构可以挛缩也可能松弛而失去限制作用。,术中操作需意识到这些软组织结构可以保持适当的平衡、维持膝关节的稳定和发挥膝关节的功能。,在闭合切口前，需活动膝关节，以检查稳定性和软组织限制结构的完整。,膝关节的软组织,膝关节软组织解剖（前方）,膝关节软组织解剖（后方）,膝关节软组织解剖（关节内前方观）,膝关节软组织解剖（关节内后方观）,膝关节内侧软组织解剖,膝关节内侧软组织分三层。,膝关节内侧软组织结构,第一层：,最表浅，由缝匠肌和筋膜组成。,股薄肌和半腱肌界于第一层于第二层之间。,膝关节内侧软组织结构,第二层：,中间层，为内侧副韧带（,MCL,）浅层,MCL,是限制外翻的主要结构，起自股骨内上髁，止于关节线下,5-7cm,，恰在鹅足腱深面。,MCL,止点处较宽大。,在整个膝关节手术过程中，浅层,MCL,必须用拉钩予以适当的保护。,浅层,MCL,的医源性损伤可致关节内侧不稳和,TKA,术后的早期失败。,膝关节内侧软组织结构,第三层：,深层，为,MCL,深层和关节囊,。,深层,MCL,连结内侧半月板。,在术中，切开关节囊时，该层总是被从骨膜下进行分离（胫骨近侧或胫骨内侧）。,分离 必须在骨面进行，以避免横行切断,MCL,浅层。,第,1,层与第,2,层在前方相互融合，如箭头,a,所示；,第,2,层与第,3,层则在后方相互融合，如箭头,p,所示,G,=,股薄肌腱,S,=,分离处,SA,=,缝匠肌,sm,=,半膜肌腱,st,=,半腱肌腱,膝关节内侧软组织结构,sartorius (,st,),gracilis (,G,),semimembranosus (,SM,),semitendinosus,膝关节内侧软组织结构,韧带,在体,MCL,在体,MCL,内侧副韧带分层,MCL,与周围软组织关系,第一层,：最浅层。由髂胫束、股二头肌和筋膜构成。,第二层,：中间层。由外侧支持带和髌股韧带构成。,第三层,：最深层。由弓形韧带、外侧副韧带（,LCL,）和关节囊构成。,膝关节外侧软组织结构,膝关节外侧软组织结构,LCL,起自股骨外上髁，止于腓骨小头。,与,MCL,相比，,LCL,与外侧半月板和关节囊的连结不甚紧密。,腘肌腱,界于,LCL,和外侧半月板之间。,膝外下动脉在,LCL,深面，行外侧半月板切除时可能会遇到。,外侧副韧带,在体,LCL,在体,LCL,在,TKA,中，膝关节后方甚少需要显露。然而，有时需要对后方结构行松解、或切除后方骨赘，以恢复膝关节的活动范围。而行这类手术时，需明确了解后方相关结构以避免损伤血管神经结构。,腘,动脉在,腘,窝中央下行，恰在后关节囊后方。而,腘,静脉和,腘,神经位置更表浅，通常不会伤着。,膝关节后方软组织结构,后关节囊在近端止于股骨髁，在腓肠肌内、外侧头的深面。后关节囊可从股骨后髁的骨面上剥离，以松解并平衡软组织。一般不推荐横行切开后关节囊，因为可能危及,腘,窝的神经血管结构。,后叉韧带（,PCL,）恰行于后关节囊前方。切除,PCL,时需倍加小心，以免穿破关节囊危及,腘,窝内血管神经结构。,膝关节后方软组织结构,腘,肌起自胫骨表面的后内侧，止于股骨外侧髁。界于,LCL,和外侧半月板之间。行关节置换术时在后外侧能很容易地看到这一结构。在某些病例，因软组织平衡的需要，可适当松解该结构。,膝关节后方软组织结构,前叉韧带（,ACL,）起自外侧股骨髁后内侧，止于胫骨髁间前方。其作用是限制胫骨前移。,后叉韧带（,PCL,）：两条交叉韧带中更强大的一条。,PCL,起自股骨髁的前内侧，止于胫骨沟的后部，在关节软骨远侧。其作用是限制胫骨的后移。,交叉韧带,前交带,在体,ACL,后交叉韧带,在体,PCL,交叉韧带的走向,ACL/PCL,的紧张,交叉韧带的紧张与松弛,交叉韧带走向的变化,在体半月板,图解半月板及相关解剖,1,前交叉韧带,2,板股前韧带,3,腓骨头尖,4,股二头肌腱,5,胫腓上关节囊,6,外侧副韧带,7,股骨外侧髁,8,胫骨外侧髁,9,外侧半月板,10,股骨内侧髁,11,胫骨内侧髁,12,内侧半月板,13,腘肌,14,后交叉韧带,15,板股后韧带,16,内侧副韧带,离体膝关节解剖（前）,膝内主要软组织结构,1,前交叉韧带,2,板股前韧带,3,腓骨头尖,4,股二头肌腱,5,胫腓上关节囊,6,外侧副韧带,7,股骨外侧髁,8,胫骨外侧髁,9,外侧半月板,10,股骨内侧髁,11,胫骨内侧髁,12,内侧半月板,13,腘肌,14,后交叉韧带,15,板股后韧带,16,内侧副韧带,离体膝关节解剖（后）,膝内主要软组织结构,膝关节软组织简易解剖,内侧副韧带,外侧副韧带,内侧半月板,外侧半月板,前交叉韧带,后交叉韧带,膝内主要软组织结构小结,ACL/PCL,的作用,ACL,防止胫骨过度前移,PCL,防止胫骨过度后移,膝内主要软组织的功能,MCL/LCL,的作用,MCL,防止胫骨过度外翻,LCL,防止胫骨过度内翻,膝内主要软组织的功能,主要限制功能,次要限制功能,ACL,胫骨前移,胫骨内旋,PCL,胫骨后移,胫骨外旋,MCL,胫骨外翻,/,内旋,胫骨前移,LCL,胫骨内翻,胫骨前,/,后移,四大韧带功能总结,膝内主要软组织的功能,伸膝装置是,TKA,中最重要的软组织结构。伸膝装置不全是,TKA,的禁忌症。而足够的手术显露也需要移动伸膝装置，同时又需保证尽可能减小伸膝装置在胫骨止点上所受到的张力。髌韧带止点撕脱或横断是,TKA,严重的并发症，需尽力避免。,伸膝装置,伸膝装置由四块肌肉组成：股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌。,它们在远端组合形成一条肌腱,股四头肌腱。股四头肌腱止于髌骨。在远端，髌韧带起自髌骨下缘，止于胫骨结节。,股内侧肌斜头（,vastus medialis obliquus, VMO,）是股内侧肌的一个部分，是膝关节主动伸展时限制髌骨向外侧半脱位的主要结构。因此在一些微创手术中刻意予以保留。,伸膝装置,股四头肌解剖,伸膝肌,股四头肌,图解股四头肌,股四头肌各部分的作用方向,所有,TKA,入路均涉及三个方面：,1,，皮肤切口,2,，切开关节,3,，移动伸膝装置,TKA,手术入路,常用的,TKA,手术入路,Thank,You,谢谢观赏,