肺栓塞的护理查房课件

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入院时间：,入院诊断：,胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。,气喘,咳嗽,胸闷,呼吸困难,患者主诉,患者,1,月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，,求诊入科。,入院时情况,有重度吸烟史,患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征,(+),，心率：,70,次,/,分，律齐，,P2,亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛,(+),，双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，,Homan,征,(+),，,neurhof,征,(+),，,病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。,院外,UCG,示,：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（,80mmhg),。,辅助检查,ECG,双下肢静脉彩超,实验室相关指标,SR,，电轴不偏，,SQT,征。,右侧腘,静脉血栓形成,;,右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。,PT,系列正常,D-D,（定性）,:,阳性,血气分析示：,PO2,：,60mmHg,NT-pro,:,1502pg/ml,辅助检查,A.,箭头示双侧肺栓子,B.,星花示右室增大,患者治疗过程,根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以抗感染、平喘、纠正低氧血症及抗凝等治疗。,出院诊断为,：,亚急性肺栓塞、,栓塞性肺动脉高压,下肢深静脉血栓形成、右心功能不全,内容摘要,病例介绍,肺栓塞的相关知识,护理问题及措施,肺栓塞的预防,肺栓塞的相关知识,（四）诊断及治疗要点,(,一）,相关知识,（二）临床表现,（三）辅助检查,（一）相关概念,静脉血栓栓塞症,VET,是指血液在,静脉,内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多,深静脉血栓形成,DVT,是指血液在,深静脉,内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多,肺血栓栓塞症,PTE,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,DVT,、,PTE,是同一种疾病,VET,在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,（二）流行病学,美国每年约,2000,000,人患,DVT,，,约,600,000,人患,PE,，,因,VTE,及并发症所致的死亡人数超过,300,000,，大于,AIDS,及乳腺癌死亡人数的总和。,死因,年死亡人数,PE,约,300,000,AIDS,13,544,乳腺癌,41,566,原发性：遗传变异引起,V,因子突变、蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、抗凝血酶缺乏,（三）,危险因素：,原发性,继发性危险因素,原发性危险因素,血栓形成,基因,-,环境相互作用,（三）危险因素,：,继发性,-,年龄与性别,：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高,-,血栓性静脉炎与静脉曲张,：,30%DVT,发生症状,PTE,，,PTE,患者,82%,存在,DVT,-,心肺疾病,：特别是房颤、心衰,-,创伤,：,15%,创伤并发肺栓塞,-,肿瘤,：尸检肿瘤发生肺栓塞在,15%,以上（肺癌）,-,其他,：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖,（四）分类,按发病,时间,分类,：,急性肺栓塞,:,一般,不超过,14,天,，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。,亚急性肺栓塞,:,发病时间,超过,14,天,，但在,3,个月内,者。,慢性肺栓塞,:,时间,超过,3,个月,，肺动脉血栓已被机化。,（四）分类,按,血栓大小,分类,：,大块肺栓塞：血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉，临床有休克,/,低血压表现。,微血栓肺栓塞：肌性动脉被弥漫性栓塞的疾病。,（四）分类,猝死型,急性肺心病型：,突然呼吸困难，濒死感，,紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，,突然栓塞,2,个肺叶以上的患者。,不能解释的呼吸困难型：,梗塞面积,较小，是提示死腔增加的唯一症状,慢性反复性肺血栓栓塞,按五大临床,症候群分类,肺梗死型：,突然呼吸困难、胸痛、,咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。,（五）病理生理,Virchow,三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁损伤,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是,DVT,的,首要因素,手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。,化学性损伤,机械性损伤,感染性损伤,（五）病理生理,（五）病理生理,肺栓塞,肺动脉压力,右心负荷,右心扩大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物质,毛细血管通透性,肺泡萎陷、顺应性,右心功能,心输出量,体循环淤血,低血压、休克,通气,/,血流失调,低氧血症、,低碳酸血症,肺栓塞的相关知识,（四）诊断及治疗要点,(,一）,相关知识,（二）临床表现,（三）辅助检查,肺栓塞的临床表现,肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征,主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。,临床表现,症状,咯血,：提示肺梗死的症状，多在,24,小时内发生。,咳嗽,：干咳或少痰,晕厥,：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在,50%,以上）引起的脑供血不全，可以是,PE,的首发症状。,惊恐,：与胸痛或低氧血症有关。,呼吸困难,：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。,胸痛,：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。,常见症状,低热：少数患者有,38,以上的发热,临床表现,体征,心血管体征：,多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。,呼吸系统体征：,病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音,.,肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。,肺栓塞的相关知识,（四）诊断及治疗要点,(,一）,相关知识,（二）临床表现,（三）辅助检查,辅助检查,-,实验室检查,化验检查,：,血浆,D-,二聚体测定,其敏感性高,特异性低。,血气分析,：,提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多,PE,患者氧 分压在,70mmhg,以上。,大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以,V1V4,导联非特异性的,ST,段改变最常见；经典的,S,Q,T,征,(,I,导联,S,波加深，,III,导联出现,Q,波及,T,波倒置,),表现仅在,19%,的急性,PTE,中出现。,辅助检查,-,心电图检查,观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值,。,辅助检查,影像学检查,超声心动图：,直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。,间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和,(,或,),右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,辅助检查,影像学检查,胸片：,急性肺栓塞胸部,X,线为非特异性表现，常见有浸润或梗死阴影。,胸部,X,线不能确诊或排除,PE,但对鉴别诊断意义较大。,辅助检查,影像学检查,螺旋,CT,造影：,能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静血栓，是,PE,的确诊手段之一，但对亚段,PE,诊断价值有限。,右肺动脉内血栓,轨道征,左下肺动脉内血栓,附壁充盈缺损,骑跨在左右肺动脉内的血栓,辅助检查,影像学检查,磁共振成像（,MRI,）：,对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏,感性均较高，有,识别新旧血栓,的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。,辅助检查,影像学检查,放射性核素扫描（通气,-,灌注显像）：,单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。,多数核素检查结果模凌两可,。,辅助检查,影像学检查,肺动脉造影：,敏感性和特异性均较高。,是唯一可靠的方法（金标准），,小到,3mm,的栓子也可确定。,但为有创性检查，可发生严重并发症，,仅仅用于其他无创方法不能确诊者,。,CT,肺动脉造影（,CTPA,）：,是诊断,PTE,的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。,肺栓塞的相关知识,（四）诊断及治疗要点,(,一）,相关知识,（二）临床表现,（三）辅助检查,诊断流程,-,可疑非高危肺栓塞,可疑非高危PE(无休克或低血压）,评估PE的临床可能性,临床低/中可能性或“不像PE,临床高可能性或“像PE”,D-二聚体,阴性不处理*,阳性多层螺旋CT,非PE不处理*,PE处理*,多层螺旋CT,非PE不处理*,或进一步检查,PE处理*,2008,年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南,推荐,诊断流程,-,可疑高危肺栓塞,可疑高危PE（休克或低血压）,急诊CT肺血管成像,*,否,是,超声心动图右心室,负荷过重,CT,否,是,病情稳定,有CT设备,阳性,阴性,PE特异性治疗考虑,溶栓或血栓清除术,寻找其他原因、考虑,溶栓或血栓清除术,无其他检查可供选择*,或患者不稳定,寻找其他原因不考虑溶栓,或血栓清除术,2008,年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南,推荐,治疗要点,PE,的治疗分为对症治疗和特异性治疗。,对症治疗：,舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。,特异性治疗：,溶栓,、抗凝、手术，以及预防再栓塞。,溶栓治疗,主要适用于大面积,PE,者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为,14,天内,。,溶栓的并发症为,出血,。,度过危急期，,减少病死率,.,内容摘要,病例介绍,肺栓塞的相关知识,护理问题及措施,肺栓塞的预防,护理问题及措施,（一）潜在并发症：心跳骤停,加强巡视，严格交接班。,掌握心脏骤停的抢救处理流程。,备好溶栓药品。,常规静脉留置针的使用。,护理问题及措施,（二）气体交换受损,协助患者取有利于呼吸的体位。,提供舒适的环境，适宜的温湿度。,遵医嘱给予吸氧 ，监测动脉血气分析。,协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。,护理问题及措施,（三）心输出量减少,1.,严密观察病人生命体征变化、心电图改变。,2.,观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。,3.,严格控制输液量，,不超过,30,滴,/min,，并限制水、钠摄人。,4.,准确记录,24h,出入水量。,护理问题及措施,（四）再栓塞的危险,有效制动，,卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。,要避免腹压增加的因素。,劝患者戒烟。,测量双下肢腿围，做好记录并交班。,护理问题及措施,（五）潜在并发症,:,出血,嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。,禁食辛辣、坚硬的饮食。,掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。,指导患者对早期出血征象和体征的自我监测,。,护理问题及措施,（六）皮肤完整性受损,患者,Braden,评分,12,分，落实皮肤护理。,（七）恐惧和焦虑,消除病人的恐惧心理。,告知配合治疗的必要性及重要性。,内容摘要,病例介绍,肺栓塞的相关知识,护理问题及措施,肺栓塞的预防,现代护理的发展方向,防治结合,肺栓塞重在预防,预防在先,加强评估,及时处理,1,4,机械预防,2,3,肺栓塞的预防,一般预防,药物预防,健康指导,一般预防,正确的评估患者,一般的护理措施,环境：舒适的环境，有利于静脉回流。,保暖：室温应在,25 ,，室温过低会造成血管痉挛。,戒烟：告知,吸烟与,PE,的关联，引起重视。,饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于,1500ML/,天。,一般预防,针对,DVT,成因的预防和护理,（一）评估腿部有无血栓形成的指征,1.,认识,DVT,的临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛；,浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,2.,评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。,1,、,Homans,征：,将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为,Homans,征阳性,2,、,测量部位：,髌骨上缘,15cm,髌骨下缘,10cm,一侧大腿或小腿周径较对侧,大于,1cm,即有意义。,一般预防,（二）防止血液的高凝状态,化验检查：有高凝状态倾向者，应进行必要的生化检查：,D-D,聚体、出凝血时间。,遵医嘱静脉补液：维持水、电解质与酸碱平衡，防止血液浓缩。,一般预防,（三）预防静脉血栓形成,1.,增加活动，减少血流淤滞： 卧床期间应定时变化体位和做下肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的,主动活动或被动活动,。,2.,术后慎用止血药，在病情允许，呼吸循环稳定的前提下，尽早的下床，尤其是肢体手术，鼓励患者多做深呼吸和咳嗽，指导行走训练、踮脚运动。,早期功能锻炼的方法,基本预防措施,被动运动,：卧床及术后患者，即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动，尤其是左侧。,人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌,30,分,/,次，,3,次,/d,）,足踝关节旋转运动：（,30,次,/,组，,6,组,/d,）,早期功能锻炼的方法,基本预防措施,主动运动,：从卧床开始、清醒后或术后,6h,：,股四头肌等长收缩：,50 100,次,/,组，根据病人情况,34,组,/d,或,5 10,组,/d,，双下肢同做。,主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。,30,次,/,分。,如病情允许可做膝关节伸屈运动。,一般预防,（四）避免血管损伤：,提高静脉穿刺技能。经静脉途径给药者避免同一部位同一静脉反复穿刺，做好静脉留置针的维护。,减少和避免下肢静脉穿刺。,持续滴注尽量少于,48,小时。,经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉 ，并另开专用静脉通道。,一般预防,（五）防止静脉血栓脱落,1.,急性期,绝对卧床休息,10,一,14d,，,患肢制动并抬高，高于心脏水平,2030CM,，床上活动时避免运,动过大，,禁止按摩患肢，禁止热,敷或冷敷,，不要过度屈曲患肢，,翻身时动作轻柔，不可加压肢体，,以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞。,一般预防,2,.,保持大便通畅，特别需要注意的是,首次站立或入厕时,必须告知护士，以防发生急性肺栓塞。,3.,高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，同时给予氧气吸人，监测生命体征，积极配合救治。,急性肺栓塞的急救处理,立即,平卧,避免做深呼吸咳嗽、剧烈翻动,报 告,医 生,同时,高流量吸氧,建立静脉通道,心电监护,配合,医生,抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气,心跳骤停者心肺复苏术,机械预防,梯度压力弹力袜（,GCS,）,机理,：自下而上对下肢产生循序渐进的压力，可支持下肢静脉向深静脉的回流，明显提高血液速度，减轻静脉淤血。,机械预防,梯度压力弹力袜产生理想的压力等级为：踝部为,20-30mmhg,，小腿,14-21mmhg,，大腿中部,8-13mmhg,。弹力袜的大小必须合乎每个人的腿部周径，并应在腿部肿胀消除,以后让患者躺在床上测量，通常,应测量踝部和小腿的周径和膝下,1,寸或腹股沟下,1,寸至足底的长度,机械预防,静脉足泵（,VFP,）,机理：,足底静脉泵模仿人正常,行走和负重的情况，促进足和腿的血液循环。足底泵由,1,个可以膨胀的足底缓冲器，,1,个装用的脚套组成。通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀产生压力时，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，加快了静脉血流速度，因此可降低,DVT,发生危险。,机械预防,间歇充气压缩泵,(IPC,）,机理：,通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。该装置不但可以减轻静脉血液淤滞，而且可增加血液,中纤溶酶原活性，间歇压力充气泵可,用于有出血危险而不适合使用抗凝药,物的患者，也可与抗凝药物联合应用,用于,DVT,的高危人群。,机械性预防,机械性预防主要用于：,高出血危险的患者,以抗凝为基础的预防治疗的辅助,在保证正确使用和最佳依从性的前提下，排除,禁忌症,，,谨慎使用,。,充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿。,下肢的大手术，下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞。,下肢局部情况异常,(,皮炎,坏疽,近期接受皮肤肌肉移植术,),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,不能耐受机械预防的方法者,。,药物预防,内科住院患者,VTE,的预防,中国专家建议,40,岁以上因急性内科疾病住院患者,和,卧床,3d,，,同时,合并下列病症或危险因素之一：,呼吸衰竭、,AECOPD,、急性脑梗死、心力衰竭（,NYHA ,或,级,),、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、,ACS,、,VTE,病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数,30 kg,m,）及高龄（年龄,75,岁）,药物预防,-,抗凝药物,防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的,基本治疗方法,。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林，新型抗凝药也在临床试用 。,我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙,皮下注射,。,根据体重给药每日,12,次， 需使用,510,天,。,低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别,分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法,注射部位 上臂三角肌附着处或大 脐上下,5CM,，避开脐周,腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔,2CM,进针角度,30,40,度 垂直进针,注射时间 无特殊要求,10,15,秒,针管排气 需排出针管内气体 不需排出针管内气体,注射方法 不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到,注射完成（捏起,5-6CM,）,拔针后按压 可按压片刻 不可用力按压，,以皮肤下陷,1CM,为宜,时间,10-15,分钟,注意：,1.,该药物副作用：注射,部位疼痛、局部瘀斑,和青紫,.,2.,左右交替，有利药物,吸收不易引起瘀斑。,3.,禁止肌肉注射,可,引起肌肉血肿。,低分子肝素,华法林,-,目前国内外最常用的长效抗凝药,监测,国际标准化比值,(INR),影响药效的,饮食,影响药效的,药物,其他注意事项,华法林的初始服用剂量为,2.5mg(1,片,),连续服用,3,天后,第,4,天开始检测,INR,，随时调整用药剂量,INR,维持在,能降低药效的食品,：富含维生素,K,的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹 果、桃、桔子、猕猴桃等。,能增强药效的食品,:,如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。,增强华法林药效：,芬必得，去痛片等非甾体抗炎镇痛药，广谱抗生素，磺胺类，别嘌呤醇，奎尼丁，可以起协同作用，增强华法林的药效，容易引起出血。,减弱华法林药效：,西洋参，维生素,C,，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱，利福平，雌激素可以降低华法林的药效，造成血栓形成。,1.,观察有无出血征象。,2.,避免剧烈运动，维持血压稳定。,3.,如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。,4.,定期复查血凝指标，门诊随访。,分级预防措施,低危患者,内科：无活动障碍,住院时间短,外科：手术时间, 10d,(2-4,周,),其他治疗,介入治疗,：安装,下腔静脉滤器,，可防止肺栓塞的复发。,手术治疗,你知道经济舱综合征吗？,28,岁的英国妇女爱玛，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达,20h,飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院,2h,后身亡 。,经济舱综合征,经济舱综合征,经济舱综合征,经济舱综合征,健康指导,预防高血压、高血脂、高血糖的发生,。,高危人群坐姿时避免长时间的盘腿或交叉腿部，避免长期的站立,.,长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议，要注意定时（每隔,2,小时）起立活动，,多喝水和走动，多活动腿部。,【,预防,】,